臨牀透析 30巻8号 (2014年7月発行)

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透析患者における冠動脈疾患と心臓弁膜症の診断と治療

透析患者における冠動脈疾患と心臓弁膜症の成因および臨床像河端　奈穂子 , 赤坂　和美 , 長谷部　直幸 30巻8号 , 2014年7月 , pp.953-958

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心不全は透析患者における死因の第1位であり,冠動脈疾患と心臓弁膜症は予後に密接な関係を有する.とくに糖尿病性腎症の患者では,有意な冠動脈狭窄を半数以上に認めるが,無症候性など非典型的な臨床像を呈することが多い.また,透析患者は弁石灰化を高頻度に有し,弁狭窄の進行も速い.透析患者ではこれらの疾患の症状出現後は予後不良であるため,診察ごとの聴診や定期的な心電図,心臓超音波検査を行い,積極的にスクリーニングすることが重要である.冠動脈疾患や弁膜症が疑わしい場合は循環器専門医への紹介を考慮すべきである.

透析患者における冠動脈疾患　診断･スクリーニング法西村　眞人 30巻8号 , 2014年7月 , pp.959-966

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透析患者の虚血性心臓病は典型的な狭心症状を示すことは少ない.動悸や息切れなどの非特異的症状,心電図変化や胸部X線上の心拡大･肺うっ血などから,心筋虚血を疑うことが大切である.その後,心エコー検査にて,体液貯留,弁膜症の有無などを確認する必要がある.虚血性心臓病の確定診断は冠動脈造影であるが,非侵襲的検査としては心筋シンチが第一選択と考える.透析患者の急性心筋梗塞は非Q型が多く,心不全症状で発症することが多い.透析患者が溢水を生じたときには,心筋梗塞の除外が必要である.トロポニンTなどの血液心筋マーカーは疑陽性を呈することが多い.一般人と比べて予後は不良であり,早期診断が重要である.

透析患者における冠動脈疾患　インターベンション治療志村　徹郎 , 清野　精彦 30巻8号 , 2014年7月 , pp.967-973

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透析患者において心血管合併症は重要な合併症であり,急性冠症候群発症後の予後も不良であり,心臓突然死も多い.そのため,心血管合併症に対する対策は重要な臨床的課題となっている.通常であれば虚血性心疾患に有効であるとされるスタチンも透析患者においては限界があり,虚血性心疾患に対する冠動脈血行再建術の重要性が増している.現在でも,冠動脈バイパス術が経皮的冠動脈形成術に比して優位と報告されているが,経皮的冠動脈形成術に適した病変数･形態をもつ患者や全身状態が不良で低侵襲な治療が望ましい症例に対しては,冠動脈インターベンションを活用すべきと考える.

透析患者における冠動脈疾患　保存的治療白崎　泰隆 , 戸頃　康男 , 譲原　光伯 , 山口　隆太郎 , 井坂　茂夫 , 杉本　徳一郎 30巻8号 , 2014年7月 , pp.975-984

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透析患者において冠動脈疾患の進行予防には,貧血や脂質異常症,糖尿病,高血圧などの冠危険因子の是正が重要であり,血圧や心不全の管理が欠かせない.心不全や高血圧･低血圧を合併する症例では,透析時間,回数,血液透析濾過療法の適応に配慮するのも忘れてはならない.残存心機能に注意を払い,バスキュラーアクセスの再評価を見逃さないことも必要とされる.

透析患者における冠動脈疾患　冠動脈バイパス術の適応とタイミング鷲山　直己 , 椎谷　紀彦 30巻8号 , 2014年7月 , pp.985-989

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透析患者における冠動脈疾患では,高度石灰化を伴う多枝,多発病変がしばしば認められるが,透析患者は心臓手術のハイリスクであり,現状では血行再建法としてpercutaneous coronary intervention(PCI)が増加している.しかしながら,透析患者においても保存的治療やPCIよりも冠動脈バイパス術のほうが良好な遠隔成績が期待できることが示されており,これはDES(drug-eluting stent)の時代になっても変わらない.これらを踏まえ,透析患者というだけで手術リスクを過大評価してしまうことなく,患者の全身状態や併存疾患の予後を鑑み,患者個々の治療方針をチームで熟考することが肝要である.

透析患者における冠動脈疾患　冠動脈血行再建後の長期予後と管理法秦　光賢 30巻8号 , 2014年7月 , pp.991-995

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高度腎機能障害は冠動脈バイパス手術(CABG)における術後死亡や合併症出現の危険因子として知られる.今回,透析患者における単独CABGの成績と問題点について自験例を中心に概説する.対象は末期腎不全で透析中の患者107例で男性77例,平均年齢69.3±9.0歳,緊急CABG 45例(42.1%)であった.手術は全症例On-Pump CABGで人工心肺中に透析を行い,心停止下に左ないし右内胸動脈(LITA,RITA)と大伏在静脈(SVG)を用いて施行した.平均バイパス本数は3.08±0.97本で,大動脈遮断時間38.4±26.6分,体外循環時間105.5±38.9分であった.術後minor stroke 2例(1.9%),縦隔炎2例(1.9%),下腿創感染5例(4.7%)で,手術死亡は3例(2.8%),低心拍出量症候群(LOS)2例,術後心タンポナーデ1例であった.遠隔期SVGに対するカテーテルインターベンション(PCI)2例,native coronaryへのPCI 1例,redo CABG 2例,大動脈弁狭窄(AS)に対する大動脈弁置換術(AVR)4例で,遠隔死亡は17例(心不全5例,肺炎5例,脳梗塞4例,脳出血2例,胃癌1例)であった.脳心血管イベント回避率は5年81.6%,10年58.9%,累積生存率は5年88.8%,10年62.8%であった.透析患者に対するCABGの早期成績は良好であるが,著明な動脈硬化性病変を有するため遠隔期の心血管イベントは多く,生活習慣指導を含めた慎重な管理が重要である.

透析患者における心臓弁膜症　診断･スクリーニング法伊苅　裕二 30巻8号 , 2014年7月 , pp.997-1003

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心臓弁膜症はリウマチ熱によるものは減少し,弁の変性によるものが増加している.透析例においては強い石灰化がその成因に深く関わっている.診断に重要なのは,問診,聴診であり,検査では胸部X線所見,心エコー図所見である.大動脈弁狭窄ではとくに石灰化による弁硬化がその成因であり,石灰化の進行とともに致死的となる場合があり,弁置換術を考慮する必要がある.僧帽弁狭窄はリウマチ性が多いが,透析例では石灰化弁を伴いバルーンによる弁拡張が困難な場合もあり,心エコーを検討し治療を検討する.

透析患者における心臓弁膜症　保存的治療森本　聡 , 市原　淳弘 30巻8号 , 2014年7月 , pp.1005-1009

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慢性透析患者の死因の第1位は心不全であるが,心臓弁膜症はその重要な基礎疾患の一つである.弁膜症の原因としては加齢による変化に加え,弁の石灰化の関与が強い.高度の弁膜症に対しては手術療法が推奨されるが,軽症例や手術不能例においては保存的治療が選択される.その際,通常の心不全対策が重要となることはいうまでもないが,併せて弁膜症の進行予防策が必要となる.血糖,血圧の管理に加え,薬剤性の高カルシウム血症とならないように配慮する必要がある.また,心臓超音波検査などにより弁の状態,弁膜症による心負荷の状態を正確に把握し,治療内容の再評価を行いつつ,外科的治療施行のタイミングを逃さないように細心の注意を払う必要がある.

透析患者における心臓弁膜症　弁形成術の適応とタイミング(周術期管理も含めて) 山下　裕正 , 尾崎　重之 30巻8号 , 2014年7月 , pp.1011-1020

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透析患者における心臓弁膜症は,石灰化病変が原因となることが多い.定期的な透析で水分管理がなされているために,心不全症状の出現が遅れ,外科的介入のタイミングが遅れることがある.とくに長期生存率が望める日本の透析患者では,術後長期予後を視野に入れた,できれば抗凝固療法が不要な弁形成術を広く適応していくことが望まれている.近年は,これまで人工弁置換術を余儀なくされていた症例であっても,自己心膜を使用するなど外科的治療の進歩により,抗凝固療法が不要な手術も普及している.

透析患者における心臓弁膜症　弁形成術後の長期予後と管理法福井　伸哉 , 宮本　裕治 30巻8号 , 2014年7月 , pp.1021-1026

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透析患者では,頻回の血管穿刺による易感染性,穿刺部出血の問題,全身が石灰化しやすいという非透析患者にはない特異性がある.このため,透析患者に対する僧帽弁手術の際に,非透析患者と同様の抗凝固療法が必要な機械弁では穿刺部の出血の問題,生体弁では早期に石灰化する可能性,人工物への感染が懸念される.しかし,透析患者における僧帽弁形成術は,手術成績,遠隔成績,遠隔期心機能も良好で,抗凝固療法も不要であることからも,非透析患者におけるその有用性以上に,僧帽弁閉鎖不全症に対する有用な術式であると考えられる.

症例による透析患者の画像診断　内シャント血栓性閉塞治療後に顕在化した鎖骨下静脈狭窄症例深澤　瑞也 30巻8号 , 2014年7月 , pp.1027-1032

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60歳代男。脊柱管狭窄症で歩行困難であったが、椅子から転倒し右大腿部の腫脹･疼痛を認め、筋肉内遷延性出血の診断で緊急入院した。慢性糸球体腎炎を原疾患に38年前に血液透析(HD)を導入した。心房細動心臓弁膜症で抗凝固薬(ワルファリン)を内服していたが、転倒後に透析施設で抗凝固薬を中止した。大腿部に対しては緊急に経皮的塞栓術を施行し、改善傾向となった。閉塞後3週間は経過しているものの他のアクセスの作製維持が困難と考えられたため、同シャントのVAIVTを試みた。施行後1週間頃からシャント肢の腫脹が出現した。血流は良好であるもののシャント肢は腫脹、右前胸部の体表血管は怒張しており典型的な中心静脈狭窄症に伴う静脈高血圧症と診断した。自己拡張型ステントを挿入した。施行後翌日にはシャント肢の腫脹は改善した。

透析導入期において進行性多臓器不全を発症した1症例(その1) 長谷川　純平 , 井上　宙哉 , 小川　俊江 , 阿部　恭知 , 遠藤　真理子 , 若井　幸子 30巻8号 , 2014年7月 , pp.1033-1036

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不眠を訴える血液透析患者に対するメラトニン受容体アゴニストラメルテオンの有用性に関する検討吉澤　亮 , 大和田　滋 , 前波　輝彦 30巻8号 , 2014年7月 , pp.1053-1058

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不眠を訴える血液透析患者に対するメラトニン受容体アゴニストラメルテオンの有用性について検討した。通院中の血液透析(HD)患者152例を対象とした。アテネ不眠尺度の合計点が6点以上で不眠症の可能性の高い患者は75例であった。また、ラメルテオン以外の睡眠導入薬をすでに服用している患者は36.2%(55例)であった。睡眠導入薬をすでに服用している患者または不眠症の可能性が高い54例を対象として、ラメルテオンを開始し、10例が脱落した。アテネ不眠尺度は、投与後有意な改善を認めた。他の睡眠導入薬が併用されていた36例中27例が減量もしくは中止が可能となった。午前、午後、夜間透析ともにアテネ不眠尺度は有意に改善した。

基本情報

臨牀透析
30巻8号
(2014年7月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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