CANCER BOARD of the BREAST 4巻1号 (2018年2月発行)

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症例検討会

乳房血管肉種の一例五味　直哉 , 伊藤　良則 , 笹野　公伸 , 吉田　和世 4巻1号 , 2018年2月 , pp.5-14

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症例：30歳代女性左乳房内側に疼痛と10円玉大の腫瘤を自覚し，2ヵ月後に前医を受診血管肉腫の疑いにより，がん研究会有明病院を紹介受診既往歴と家族歴に特筆すべき点はなし

State of the ART

CTC／ctDNA 古武　剛 4巻1号 , 2018年2月 , pp.15-19

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「ポイント」・ctDNAの検査技術が進歩し，臨床レベルで個体間・個体内経時比較による病態の変化を感知できる可能性が示唆されている。・治療によるサブタイプの変化，転移形成とctDNAは相関しているとされており，今後これらの同定に利用されうると考えられる。・早期乳癌，転移乳癌のいずれにおいても，CTC数と予後との関連性が複数の研究により示されている。・CTC数の変動に応じた治療法が予後を改善する可能性があり，CTCのバイオロジー解析による治療の最適化が期待される。

臨床医のための乳腺基礎医学

乳癌におけるDNA損傷と修復不全賴　勇強 4巻1号 , 2018年2月 , pp.20-24

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次世代シーケンサー（next generation sequencer：NGS）による網羅的なゲノム解析が進み，近年ではさまざまな癌においてそのリスクとなる遺伝子変化が判明してきている。乳癌においてもBRCA1/2変異による家族性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer：HBOC）のみならず，NGSによるマルチ遺伝子パネル検査を用いて，生殖細胞系列（germline）変異によって高いリスクを生じる遺伝子の解析が進んでいる。しかし，比較的安価なNGSの普及に伴い，個人レベルでの検査も可能となりつつあり，場合によっては検査結果が個人に不利益をもたらす危険性もあることから，今後，適切な遺伝子カウンセリングの役割がより重要となってくることが予想され，そのためには遺伝子の機能を理解することも重要である。これらのリスク遺伝子の多くはBRCAと同様，DNA損傷修復に関わる遺伝子である。そこで本稿では乳癌の原因となる遺伝子のうち，臨床家にはあまりなじみのないBRCA以外のDNA修復因子に焦点をあてて，その機能について解説する。

よくわかる病理診断報告書

Ｑ13　アポクリン癌について教えてください／Ｑ14　微小浸潤癌について教えてください森谷　卓也 4巻1号 , 2018年2月 , pp.25-28

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「Q13　アポクリン癌について教えてください」アポクリン細胞は，エクリン細胞とともに汗腺上皮の1つです。通常，腋窩や肛門周囲，外耳道などに存在します。乳腺の発生は汗腺，特にアポクリン汗腺の発生過程と共通性があると考えられています。したがって，乳腺上皮，すなわち乳管上皮や小葉内の腺房上皮は，根本的にアポクリン上皮の性質をある程度備えている可能性が考えられます。乳腺では乳腺症，乳管内乳頭腫をはじめとする種々の良性疾患，および乳癌の一部に，アポクリンの特徴を有する上皮が出現することが知られており，良性疾患ではアポクリン化生，癌はアポクリン癌と称します。「Q14　微小浸潤癌について教えてください」乳癌は非浸潤癌と浸潤癌に分かれ，後者は浸潤開始とともに転移能を獲得すると考えられています。また，癌の浸潤径はステージに影響し，予後予測因子としても重要視されています。このようななか，わずかな間質浸潤を有する乳癌は，微小浸潤癌（microinvasive carcinoma）として分類されています。微小とは，浸潤径が1mmを超えない（1mm以下）ものと定義するのが一般的で，TNM分類ではT1micと表現されます。

癌微小環境研究up-date

第2回　乳癌微小環境形成における分子生物学的検討波々伯部　絵理 4巻1号 , 2018年2月 , pp.29-32

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癌微小環境において癌細胞と免疫細胞は直接・間接的に密に連携している。その様式の1つとして，癌細胞自身が獲得する代謝パターン変化の癌微小環境における免疫細胞への正・負の影響がある。特に最近immunometabolismの概念は重要であり，本稿では，これまであまり触れられることの少なかった脂肪酸代謝の役割を中心に最近の知見に触れながら述べる。

誌上ディベート

ネオアジュバント療法によりcN1からcN0となった乳癌に対し腋窩郭清は必要か？　論点整理南　博信 4巻1号 , 2018年2月 , pp.33-33

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乳癌の術後化学療法と比べた術前治療のメリットとして，効果を確認しながら治療できることや腫瘍縮小により乳房温存が可能となることなどがあげられる。乳癌周術期の化学療法を術後に行っても術前に行っても長期的な治療成績は変わらないことが示され，術前化学療法は標準治療として広く行われている。さらに，手術標本で病理学的効果を知ることにより，その患者での予後予測に役立てたり，腫瘍が残存していた場合には術後治療を追加することにより予後を改善できたりする。一方，cN0乳癌の手術においてセンチネルリンパ節転移が陰性であれば腋窩リンパ節郭清が省略できることも明らかとなり，センチネルリンパ節生検も標準治療として広く行われている。しかも最近ではセンチネルリンパ節転移が1～2個までであれば，腋窩郭清を省略できる場合があることも臨床試験で示された。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「必要である」とする立場から／坂東裕子・「不要である」とする立場から／枝園忠彦

ネオアジュバント療法によりcN1からcN0となった乳癌に対し腋窩郭清は必要か？　「必要である」とする立場から坂東　裕子 4巻1号 , 2018年2月 , pp.34-39

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乳癌の治療戦略を検討するうえで，リンパ節転移の有無は最も有用な予後予測因子である。従来，臨床的にリンパ節転移陽性乳癌に対する標準的な腋窩手術はALNDである。ALNDはリンパ節転移の有無，転移個数の把握および転移があった場合には摘出による治療効果が期待される。一方，ALNDの有害事象として術後漿液腫，リンパ浮腫，肩関節可動域制限，疼痛などは患者のQOLに悪影響を及ぼす可能性がある^1）。2010年にNSABP B-32試験で臨床的リンパ節転移陰性（cN0）症例においてSLNの検出率（identification rate：IR）は97.2％，偽陰性率（ALNDを行うとリンパ節転移を認めるがSLNには転移を認めない割合，false negative rate：FNR）は9.8％と報告された^2）。SLNBで転移陰性群ではALND群と比較し，再発率および予後が同等であったため，現在，リンパ節転移陰性症例において，SLNBはALNDに代わる標準的手術治療として認識されている。乳癌に対するNACは乳房腫瘤の縮小のみならず，腋窩リンパ節転移への治療効果が期待される。20～40％の症例で腋窩リンパ節のdown stage（cN+からycN0）を認め，HER2陽性症例では抗HER2治療の導入により，その率は50％以上になったという報告もある^3）4）。そこでcN+症例がycN0となった場合，NAC後にSLNBを実施し，廓清を省略することが新たな戦略として期待されている。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「必要である」とする立場から／坂東裕子・「不要である」とする立場から／枝園忠彦

ネオアジュバント療法によりcN1からcN0となった乳癌に対し腋窩郭清は必要か？　「不要である」とする立場から枝園　忠彦 4巻1号 , 2018年2月 , pp.40-43

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乳癌に対する手術療法は確実に縮小に向かっている。乳房原発巣においてはHalsted手術から乳房部分切除へと縮小し，現在ではDCIS症例や術前薬物療法著効例において非切除経過観察の検討がすでに始まっている。腋窩手術に関してもその傾向は同様である。詳細は本文でも述べるが，縮小手術のメリットが原発巣切除では乳房の整容性であることに対して，腋窩手術ではリンパ浮腫に代表される術後の長期にわたる症状の軽減が患者にとって非常に大きなものとなる。センチネルリンパ節（SLN）に転移を認めなければALNDは省略可能であり，さらに，SLNに転移を認めた場合においても前向きランダム化比較試験の結果^1）2）から「センチネルリンパ節転移2個以下」「術後に放射線療法を行う」「術後適切な薬物療法を行う」ことを条件に2014年のASCOガイドラインでもALNDを省略すべきだと提言され^3）ている。またcN0の症例であれば術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy：NAC）を行った後SLNBを行うことはSt.Gallen consensus meeting 2017のvotingにおいて約90％のパネリストがこれに賛同している^4）。しかし，cN1でNAC後画像上転移陰性になった場合，SLNBによりALNDを省略できるかどうかはいまだエビデンスは揃っておらず，議論の余地がある。今あるデータを踏まえ，「cN1症例においてもNAC後SLNBによりALND省略が可能である」という立場で論じる。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「必要である」とする立場から／坂東裕子・「不要である」とする立場から／枝園忠彦

薬物療法マネージメントのこつ

生活習慣が治療に及ぼす影響古武　剛 4巻1号 , 2018年2月 , pp.45-48

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抗癌剤のバイオアベイラビリティは，静脈投与では100％で不変となるのに対し，内服薬では吸収や初回通過効果の影響を受け変動するため個人間および個人内差異が生じます。ラパチニブは食後内服で吸収率が著しく上昇することが知られており，特に高脂肪食後で顕著となります。国内臨床試験において，食後内服群（添付文書にしたがい食事の1時間以上後に内服）を食前内服群と比較した場合，食後内服群においてラパチニブの血中濃度が約4倍高値だったことが報告されています^1）。また，別の解析では起床時内服では皮疹の発症リスクが低かったことも報告されています^2）。

乳癌カレントトピックス

後期高齢者乳癌における内分泌療法渡邊　健一 4巻1号 , 2018年2月 , pp.49-51

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「高齢者」については法律などで明確に定義されているわけではない。地域における人口の高齢化を把握する目的では「65歳以上の人が総人口に占める割合」が国際的に用いられている。ちなみに平成28年総務省統計局のまとめでは，わが国の高齢者（65歳以上）人口は3,461万人，高齢者の割合は主要国では最高で，女性で30％を超えている^1）。2008年4月，75歳以上を切り離した「後期高齢者医療制度」が発足したことで「後期高齢者」という言葉が一般に知られることとなった。元来は人口学や老年学の学術専門用語であり，75歳以上を「後期高齢者」，65～74歳までを「前期高齢者」と区別していた。2017年1月，日本老年学会と日本老年医学会の「高齢者に関する定義検討ワーキンググループ」は，高齢者の心身の健康に関するデータを検討，10～20年前と比べ，5～10歳程度の若返りが生じているため，高齢者の定義を現在の「65歳以上」から「75歳以上」と変更，65～74歳を「准高齢者」，75～89歳を「高齢者」，90歳以上を「超高齢者」という形で区分すべきであるとの提言を行った^2）。これは今後，医療・介護などの高齢者施策にも影響を及ぼす可能性がある。医療現場においても，すでに65歳以上を「高齢者」として括ることは無理があり実情にそぐわない。何歳以上を高齢者として扱うかについては議論があったが，上記の提言なども鑑み，今後はいわゆる「後期高齢者」の75歳以上が妥当とされるかもしれない。

ウイメンズヘルス

肥満・メタボリックシンドローム佐々木　浩 4巻1号 , 2018年2月 , pp.52-54

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メタボリックシンドローム（メタボ）は内臓の周りに脂肪が蓄積した「内臓脂肪型肥満」と，それがきっかけで生じる糖代謝・脂質代謝・血圧の異常が重なった状態であり，判定基準は腹囲が男性で85cm以上，女性では90cm以上の人が，次の3項目のうち2項目に該当する場合である。メタボは動脈硬化を促進し，脳血管疾患，心血管疾患などの発症リスクを高めるだけでなくさまざまな癌発症のリスクとの関連が知られている。本稿では肥満，脂質異常症，高血圧症，糖尿病およびその治療薬と乳癌の発症リスクについて述べる。

Land-Mark papers in Oncology～エポックメイカーとなった論文～

「診断」Histological grade 笹野　公伸 4巻1号 , 2018年2月 , pp.56-56

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乳癌の最終診断として病理組織診断が何よりも重要であるのは今でも変わらない。加えて患者の臨床予後因子としても病理組織学的所見はきわめて重要なことが知られており，1950年代にBloom/Richardsonらにより提唱された指標はきわめて有効であることが知られてきた^1）。しかし細胞学的，組織構築などを総合的に判断するこのhistological gradingはやや煩雑であり病理診断医間の判定の差異が大きいなど多くの限界点が報告され，その後30年間以上必ずしも広範に診断の現場で使用されるわけではなかった。

「診断」Dynamic MRI 五味　直哉 4巻1号 , 2018年2月 , pp.57-57

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乳房dynamic MRIに関する2編の論文を紹介する。1980年代後半，MRIで造影剤注入により乳癌が造影されることが判明していたが，乳癌および良性病変ともに造影効果が認められ，良悪性の鑑別には有用ではなかった。それまでの撮像法では厚いスライスでかつ撮像時間が長いという制約があった。

用語解説

Abbreviated breast MRI 阿部　裕之 4巻1号 , 2018年2月 , pp.58-58

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Abbreviated breast MRI（あるいはabbreviated protocol）とは，従来の乳腺MRIの撮像プロトコールを，検診用に簡略，短縮化したものを指す。その目的は，撮像時間と画像再構成のプロセス時間，および読影時間の短縮による検診用MRIのコスト削減である。

Advance care planning（ACP）森　雅紀 4巻1号 , 2018年2月 , pp.59-59

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Advance care planning（ACP）とは，意思決定能力を有する個人が，自分の価値観を確認し，重篤な疾患の意味や転帰について十分に考え，今後の治療やケアについての目標や意向を明確にし，これらを家族や医療者と話し合うことができるようにすることである^1）。ACPにおいては，個人の身体・心理・社会・スピリチュアルな面を通じた気がかりを話し合うことも重要になる。万が一，自分で意思決定ができない時が来ても自身の意向が尊重されるためには，あらかじめ自分の代理人を決定し，意向を記載し，定期的に振り返ることが推奨される^1）。

The review of clinical study

EMERALD試験（JBCRG-M06）山下　年成 4巻1号 , 2018年2月 , pp.60-60

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CLEOPATRA試験^1）により，トラスツズマブ＋ペルツズマブ＋ドセタキセル併用療法がHER2陽性進行・再発乳癌の一次治療の標準となった。この併用療法では，奏効率80.2％，無増悪生存期間（PFS）中央値12.4ヵ月，全生存期間（OS）中央値56.5ヵ月と有意に生存期間の延長を認めたが，一方，ドセタキセルによる浮腫，脱毛，末梢神経障害などの有害事象に伴うQOLの低下，また好中球減少（G3/4）が48.9％，発熱性好中球減少が13.8％と実施の安全性に懸念がある。同等の効果が期待でき，副作用の軽減された治療法の開発は患者ニーズの面からも重要な臨床的課題である。そこでHER2陽性進行・再発乳癌におけるトラスツズマブ＋ペルツズマブ＋タキサン併用療法とトラスツズマブ＋ペルツズマブ＋エリブリン併用療法を比較検討する第Ⅲ相臨床研究を計画，開始した。

Safari試験（JBCRG-C06）川口　英俊 4巻1号 , 2018年2月 , pp.61-61

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Safari試験は，臨床病理学的因子や治療ラインがフルベストラント500mg（F500）の治療成功期間（TTF）に与える影響を評価することを目的として計画された（UMIN000015168）。F500は転移再発乳癌のより早いラインで使用した方が効果的であることが明らかになった。また，F500は年齢の高い症例，進行再発の診断からF500の使用までが長い症例，化学療法を使用していない症例でより効果的であり，PgRの発現や内臓転移はTTFに影響を与えなかった。

One-point Lesson

第4回「論文の書き方」川島　雅央 4巻1号 , 2018年2月 , pp.62-63

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日常診療がエビデンスを「使う」行為ならば，論文執筆は自らエビデンスを「作る」行為といえます。つまり，臨床医にとって論文を書くことは，目の前の患者さんを診療するのと同じくらい大切な仕事です。ところが，多忙な日常診療のなかでは，論文の書き方について系統だった指導を受ける機会はきわめて限られています。学会報告ならまだしも，論文執筆は時間を確保するのもままならず，論文を書きたくてもどうしたらいいかわからないという歯がゆい思いをされている先生方も多いのではないでしょうか。そこで本稿では，初めて論文を書く際に役に立つ，コツとエッセンスを紹介したいと思います。

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目次 4巻1号 , 2018年2月 , pp.2-3

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奥付 4巻1号 , 2018年2月 , pp.64-64

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基本情報

CANCER BOARD of the BREAST
4巻1号
(2018年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：2189-356X メディカルレビュー社

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