臨床皮膚科 69巻13号 (2015年12月)

連載 Clinical Exercise・100

Q考えられる疾患は何か? 馬場 俊右
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症例

患 者:72歳,男性

主 訴:右耳介後部の腫瘤

既往歴:高血圧

現病歴:約5年前から右耳介後部に腫瘤が出現し,徐々に増大してきたため,受診した.

現 症:右耳介後部に14×12mm大の有茎性,淡紅色から黒色で表面平滑,一部に毛細血管拡張と痂皮を有する弾性やや硬の腫瘤を認めた(図1).

マイオピニオン

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 日本専門医機構が2014年5月に設立され,正式に新専門医制度が始まることになった.私は日本皮膚科学会の専門医資格認定委員長として,岩月啓氏専門医制度委員長,石河晃研修プログラム委員長,および委員の皆様とともに新制度の立ち上げに携わってきた.ここでは新専門医制度の設立の経緯と問題点について述べてみたい.

 内科,外科などの基本18専門科+総合診療科の合計19領域の専門医制度がスタートする.新制度は,医師の質の担保を目的とすること,患者が受診する際の良い指標となること,国からの関与を受けず自律的に運営することを理念として掲げている.そのため,独立した専門医機構を立ち上げたわけである.従来は日本皮膚科学会が主体となって皮膚科専門医制度を運営してきたが,新制度では19領域の専門医制度を日本専門医機構が統一的に運営することとなる.当初は,学会の影響力を極力排除するものの実務はすべて学会に投げるという矛盾する体制を機構は構築しようとしていたが,学会抜きに専門医制度が成り立つはずもなく,結局学会が専門医機構の社員となる形で一応決着がついた.理念はすばらしいものの,機構自身には実務能力がないのでそうならざるを得なかった.機構が認定するとはいうものの,実務的に専門医制度を運営するのは各学会となり,それを機構が制御するという図式となる.

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要約 21歳,女性.東アフリカ・ウガンダ共和国に2週間滞在した.帰国から10日後,右母趾爪郭の疼痛,皮疹に気づいた.右母趾爪郭に径5mm大の緊満性の黄白調小結節が1か所あり,粟粒大の黒色点が透見された.臨床所見,スナノミ症の流行地への渡航歴より,スナノミ症を疑い摘出した.実体顕微鏡にて虫体,虫卵の充満した卵巣が確認され,虫体はTunga penetransと同定された.当院では,2009年10月〜2013年10月の4年間に,自験例を含め計6例のスナノミ症患者が受診している.グローバル化に伴い,日本でも今後症例数の増加が予想される.

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要約 29歳,女性.市販の点眼薬(ティアリッチ目薬:第一三共ヘルスケア)を使用した直後に顔が腫れ呼吸が苦しくなった.この点眼薬の使用は初めてであった.詳細な問診によりオロナイン®H軟膏を頻用していたことが確認された.点眼薬に含まれる全成分の供与を製薬会社より受け,プリックテストを行った.結果はクロルヘキシジングルコン酸塩溶液にのみ陽性で,本成分による即時型アレルギーと診断した.クロルヘキシジンは消毒薬として広く使用されているが,アナフィラキシーショックを起こした過去の報告も多い.日本では多数のクロルヘキシジン含有製品が流通しており,感作される危険性が高い.日本人はクロルヘキシジンの即時型アレルギーを発症しやすいことを認識し,市販薬にクロルヘキシジンが汎用される是非を問うべきである.

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要約 69歳,女性.高血圧症のため,6年前からアムロジピンベシル酸塩を内服していた.肺炎球菌ワクチンを接種した翌日から,紅色丘疹が鼠径部に出現した.約2週間で,3〜5mm大の紅色または紫紅色丘疹と褐色斑が顔面を除く全身に広がった.病理組織所見は,液状変性やCivatte body,真皮上層の帯状の炎症細胞浸潤を認め,苔癬型組織反応を呈していた.アムロジピンベシル酸塩による扁平苔癬型薬疹と診断し,薬剤内服を中止した.内服中止後も,3〜4か月の間は皮疹の拡大が続いたが,約半年で軽快し,淡い色素沈着を残すのみとなった.なお,貼付試験とリンパ球幼若化試験を施行したが,どちらも陰性であった.扁平苔癬型薬疹の発症メカニズムを自験例について検討したところ,長期間の薬剤投与の影響で表皮の抗原性が変化したことに加え,肺炎球菌ワクチン接種によって免疫系が賦活化されたことにより,薬疹を生じたと考えた.

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要約 76歳,男性.イオパミドール(オイパロミン®370注)を用いた腹部造影CTを受け,約8時間後に全身の瘙痒感が出現.翌日体幹四肢に紅斑が出現しステロイドの点滴を施行されるも軽快せず,熱発を認めた.2日後には皮疹が顔面に拡大したため当科紹介受診となった.ステロイド全身投与にて症状は軽快した.病理組織学的検査にて好中球性の角層下膿疱を認め,パッチテストではイオパミドール1%pet,10%pet,as isすべての濃度において陽性を示した.以上よりイオパミドールによる急性汎発性発疹性膿疱症(acute generalized exanthematous pustulosis:AGEP)およびⅣ型アレルギーと診断した.また非イオン性ヨード造影剤であるイオヘキソールにもパッチテスト陽性を示したが交叉反応と考えられた.造影剤によってAGEPを発症した症例は少なく,原因薬剤として見落とされる可能性があるため注意が必要である.

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要約 症例1:66歳,女性.下口唇の出血を主訴に来院した.診察時に,口唇に多発する毛細血管拡張を認めた.症例2:55歳,女性.部分抜爪後の足趾難治性潰瘍を主訴に来院した.診察時に,口唇,口腔粘膜,前胸部,手指腹に多発する毛細血管拡張を認めた.前者で四肢末端の皮膚硬化あり,両者にRaynaud現象,爪上皮出血点を認め,抗セントロメア抗体陽性であることから,限局皮膚硬化型全身性強皮症と診断した.後者の血管拡張部の組織では真皮浅層の毛細血管拡張を認めた.全身検索では両者で逆流性食道炎を認めるのみであり,他の臓器病変や皮膚の石灰沈着はなかった.口腔粘膜の毛細血管拡張は,限局皮膚硬化型全身性強皮症に特徴的であり,皮膚硬化を欠く早期例にも高率に認めることから,診断に有用であるため,報告した.

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要約 44歳,男性.1988年から原因不明の多発関節炎があり,1999年から下肢に皮膚潰瘍が生じていた.他院で精査も診断確定せず,プレドニゾロンとアスピリン内服で治療されていた.2013年1月当院受診時,多発関節炎,右第Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ趾の潰瘍,手足の皮膚硬化とチアノーゼ,両下肢の網状皮斑,右足拇指側の単神経炎が認められた.生理検査で血行障害は認められず,抗核抗体は陽性も,RF,抗CCP抗体は陰性であった.X線では関節症状のある部位に関節破壊の所見があり,画像上は関節リウマチ(rheumatoid arthritis:RA)に矛盾しなかった.下肢網状皮斑からの生検組織では血管炎が認められた.以上より,悪性関節リウマチ(malignant rheumatoid arthritis:MRA)と診断した.診断に苦慮したが,診断確定後,インフリキシマブの点滴静注で関節症状,皮膚潰瘍は略治した.RAの新しい診断基準には合致しなかったものの(旧診断基準には合致),画像所見や病理組織像からMRAと診断できたことにより,患者のQOLを著明に改善することができた.

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要約 71歳,女性.2001年に関節リウマチと診断され,2012年からTNF-α阻害薬(ゴリムマブ:GLM)皮下注を月に1回とプレドニゾロン5mg/日併用で治療されていた.左膝感染性滑液包炎のためGLMを中止したところ,関節リウマチの疾患活動性が高くなり,GLM最終投与日から約2.5か月後に両下腿・右前腕に血疱,膿疱,水疱を伴う紫斑が出現したため当科を受診した.RF 14IU/ml,MMP-3 840.5ng/mlと高値であった.皮膚病理組織像で白血球破砕性血管炎があり,血管壁にIgMとC3が沈着していたことからリウマチ性血管炎と診断した.CTLA4-Ig製剤皮下注とプレドニゾロン10mg/日で改善した.長い関節リウマチ罹病期間,強い関節破壊の存在,喫煙者というリスク要因を背景とし,GLMの中止による関節リウマチの疾患活動性が高まり,リウマチ性血管炎を発症したと考えた.CTLA4-Ig製剤皮下注は効果発現が緩徐であるが有効であり,併せて少量のステロイド併用が速やかな皮膚症状改善に有用であった.

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要約 症例1:73歳,女性.1週間前からの前額部皮疹を主訴に受診した.左前額部を優位として前額部全体に浮腫性紅斑・小水疱の集簇を認めた.皮膚生検で表皮内に水疱と多核巨細胞,表皮細胞壊死を認めた.V1領域の両側性対称性帯状疱疹と診断し,アシクロビル750mg/日の点滴静注で改善した.症例2:75歳,女性.4日前からの頸部皮疹を主訴に受診した.左頸部を優位として両側頸部に疼痛を伴う紅斑と小水疱の集簇を認めた.C3領域の両側性対称性帯状疱疹と診断し,ファムシクロビル1,500mg/日の投与で改善した.離れた複数の神経支配領域に皮疹が出現する帯状疱疹を複発性・多発性帯状疱疹と言い,比較的稀な病型である.本症は通常の治療で症状が軽快することから疾患特異的な予後に関しては通常の帯状疱疹と差がないと考えられるが,悪性腫瘍の合併率が高いとの報告があり,注意を要する.

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要約 66歳,男性.糖尿病あり,寝たきり状態.神経因性膀胱でカテーテル管理中.入院の10日前から発熱が出現した.近医内科にて抗生剤を処方されたが効果なく,入院前日に近医泌尿器科で陰股部の発赤を指摘された.このため当院泌尿器科に入院し,膀胱瘻造設術と膿瘍のドレナージの後に皮膚科にてFournier壊疽と診断した.膿瘍切開術を施行し,入院17日目に皮膚科に転科した.病変は陰股部を中心に近位で臍上方,遠位では左大腿内側に沿って膝蓋部付近まで,体表面積の約6%の範囲に及んでいた.陰茎,陰囊の一部にガス像があり,4回に分けて順次膿瘍切開,デブリドマン,陰茎陰囊切断,人工肛門造設,創縫縮,分層植皮術を施行し,入院90日目にリハビリ目的で転院した.重症Fournier壊疽は遭遇する機会が少なく,徹底した創傷処理と頻回の栄養投与量の見直しが重要と考えられた.

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要約 49歳,男性.30年前にBehçet病と診断され,ステロイド内服療法を行っていた.25年前より食道静脈瘤と腹壁静脈の怒張を認めるようになり,Budd-Chiari症候群と診断されていた.6年前より両下腿に難治性の皮膚潰瘍を認めており,当科を受診した.血液検査では肝・胆道系酵素が上昇し,CT画像検査で下大静脈の石灰化閉塞,超音波検査にて下肢静脈瘤を認め,表在皮下静脈の拡張がみられた.Budd-Chiari症候群に伴う下肢の血流障害による難治性皮膚潰瘍と診断した.下大静脈再建術を検討したが,石灰化閉塞の距離が長く,側副血行路が過剰に発達しており困難であった.そのため,二次性静脈瘤に対し内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術を行い,術後合併症を起こすことなく難治性皮膚潰瘍が治癒した.根治術が困難であり,不全穿通枝を伴う症例では,内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術は有力な治療法の1つであると考えた.

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要約 症例1:15歳,女性.3年前より両大腿に皮疹を自覚していた.徐々に増大し痛みも伴ったため近医より紹介受診した.左踵部,両大腿に紅色・青黒色の小豆大までの結節と丘疹を認めた.症例2:35歳,女性.生来,右肩から上肢,背部にかけて皮疹があったが自覚症状はなく放置していた.初診1か月前より呼吸時に増強する右背部痛が出現したため近医を受診した.前胸部から背部にかけて多発性の血管腫病変を認め精査のため当科を紹介受診した.2症例とも病理組織学的に真皮浅層に拡張した血管腔を認め,精査で肝血管腫を伴っておりblue rubber-bleb nevus syndromeと診断した.本疾患の多くは消化管血管腫を合併しているが自験例のように肝血管腫を合併している症例は稀で,時間経過とともに病型も変化するとの報告もあるため今後も慎重に経過を観察する必要がある.

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要約 27歳,女性.数年前からある乳頭,乳輪部の結節性病変が,2回目の妊娠を契機に増大した.初診時,右側優位で乳頭,乳輪部に2〜3mm大の褐色を呈する乳頭腫状の丘疹を認めた.病理組織像では表皮は過角化を伴う乳頭腫症を示し,基底層のメラニンの増加を認めた.以上よりnevoid hyperkeratosis of the nipple and areolaと診断した.授乳の終了まで経過観察のみで症状は改善したが,病変が残存したため液体窒素による凍結療法と炭酸ガスレーザーで治療した.妊娠により増大したことと分娩前後でのエストロゲンレセプター免疫染色で妊娠中の検体のほうが基底層での核の染色強度が強いことより,病変の発症に女性ホルモンの関与が示唆された.

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要約 87歳,女性.5年前より右前腕に腫瘍が出現し,徐々に増大した.初診時,12×10×5mmのドーム状に隆起する紫色調の結節を認め,圧痛を伴った.局所麻酔下に摘出した腫瘍の病理組織学像では,腫瘍は拡張した血管と円形の均一な核を有す腫瘍細胞で構築されており,免疫染色にてα-平滑筋アクチン,ビメンチン陽性,デスミン陰性であった.以上の臨床像と病理組織像からグロムス腫瘍と診断した.単発性のグロムス腫瘍は一般的には若い成人の爪下部に好発するとされており,自験例は発症年齢と部位とも比較的稀な症例と思われた.また,過去の75歳以上の後期高齢者における本邦報告14例について検討したところ,爪甲発症は1例のみで,その他は爪甲外発症であった.高齢者では若年者と異なり,爪甲外に発症しやすい傾向があることが示唆された.

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要約 73歳,男性.10年前より左こめかみに結節を認め,徐々に増大していた.初診時,常色から淡紅色のドーム状に隆起した径2cmの結節を認めた.頭部CTで腫瘍の深達度を確認の上,辺縁から4mm離し浅筋膜を含めて切除した.病理組織所見は真皮浅層から皮下組織にかけて比較的境界明瞭な線維性隔壁で境界される多房性囊胞様病変を認め,好酸性の胞体で類円形の腫大した核を有する腫瘍細胞が粘液湖に浮遊していた.他臓器に腫瘍性病変を認めず,皮膚粘液癌と診断した.欠損部には全層植皮を施行し,術後1年の時点で局所再発および転移を認めない.本症は整容的な配慮が必要とされる頭頸部に好発するが,局所再発率が高いため切除範囲を拡大して切除する傾向にある.しかし術前に画像検査で深達度を確認し,深部マージンを含めた適切な切除範囲の設定が再発を防ぐために重要と考えた.

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欧文目次

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 バーチャルスライドを利用した『実践! 皮膚病理道場 バーチャルスライドでみる皮膚腫瘍[Web付録付]』を強く推薦する.時空を超えた新時代の学習ツールであるからである.

 初めてバーチャルスライドを体験したのは,2年前に日本皮膚病理組織学会が主催する「皮膚病理道場あどばんすと」にチューターとして参加したときである.とにかく驚いた.なんと楽しいのだろう! 顕微鏡がなくても,コンピューター上で,自分の見たいところを自由自在に心ゆくまで見ることができ,いつでもどこでも病理組織の学習ができるのである.例えば,腫瘍を構成する個々の細胞において,核と細胞質の形態をじっくり見ることができる.「この腫瘍の構成細胞の核の形態は? 核小体の見え方は? 胞体の色は? 大きさは?」などを目に焼き付けることができる.また,そのときに学んだものをいつでもどこでも,顕微鏡がなくても繰り返し復習できるのである.バーチャルスライドがあれば,学習は時空を超えるのである!

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 小児診療について,全国全ての地域・時間帯を小児科医だけでカバーすることは不可能であり,実際には救急医や総合診療医などの「非小児科医」が小児診療に携わる機会は多い.特に総合診療医には「地域を診る医師」としてあらゆる年代層の診療をカバーすることが期待されており,実際,2017年度から新設される総合診療専門医の研修プログラムにおいても,小児科は内科,救急科とともに必修の研修科目として位置付けられている.

 このような小児診療に関わる非小児科医にとって,最低限果たさなければいけない役割は何だろうか? さまざまな意見があるかもしれないが,最終的には「帰してはいけない患者を帰さない」ことに尽きるのではないだろうか.たとえ自分ひとりで診断を確定したり,治療を完結したりできなくても,「何かおかしい」と認識できれば,すぐに小児科専門医に相談して適切な診療につなぐことができるからだ.

次号予告

「臨床皮膚科」歴代編集委員

あとがき 中川 秀己
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 近いうちに選挙権が18歳からになりそうである.その話題とともに当然のごとく,飲酒,喫煙も18歳からにするかどうかが喧々諤々の話題となっている.

 この7年,学生の教育指導に携わってきているが,毎年のように医学生,看護学生の未成年の飲酒問題が出てきている.わからないようにおとなしく飲んでくれればいいのだが,クラブの歓送会,納涼会,打ち上げ会などで救急に搬送された,警察に捕まったなどと公になることが多いので,毎回,教学委員会で話題になり,学生会を巻き込んで対策が練られるのだが,一向に守られることはない.ご存知のようにいろいろな大学の飲酒で死亡事故なども起こっており,さすがに最近では,飲酒を強制するアルハラはなくなってきているが,飲みはじめると飲む適切な量を知らないからか酩酊してしまうことが多いようである.飲酒を18歳からにすると教学委員会で時間を使って悩むようなこともなくなると思いつつも,飲酒初心者に楽しいお酒の飲み方を教える必要性があるとも考えている.いっそ,大学に頼んで飲酒満喫クラブを作ってもらい,部員になって飲酒専門指導医のもとで一定の研修を受け,免許をもらってからでないと飲ませないということにしたらどうだろうか.

基本情報

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臨床皮膚科
69巻13号 (2015年12月)
電子版ISSN:1882-1324 印刷版ISSN:0021-4973 医学書院

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