CANCER BOARD of the BREAST 4巻2号 (2018年8月発行)

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症例検討会

Li-Fraumeni症候群の1例五味　直哉 , 伊藤　良則 , 笹野　公伸 , 中島　絵里 4巻2号 , 2018年8月 , pp.5-16

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症例：27歳女性既往歴なし左乳房のしこりを自覚，職場の検診で受けた超音波検査で要検査となり前医受診。左乳癌と診断され，がん研究会有明病院を紹介受診。父方祖母，父親，兄，妹が若年での予後不良な悪性腫瘍によって亡くなるという，特徴的な家族歴をもつ。

State of the ART

乳癌の免疫療法と効果予測杉江　知治 4巻2号 , 2018年8月 , pp.17-23

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免疫は，外来微生物から身を守るために発達した生体防御機構である。免疫が正常に作動するためには，自己（self）と非自己（non-self）を正しく識別する必要がある。癌は，遺伝子変異やウイルス感染などによって正常細胞から形質転換した細胞であり，生体は，この自己から発生した変異細胞を外敵（foreignness）として排除できるか，すなわち腫瘍免疫が存在するかという問題に関して，免疫学は悲観論と楽観論を繰り返してきた。しかし，近年のprogrammed death-1（PD-1）やprogrammed death-ligand 1（PD-L1）などの免疫チェックポイントに対する抗体薬の優れた治療効果は，生体には腫瘍に対する免疫が存在していることを明らかにするとともに，免疫にかけられたブレーキを解除し，これを再活性化することによって癌を制御するという免疫療法のパラダイムシフトをもたらした。乳癌はこれまで，免疫原性が低い腫瘍と考えられてきた。しかし，近年の腫瘍浸潤リンパ球（tumor infiltrating lymphocyte：TIL）やゲノム解析によって，乳癌のなかでもtriple negative乳癌（TNBC）は，エストロゲン受容体陽性乳癌と比べ，免疫原性が高いことが明らかとなり，免疫療法の開発はこのTNBCを中心に進められている。転移性乳癌に対する治療や局所進行乳癌に対する術前治療において，免疫チェックポイント阻害薬は一定の効果を得ている。現在，免疫療法の効果を予測するバイオマーカーは確立されていないが，そのなかでPD-L1，TIL，腫瘍遺伝子変異総量（tumor mutation burden：TMB）などが注目されている。本稿では，乳癌免疫療法の開発と治療効果を予測するバイオマーカーの現状について解説する。

臨床医のための乳腺基礎医学

脂質異常と乳癌笹野　公伸 4巻2号 , 2018年8月 , pp.25-28

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乳癌の罹患/危険因子として今まで種々の要因が提唱されてきた。特に最近では大きな関心が患者のgenomic DNA変異に向けられているが，これら遺伝子異常は最大でも乳癌全体の5－10％程度でしか認められず，全体の危険因子としては，若年発症の症例などを除くとむしろ例外的である^1）。そこで多くの乳癌発症，進展の危険因子として遺伝的因子よりは病理学的には外因に分類される環境因子に再び大きな注目が集まっている。さらにこれら環境因子は乳癌における個々のサブタイプにより異なるとも考えられるようになってきた。現在，サブタイプを問わず最もインパクトが高い環境因子としては“肥満”があげられる^2）3）。さらに肥満により生じる種々の外因のなかでも，脂質異常症あるいは高コレステロール血症と乳癌局所でのコレステロール代謝の変化が乳癌の発症ばかりでなく，外科手術後の再発/転移などに密接に関係する因子として大きな注目を集めるようになってきた^4）－6）。そこで本稿ではこれら脂質異常のなかでもコレステロール代謝異常に注目し，現時点で高コレステロール血症と乳癌発症/進展に関し，何が何処まで明らかにされているのか？に関して解説する。特に比較的知られていない乳癌局所でのコレステロール代謝異常と乳癌の発症，進展，再発，転移などとの関係に関して最新の基礎的知見をここに紹介する。

よくわかる病理診断報告書

Ｑ15　乳癌のリンパ管侵襲について教えてください／Ｑ16　炎症性乳癌について教えてください森谷　卓也 4巻2号 , 2018年8月 , pp.29-31

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「Ｑ15　乳癌のリンパ管侵襲について教えてください」浸潤性乳癌において，リンパ節転移の有無とその程度は，病期を決定する重要な因子です。リンパ節転移とは，浸潤性の癌細胞がリンパ管内に進展し，それを介してリンパ節に達したものです。乳癌原発巣においてリンパ管侵襲の存在とその程度は，リンパ節転移とも独立した予後因子とする研究成果が少なからず示されています。浸潤性の癌は，周囲組織を浸潤し，その一部がリンパ管壁を破壊すればリンパ管内に侵入し，従来のリンパ管の流れに沿ってリンパ節に達します。乳癌の場合，そのほとんどは腋窩リンパ節に向かい，到達の有無はセンチネルリンパ節生検としても検討されています。また，乳房温存手術症例においては，切除断端の評価のほとんどは癌の乳管内進展に関する評価ですが，リンパ管侵襲による進展が切除範囲を越えて存在している可能性（原発巣におけるリンパ管侵襲の程度にも関連すると予測されます）は常に残りますので，残存乳房への放射線照射や術後薬物療法によるコントロールが必須となります。したがって，病理組織学的に原発巣のリンパ管侵襲の有無，程度を検討することには複数の意義があると考えられます。「Ｑ16　炎症性乳癌について教えてください」炎症性乳癌は稀な進行性乳癌の一型です。臨床的に，炎症性病変と同様に，乳房に発赤・硬結・熱感・腫脹などの炎症徴候を示す癌です。臨床的には，急速な乳房腫大と乳房の炎症様変化があり，皮膚には橙皮様peau d’orangeと称される独特の所見を呈すことがあります。しかし，背景の乳腺実質に腫瘤を認めない症例もあり，一方腋窩リンパ節が腫大し，転移を伴うオカルト癌の様相を呈する場合があります。

癌微小環境研究up-date

第3回　エリブリンの腫瘍血管再構成（リモデリング）による腫瘍微小環境の正常化作用岡田　雅之 4巻2号 , 2018年8月 , pp.32-35

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エリブリンは微小管のプラス端に特異的に結合するという新規の結合様式を有する微小管ダイナミクス阻害薬であり，進行または再発乳癌，および悪性軟部腫瘍の治療薬として使用されている。エリブリンは乳癌治療の既存の薬剤からなる主治医選択治療群との比較試験において全生存期間（OS）の有意な延長が確認されており，その作用を裏付けるための非臨床研究の過程で，本薬が腫瘍縮小効果と同時に腫瘍中心部の血液循環を持続的に改善する作用を示すことが見出された。

誌上ディベート

術後アロマターゼ阻害薬は5年か，5年以上か　論点整理南　博信 4巻2号 , 2018年8月 , pp.37-37

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ホルモン受容体陽性乳癌の術後補助療法では内分泌療法が必要である。閉経後ではタモキシフェン（TAM）よりもアロマターゼ阻害薬（AI）の治療成績がよく，もっぱらAIが用いられる。今までのTAMとの比較試験の結果に基づいて閉経後乳癌ではAIを5年間投与することが多い。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「5年とすべき」とする立場から／岩瀬まどか／岩田広治・「5年以上とすべき」とする立場から／酒井瞳／鶴谷純司

術後アロマターゼ阻害薬は5年か，5年以上か　「5年とすべき」とする立場から岩瀬　まどか 4巻2号 , 2018年8月 , pp.38-42

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ホルモン受容体陽性乳癌は，ホルモン受容体陰性乳癌と比較して晩期再発の頻度が高いことが知られている。この晩期再発を抑制する目的で，現在標準治療として確立されている5年間の術後内分泌療法に加えて，5年以後も内服を継続することの有効性が検証されてきた。閉経前乳癌においてはタモキシフェン（TAM）の術後10年の内服が再発率減少に寄与することが臨床試験によって示されている^1）2）。一方で，閉経後乳癌に対してはMA.17試験により内分泌療法5年終了後に追加の5年間のアロマターゼ阻害薬（AI）の内服追加による有効性が示された^3）。しかしこのMA.17では初期治療としてTAMが用いられている症例を対象としたデータであり現在の標準治療方針と異なる。閉経後乳癌は，以前は術後治療としてTAMの5年投与が行われていたが，TAMに比してinitial AI 5年投与の有効性が多くの臨床試験で検証され，現在の標準治療はinitial AI内服，もしくは閉経期であればTAMからAIへのスイッチが推奨されている^4）5）。そのため，閉経後乳癌に対するAI 5年投与後の，さらなるAI内服延長については依然として議論の余地があると言える。今回，AIの内服延長について，①晩期再発リスク減少のエビデンスが乏しい，②ベネフィットを上回る有害事象，③メリットを享受可能な症例が少ない，の3つの観点から「AIは5年投与までとすべき」という立場で論じる。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「5年とすべき」とする立場から／岩瀬まどか／岩田広治・「5年以上とすべき」とする立場から／酒井瞳／鶴谷純司

術後アロマターゼ阻害薬は5年か，5年以上か　「5年以上とすべき」とする立場から酒井　瞳 4巻2号 , 2018年8月 , pp.43-46

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術後5年を過ぎても乳癌の再発は少なくない。いわゆる晩期再発と呼ばれる状況で，乳癌診療に携わっている読者の大半は，思い当たる経験があるのではないか。乳癌術後内分泌療法を5年で終了した後の再発リスクに関するメタ解析（88試験，62,923人のデータ）^1）によると，5年の術後内分泌療法開始後5-20年の試験期間を通して，乳癌再発は一定の割合で発生した。遠隔転移再発のリスクは最初のTN分類に相関し，内分泌療法開始後5-20年の期間で，T1の患者では，リンパ節転移がない場合（T1N0）13％，リンパ節転移が1-3個の場合（T1N1-3）20％，4-9個の場合（T1N4-9）34％であり，T2の患者では，T2N0で19％，T2N1-3で26％，T2N4-9で41％であった。乳癌による死亡リスクもTN分類に相関した。また，tumor gradeとKi-67 indexは遠隔転移再発の中等度の予測因子であった。腫瘍径が大きい症例やリンパ節転移を有する症例では晩期再発のリスクがあるため，標準的治療期間と延長を比較する複数の臨床試験が進行している。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「5年とすべき」とする立場から／岩瀬まどか／岩田広治・「5年以上とすべき」とする立場から／酒井瞳／鶴谷純司

薬物療法マネージメントのこつ

生活指導により軽減・予防できるタキサン系薬剤の副作用波々伯部　絵理 4巻2号 , 2018年8月 , pp.47-49

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味覚障害は抗癌薬を施行している患者の20-70％で認められ，特にタキサン系薬剤で顕著であることが知られています^1）。人は舌にある味蕾という器官で刺激を受けて，神経を通して脳に伝えることで味を感じています^2）。そのため，抗癌薬によって味蕾，神経のいずれかが障害を受けると味覚障害として現れます。味蕾はターンオーバーが約10日と早いため抗癌薬の影響を受けやすく，またタキサン系薬剤では投与終了後も味覚障害が続くことが多いことから，神経障害の面も併せもつと考えられます。味の種類には塩味，酸味，甘味，苦味があり，抗癌薬治療を受けた乳癌，婦人科癌患者の味覚障害について調査したコホート研究では，塩味は最も感じにくくなり，16.3％の患者で塩分摂取が増えたと自覚しています^3）。この研究では約半数の患者がタキサン系薬剤を含む抗癌薬治療を受けており，フルオロウラシル＋エピルビシン＋シクロホスファミド（FEC）療法とFEC/ドセタキセル療法を受けた患者を比較すると，後者の方がすべての味，特に塩味の障害が強いことも示されています。タキサン系薬剤での治療は塩味を感じにくくなっている可能性が高いことがわかります。

乳癌カレントトピックス

閉経前乳癌内分泌療法の長期副作用鰐渕（遠藤）　友美 4巻2号 , 2018年8月 , pp.50-51

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現在，日本人の2人に1人が生涯において何らかの癌に罹患すると言われている。近年，一度でも癌と診断されたことのある人々を「がんサバイバー（Cancer Survivor）」と言い，癌の診断を受けてからその後を生きていくうえでのさまざまな問題を，サバイバー本人とその周囲が乗り越えていくという考えが，「がんサバイバーシップ（Cancer Survivorship）」として提唱され，浸透しつつある。多くのサバイバーは治療中や治療を終えた後でもさまざまな課題を抱えて生活をしていくこととなるが，治療後の課題とは再発への恐怖，ライフスタイルの変化や経済的問題，周囲との人間関係の問題に加えて，治療の長期的合併症があげられる^1）。日本において，乳癌は依然として増加の一途をたどっており，日本人女性が罹患する癌の第一位である。また，発症のピークがほかの癌に比べ若年であることも特徴的である。日本において，乳癌は，最近20年間でいずれの年齢層においても約3倍に増加しているが，増加分のほとんどはエストロゲンレセプター（ER）陽性乳癌が占めることを報告した^2）。特に40歳代（閉経前）では全体の約9割がER陽性乳癌であった^2）。ER陽性乳癌，特に，ホルモン受容体陽性，かつ，HER2陰性の乳癌は，ほかのサブタイプと比べて再発する可能性は低いものの，晩期再発のリスクは相対的に高いことが臨床的課題となっている。閉経前乳癌患者の場合，サバイバーとしてその後の長い人生を歩むこととなり，内分泌療法の合併症も，短期的なものだけではなく長期的な合併症についても理解を深めておく必要がある。

ウイメンズヘルス

子宮筋腫清水　華子 4巻2号 , 2018年8月 , pp.52-55

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子宮筋腫は人種差があるものの女性の4人に1人はもっていると言われる^1）－4）。顕微鏡学的なものを含めると約75％の女性にみられるとの報告もあり^3），女性の骨盤内腫瘍としては最も頻度の高い良性腫瘍の1つである。検診などで偶然，発見される無症状のものから，本人は無症状であるが貧血精査で婦人科受診を勧められわかるもの，過多月経・過長月経などの月経異常などの有症状を呈するものまでさまざまである。子宮筋腫の原因は明らかにされていないが，子宮筋腫の増大には女性ホルモンが影響しており，初経から閉経までの期間には筋腫が増大する傾向にあるが，閉経後は一般的に縮小する。

Land-Mark papers in Oncology～エポックメイカーとなった論文～

「治療」T-DM1 鳥井　雅恵 4巻2号 , 2018年8月 , pp.56-56

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Trastuzumab emtansine（T-DM1）は，ヒト上皮増殖因子受容体2（human epidermal growth factor receptor type 2；HER2）を標的とするトラスツズマブに，微小管重合阻害薬であるメイタンシンから誘導された低分子化合物のDM1を安定性の高いリンカーで化学結合させた抗体薬物複合体（antibody-drug conjugates；ADC）である。2013年に臨床で使用可能となった。T-DM1臨床使用のevidence となった代表的な論文が，EMILIA試験（論文1）とMARIANNE試験（論文2）である。

用語解説

VEGF（vascular endothelial growth factor）伊藤　研一 4巻2号 , 2018年8月 , pp.57-57

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1983年に腫瘍が分泌する血管透過性亢進因子（vascular permeability factor；VPF）が単離され^1），その後1989年に血管内皮細胞増殖因子（vascular endothelial growth factor；VEGF）が同定されたが^2），両者は同一の蛋白質であることがわかり，以後VEGFと呼ばれるようになった。VEGFは血管内皮細胞に特異的に作用する増殖促進と血管透過性亢進の2つの性質をもつ増殖因子である。VEGFファミリーと呼ばれる一連の増殖因子には，異なる遺伝子にコードされる5つのアイソフォームVEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-Eとplacental growth factor（PLGF）-1およびPLGF-2の7種類があり，さらにVEGF-Aおよび-Bにはスプライシングの違いによるサブタイプが存在する。これらはチロシンキナーゼ活性を有する受容体（TKR）との結合を介して，血管新生，脈管形成やリンパ管形成に関与する。VEGF-Aは特異的受容体としてVEGFR-1とVEGFR-2と結合し，血管新生に作用する。一方，VEGF-Cは受容体として主にVEGFR-3を利用し，主にリンパ管新生に関与する。

Precision Medicine 金原　史朗 4巻2号 , 2018年8月 , pp.58-58

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Precision medicine（高精度医療）は，アメリカ国立衛生研究所（National Institutes of Health：NIH）によれば，“遺伝学的特徴，環境，ライフスタイルにおける患者ごとの多様性に基づく治療および予防のアプローチ”と定義される^1）。従来のいわゆるone-size-fits-allアプローチと対照的なアプローチであるが，2点に注意されたい。1点目はprecision medicineはpersonalized medicine（個別化医療）と類似した概念であるが，前者の要点は「個別の患者」ではなく「特定の因子をもつ患者集団」に着目している点であり厳密には区別される。2点目は後述のように遺伝学的特徴が注目されることが多いが，広く環境要因についても取り扱われる。

The review of clinical study

RESQ試験高橋　將人 4巻2号 , 2018年8月 , pp.59-59

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転移・再発乳癌は，治癒を得ることはきわめて稀であり，治療の主な目的は症状の緩和，延命，quality of life（QOL）の維持と改善である。HER2陰性の一次化学療法としては，アンスラサイクリン系あるいはタキサン系薬剤が選択されてきた。経口フッ化ピリミジン系薬剤であるS1は，本邦で行われた一次化学療法の効果を検証するSELECT試験により，主要評価項目の全生存期間（OS）において標準治療であるタキサンに非劣性であった。一方エリブリンは，301あるいは305試験においてほかの化学療法薬と比較してOSを改善する傾向にあり，QOLの改善も期待できる薬剤であることが判明した。従来第Ⅲ相比較試験では，OSや無増悪生存期間（PFS）などが，主要評価項目に設定されることが多かった。その一方，患者の主観的な評価（patient reported outcome；PRO）が成熟してきたため，QOL評価の臨床試験での重要性は高まっている。以上の背景より，HER2陰性転移・再発乳癌に対する一次・二次療法としてのエリブリンの選択が，標準薬の1つであるS1に対してQOLを主要評価項目として非劣性であることを比較検証する第Ⅲ相試験（RESQ試験）を計画した。

OlympiAD試験増田　慎三 4巻2号 , 2018年8月 , pp.60-61

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OlympiAD試験は，わが国の患者さんの協力も得て参加した国際共同第Ⅲ相試験である。アンスラサイクリン系およびタキサン系の治療歴を有する，生殖細胞系BRCA1/2変異を有する転移性乳癌治療において，標準化学療法に比べ，オラパリブ（リムパーザ^®）の無増悪生存期間（PFS）延長効果が証明され，HRQOLの有意な改善も示された。全生存期間（OS）改善効果，奏効期間の改善，貧血などの毒性対策，BRCA診断など課題はあるものの，ホルモン感受性，HER2状況の2×2で治療ストラテジーを組んできたこれまでの乳癌治療に1つの横断的な軸が加わり，新たな乳癌診療体制の幕開けとなる貴重な位置付けの試験となった。

One-point Lesson

第5回「投稿論文を査読に回すには」笹野　公伸 4巻2号 , 2018年8月 , pp.62-63

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筆者は現在複数のジャーナルでEditor/Associate Editorとして編集に関わっています。特にEndocrine Reviews（IF：15.745）, Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology（IF：4.561）, Endocrine Related Cancer（IF：5.267）とNeuroendocrinology（IF：3.608）ではEditor/Associate Editorとして投稿された論文のスクリーニング，査読者への論文の配信などに関わることが多いです。論文を投稿する立場からは，出した論文が査読に回せるようにすることが何よりも重要になります。すなわち最初の“障壁”を越えて門前払いされないようにすることです。この点に関し，これから論文を投稿しようとする先生方の参考になればと思い，如何にしてEditor/Associate Editorの最初のスクリーニングを乗り越えて査読に回せばよいのか？というところの上記の経験に基づいた私見を以下にまとめます。

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目次 4巻2号 , 2018年8月 , pp.2-3

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奥付 4巻2号 , 2018年8月 , pp.64-64

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基本情報

CANCER BOARD of the BREAST
4巻2号
(2018年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：2189-356X メディカルレビュー社

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