がん看護 26巻5号 (2021年6月発行)

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特集　がん患者のフィジカルアセスメント　～部位別に見逃したくない問題を理解する～

編集にあたって山花　令子 , 鈴木　美穂 26巻5号 , 2021年6月 , pp.369-369

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　看護師は，どのような場で看護をしていても，患者の問題の有無をモニタリングし，患者の主観的症状と自分の捉えた客観的情報を併せてアセスメントし，アセスメントに合わせた患者支援を求められます．患者をモニタリング，アセスメントするということは患者の身体的な情報を正確に得ることが前提であり，欠くことができません．本誌では，がん看護の場面でのアセスメントについて取り上げました．

　情報を得る際には主に3つの視点が考えられます．1つ目は，自覚する症状がなくても探索的に身体を確認する視点，２つ目は，看護師が患者と向き合った際に「何かおかしい」と感じて，その「おかしい」が何かを確認する視点，３つ目は，患者からなんらかの訴えがあり，それがどのようにおかしいかを確認する視点です．本特集では患者からの問診だけではなく，視診，触診，打診，聴診を用いて，客観的な情報を得て，それによって何が考えられるかをアセスメントする内容を目指しました．

　そのために，第Ⅰ章で，改めて問診，視診，触診，打診，聴診といった技術，バイタルサインでわかることを確認し，第Ⅱ章では，頭から足先までを便宜上15部位に分け，がん看護をするうえでその部位において「見逃したくない問題」とそのために必要な身体を診る技術，そして，問題のアセスメントの根拠となる特徴や原因，病態生理の解説をする構成にしました．

　そして，第Ⅲ章では，第Ⅱ章であげられた問題が出現している事例をあげ，第Ⅱ章での知識を実践でどのように活用するのかについて解説をしています．

　本特集は，主に若手から中堅の看護師の皆さまを対象に患者情報を得る技術とそれをどのように活用するのかを解説し，日々のアセスメント向上を目指します．さらに，本誌の活用により，中堅看護師が指導者として後進を指導する際の一助にもなると考えます．

　最後に，このような企画であることから，今回はケアの詳細はあえて記載していません．ですが，自らの日々の実践を変える根拠であったり，ケアについても調べられるように，ガイドラインや手引きといったケアに活用されている参考資料をご紹介いたしました．プロアクティブなアセスメントのために本書を活用していただくことを期待しております．

　2021年6月

山花　令子

鈴木　美穂

Ⅰ．フィジカルアセスメントとは

問診，視診，触診，打診，聴診について山花　令子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.373-374

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フィジカルアセスメントとは

　フィジカルアセスメントは，患者（ときに家族）への問診によって得られた主観的情報（Subjective data）と視診・触診・打診・聴診によって得られた客観的情報（Objective data）を統合して，対象に何がおこっているかを解釈・分析（Assessment）することである．これにより事実は何か，誰の考え（認識）かを区別して思考しているのである．

　がん治療において，これらの技術をフル活用して，対象者情報を得たうえで早期対応をすることは，合併症の重篤化を予防し，休薬期間を短縮することにつながり，患者のQOLや治療効果へも影響する．

　身体情報を得る際にどのような視点で情報を得ているだろうか．たとえば，治療歴や使用する薬剤から過去に出現経験のある症状などから，発生リスクの高い問題（図1）を予測して，「異常を探す」，「観察する」視点は，合理的であり，有用である．しかし，それだけではリスクの低い，あるいは新たな症状を見落としてしまう可能性があることを忘れてはならない．自覚する所見がないときでも，探索的に身体を確認すること，看護師が患者と向き合った際に感じる「何かおかしい」に，立ち止まって「正常」かそうでないかを確認すること，そして，もちろん患者からなんらかの訴えがあり，それがどのようにおかしいかを確認すること，が情報を得る姿勢として重要である．

全身状態とバイタルサイン鈴木　美穂 26巻5号 , 2021年6月 , pp.375-376

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　全身状態の観察とバイタルサイン測定はアセスメントをするための基本的フィジカルイグザミネーションである．

Ⅱ．部位別アセスメント

皮膚（全身）を診る角　諒子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.377-382

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

薬疹，ざ瘡様皮疹，脱毛，放射線皮膚障害，感染性皮膚疾患（帯状疱疹，蜂窩織炎）

手足の皮膚と爪を診る逢阪　美里 26巻5号 , 2021年6月 , pp.383-386

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

爪周囲炎，手足症候群，爪甲剝離

顔貌（眼を含む）を診る津村　明美 26巻5号 , 2021年6月 , pp.387-390

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

頸静脈の怒張・顔面浮腫（上大静脈症候群），眼瞼下垂（重症筋無力症），ぶどう膜炎，顔面神経麻痺（聴神経腫瘍）

口を診る山花　令子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.391-393

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

口腔粘膜炎，唾液腺機能低下（口腔内乾燥症），感染症，味覚障害

咽頭・喉頭を診る山本　紗栄 26巻5号 , 2021年6月 , pp.394-396

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

嚥下障害・発声障害（反回神経麻痺）

頸部を診る山本　紗栄 26巻5号 , 2021年6月 , pp.397-400

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

唾液腺炎，頸部リンパ節腫脹

肺を診る三浦　仁美 26巻5号 , 2021年6月 , pp.401-404

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

間質性肺炎，無気肺，胸水，転移性肺腫瘍

心臓を診る今井　真美子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.405-409

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

心不全（左室機能障害），虚血性心疾患，心筋炎，心タンポナーデ

腹部（消化器）を診る大野　礼子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.410-415

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

イレウス，腹水，消化管穿孔，胆管炎，ストーマ

腹部（泌尿器）を診る眞崎　健太 , 工藤　礼子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.416-419

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

腎盂腎炎，出血性膀胱炎，腎瘻

運動を診る平野　勇太 26巻5号 , 2021年6月 , pp.420-423

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

骨転移・骨折（可動域の確認），筋力低下・麻痺（脳腫瘍），羽ばたき振戦（肝不全）

末梢血管・リンパを診る福田　浩子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.424-427

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

VTE，リンパ浮腫

意識・知覚を診る大矢　綾 26巻5号 , 2021年6月 , pp.428-431

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

意識レベルの変化，せん妄，末梢神経障害

陰部を診る安達　淑子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.432-434

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

陰部浮腫，肛門周囲膿瘍，穿孔・瘻孔

乳房を診る木村　由美子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.435-439

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フィジカルアセスメントで見逃したくない問題

自壊創，創周囲皮膚炎，皮膚の発赤・浮腫・硬結，腋窩リンパ節腫脹，上肢リンパ浮腫

Ⅲ．事例でみるがん患者のアセスメント

免疫チェックポイント阻害薬治療を受ける肺がん患者長崎　礼子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.440-443

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事例紹介

プロフィール

　Aさん，72歳，男性，右下葉肺腺がん術後再発，pT4N0M0 stageⅢA．

経過

　既往歴に糖尿病．20XX年，胸腔鏡下右肺下葉切除施行．20XX年，術後再発しシスプラチン/ペメトレキセド4サイクル施行後PEM/ペムブロリズマブ開始．＃2day10臨時に外来を受診した．

　「まだ外来の予定日は先なのですが，昨日の夜から治療日誌の症状に悪化があったので連絡しました．電話で受診するように指示がありましたので家族とタクシーで来ました．とにかく口が乾いてだるいです．少し咳と痰が出ますので息苦しさを感じます」と訴えている．

身体所見と検査値

　受診時のバイタルサインは体温37.3℃，脈拍141回/分，血圧126/76 mmHg，SaO₂93％（ルームエア）．主な検査データは表1，患者が記載した治療日誌を表2に示す．

術後イレウスが出現したリンパ浮腫リスクのある膀胱がん患者笹本　麻実 , 阪口　智子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.444-448

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プロフィール

　Bさん，68歳，男性，膀胱がん，既往歴なし．

経過

　左腰に立ち上がれないほどの強い痛みと高熱が出現し，救急車で近医に搬送され緊急入院となった．入院後検査の結果，水腎症の発症と，その原因として進行した膀胱がんが判明した．腎瘻カテーテルを留置し全身状態の改善を図り，1週間後，腹腔鏡下膀胱全摘，骨盤内リンパ節郭清，回腸導管造設術を行った．術後創痛や悪心のため離床があまり進まなかった．術後3日目，イレウスを発症しイレウス管を留置した．徐々に症状は改善し，術後8日目にイレウス管を抜去し経口摂取を開始した．術後14日後に尿管ステントを抜去し，ストーマの管理手技を習得後の術後28日目に退院となった．

身体所見と検査値

　Bさんは半年前から血尿を自覚していた．入院時，水腎症から腎障害（BUN：45.0 mg/dL，CRE：4.23 mg/dL）も認められた．腎瘻カテーテルの留置後は3,000 mL/日程度の尿が排泄され，カテーテルトラブルの発生はなかった．1週間後，BUN：16.2 mg/dL，CRE：0.93 mg/dLとなった．

　術後3日目，腹痛，悪心が悪化し，嘔吐を繰り返した．腸蠕動音は微弱，腹部全体が膨満し，鼓音を聴取することができた．また，術後ガスが出ていないこともわかった．X線とCTを撮影した結果，著明な腸管の拡張とニボー像が確認された．イレウス管を抜去し経口摂取を開始した後，悪心や腹部膨満の出現はなく定期的に排便が認められた．また，術後下肢に軽度浮腫が出現していたが，退院前には消失した．

社会的背景

　家族で営む飲食店が忙しかったため病院を受診することができない状況だった．

反回神経麻痺を経験する食道がん術後患者鴨川　郁子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.449-454

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プロフィール

　Cさん，75歳，男性，食道がん．

経過

　60歳で退職し，これを機に20歳から1日20本程度喫煙していたが禁煙に成功した．禁煙後「味が美味しい」と，妻の手料理が楽しみだった．食事中につかえ感を自覚し，近院を受診し内視鏡検査を行った．検査の結果，食道がん（3病変）と診断された．診断時まで焼酎2合/日を飲酒していたが禁酒した．治療方針は，術前化学療法FP（フルオロウラシル＋シスプラチン）2コース実施後，手術療法と決定した．化学療法の有害事象は，食欲不振・悪心CTCAE Grade 1が出現し，つかえ感もあり柔らかく味の濃い食事に変更し摂取量を確保した．

　2コース後，「少し食欲は落ちたが家だと食欲が出る．前回よりも食べやすい」と，PreALB：27 g/dL，ALB：4 g/dL，食事量70％以上摂取でき体重が1 kg増加した．術前オリエンテーションが開始し，歯科受診で口腔内乾燥はあるが口内炎・う歯はなく歯石除去した．部分義歯を使用し咀しゃくは良好．呼吸リハビリを開始し，術前5日前から栄養補助食品を摂取するが下痢症状もなく継続摂取した．手術は，胸腔鏡下食道切除術，腹腔鏡補助下胃管作成，後縦隔胃管挙上，頸部吻合，空腸瘻造設術を行った．

　術後1日目，嗄声がみられ左反回神経麻痺を認めた．口腔内乾燥，痰の粘稠度が強く，歯磨き・呼吸リハビリのケアを開始した．腸瘻から経管栄養剤投与，創部痛の疼痛コントロールし離床が開始した．術後4日目，頸部腫脹もなく頸部ドレーン抜去され，喀痰も容易になった．術後5日目，飲水テストでむせ込み，嚥下リハビリのケアが開始した．術後7日目，嚥下機能検査で飲み込み状況，咽頭残留状況を確認し，嚥下リードやとろみ食が開始した．食物や水分の咽頭残留がないことを確認し，椅子に座ってゆっくりよく噛んで，左頸部を回旋し飲み込む誤嚥予防し，嗄声に対し歌を歌う発声リハビリも併用し，肺炎症状・検査所見なく経過した．経口と経管栄養の併用で栄養素を補い（PreALB：14 g/dL），時折下痢がみられたが，「冷蔵庫から栄養剤を出してつないで，気がついたら終わっていた」ことから，経管栄養の投与速度を遅くし温度調整することで腹部症状も消失し排泄コントロールすることができた．腸瘻管理の手技を習得し，退院後も腸瘻を活用し，経管栄養剤と水分補給を経口から十分摂取し栄養量が確保できるまで併用となり，術後20日目に退院した．

身体所見と検査値

　身長175 cm，体重64 kg，BMI 20，握力35 kg．術後1ヵ月目，体重55 kg，PreALB：20 g/dLに回復，握力30 kgを維持していた．

社会的背景

　妻と二人暮らし．日課は庭いじりと散歩．

ストーマ周囲の皮膚障害を繰り返すステージⅢ大腸がん患者高野　純子 26巻5号 , 2021年6月 , pp.455-460

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プロフィール

　Dさん，65歳，男性，直腸がんステージⅢT3N1M0．

入院までの経過

　3年前に健診で異常あり，精査の結果，直腸がんと診断され，前方切除術を施行した．10ヵ月前，骨盤内再発の診断でmFOLFOX6療法＜オキサリプラチン（エルプラット^®），ホリナート（ロイコボリン^®），フルオロウラシル（5-FU）＞を実施した．とくにオキサリプラチンによる感覚性末梢性神経障害が生じ，副作用の出現に見合わせて薬剤量を調整しながら8クール継続された．6ヵ月前に，腹会陰式直腸切断術を施行し，左側腹部にストーマ造設がされた．退院後，ストーマは自己管理していたが，ストーマパウチ貼付部の皮膚のトラブルがたびたび生じており，外来で皮膚・排泄ケア認定看護師（WOC）が介入していた．1ヵ月前より，トイレ（排尿）歩行以外は臥床していることが多くなった．2日前より，悪心・嘔吐が出現し，入院となった．

身体所見と検査値

　入院時，ストーマ周囲約2 cmの皮膚がただれ，パウチに漏れが生じていた．心窩部に不快感はあるが，痛みとしての訴えはない．

血液データ

CRP：1.03 mg/dL, TP：8.2 g/dL, ALB：4.2 g/dL, T-Bil：0.6 mg/dL, D-Bil：0.1 mg/dL, ChE：198U/L, AST：21U/L, ALT：19U/L, ALP：220U/L, γ-GTP：33U/L, LD：201U/L, BUN：20 mg/dL, CRE：0.84 mg/dL, UA：7.2 mg/dL, Na：132 mmol/L, K：3.1 mmol/L, Cl：97 mmol/L, GLU：98 mg/dL, WBC：8,600/µL, RBC：360/µL, Hgb：12.1 g/dL, Ht：32.50％, MCV：104fl, MCH：34.4pg, MCHC：33.2％, PLT：19.9/µL

社会的背景

　60歳まで精密機器の技術を担当．実直な性格．妻と二人暮らし．長男家族は遠方に居住し，長女は近隣で独居．今後は，自宅療養を希望している．

自壊創に対する放射線療法を行うステージⅣ乳がん患者後藤　志保 26巻5号 , 2021年6月 , pp.461-464

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プロフィール

　Eさん，62歳，女性，乳がん．既往に糖尿病（乳がん診断時から治療開始）がある．

経過

　2年前に右乳房のしこりを自覚していたが，症状がないため受診せず過ごしていた．徐々にしこりが増大し，皮膚のひきつれがみられ自壊が進み，出血や滲出液がみられるようになり，受診した．局所進行右乳がんT4bN3M0 StageⅢC （ER：－, PgR：－, HER2：2＋）と診断された．DHP療法（ペルツズマブ＋ドセタキセル＋トラスツズマブ）を3週間に1回の治療を開始した．8コース投与した時点で，局所進行，多発肺転移が見つかりStageⅣとなった．ある日，Eさんが朝シャワーを実施した後，腫瘍から出血が続き，緊急入院となった．

　Eさんは，右胸自壊創の痛みがあり，アセトアミノフェン（カロナール^®）を3回/日内服していた．自壊創はEさん自身で，シャワーで洗浄後ワセリン（プロペト^®軟膏）を塗布し，紙おむつを当てるケアを行っていた．Eさんは「食事は食べようと思えば食べられるけど，のどを通過しない．ひっかかる感じがある」と話し，お粥（かゆ）や栄養補助食品（液体）を摂っていた．

　入院後疼痛コントロールのため，Eさんにはモルヒネ（MSコンチン^®とオプソ^®）の内服が開始された．また自壊創の止血目的で放射線療法が右乳腺と縦隔を照射野として，それぞれ30 Gy/10 Frで開始となった．照射に際して仰臥位での呼吸苦と挙上困難があり，照射前にオプソ^®を予防内服し治療を行った．照射終了後1週間程度すると徐々に出血することも少なくなってきた．自壊創は隆起と硬結はやや縮小し，周囲の皮膚は中等度紅斑がみられたが皮膚の剝離は見られず，プロペト^®＋ロゼックス^®軟膏（メトロニダゾール）を塗布して非固着性のガーゼを当てるケアを継続することになった．

　放射線療法が終了したEさんは，「もう抗がん薬をする体力もない．放射線の効果はまだわからないけど，つかえる感じはちょっとよくなった．出血や滲出が少なくなるなら家で過ごしたい」と退院を希望された．訪問医，訪問看護など在宅療養の調整を行い，放射線療法終了1週間後に自宅に退院することになった．

身体所見と検査値

　右乳房自壊創は，ほぼ全体が腫瘍でカリフラワー状で硬結あり，においも強く，大量の滲出液とともに出血が続いている．顔色は蒼白で「息苦しい感じがあり，上を向いて寝られない」と訴えあり．

　右胸自壊創の痛みあり，右上肢のむくみがある．

　入院時所見はCTにて右腋窩，縦隔，両側肺門リンパ節転移，右胸水貯留あり．右肺呼吸音減弱あり．

　体温は37.2℃，脈拍92回/分，呼吸数18回/分，102/62 mmHg．

　WBC：9,100/μL, Hgb：8.4 g/dL, PLT：37,800/μL, TP：6.4 g/dL, ALB：2.8 g/dL, CRP：6.3 mg/dL．

社会的背景

　会社員の夫と二人暮らし，専業主婦であり子どもはいない．

基本情報

がん看護
26巻5号
(2021年6月発行)

電子版ISSN：2432-8723 印刷版ISSN：1342-0569 南江堂

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がん看護 26巻5号 (2021年6月発行)

特集 がん患者のフィジカルアセスメント ～部位別に見逃したくない問題を理解する～

Ⅰ．フィジカルアセスメントとは

Ⅱ．部位別アセスメント

Ⅲ．事例でみるがん患者のアセスメント

基本情報

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