総合診療 29巻6号 (2019年6月)

わが国の医療は在宅への転換期を迎えているのは周知の通りであり、従来の専門性の高い医療の推進に加え、質の高いジェネラリストの存在が求められている。

皮膚科専門医である筆者は、正しい皮膚疾患の理解と適切な治療の実践をジェネラリストに期待するのであるが、反面皮膚疾患は専門医でも診断や治療に迷い難渋することが多く、そのシームレスな連携こそが、高度な医療サービスの提供には必要不可欠である。本特集を依頼され、まさに目的とするところは、ジェネラリストと専門医の連携であり、ありふれた皮膚疾患ながら皮膚科専門医へ委ねるべきタイミングを25症例から感じていただければ幸いである。

CASE

患者：54歳、男性。3年ほど前より鼻根部に紅色皮疹があった。徐々に増大していたが、自覚症状がないため放置していた。最近会社の健診で、胸部X線検査の異常を指摘され、内科を受診した際に皮膚科受診も勧められた。

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患者：54歳、女性。以前より顔面、特に頬部の発赤に気がついていたが、自覚症状はなく放置していた。発症時期は、本人や家族談でもはっきりしない。最近、色調が濃くなってきたため、診断目的にて来院した。これまで皮膚科診察だけでなく、健康診断なども受けたことはない。

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患者：90歳、男性。

皮脂欠乏症のため、以前から保湿剤を外用していた。1週間前から背部にかゆみが出現し、市販のかゆみ止めも追加して外用したが、改善なく、皮疹の範囲が拡大してきたため受診した。

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患者：35歳、女性。

3カ月前から下腿の伸側と屈側に、軽度の圧痛を伴うしこりが出現し、軽快しないため来院した。

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患者：51歳、女性。初診の1週間前に左下腿外側の水疱に気づいた。

受傷した前日の夜に、ストーブの前でうたた寝をしていたという。

市販薬を外用し経過をみていたが、改善しないため受診した。

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患者：62歳、女性。数年前から顔に茶色いシミあり。

シミの一部の色が濃くなってきたため、悪性の可能性を心配して来院した。自覚症状はない。

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患者：77歳、女性。

数年前から左頬部に黒色調を呈する皮疹があった。自覚症状はない。

皮疹は次第に拡大し、隆起してきた。家族が悪性腫瘍を心配して来院した。

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患者：85歳、女性。1年前より鼻背部に赤いシミのような皮疹があった。瘙痒などの自覚症状はなかったが、徐々に表面がガサガサしてきたため、近医を受診。外用剤を処方されたが、改善しない。

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患者：86歳、男性。5年以上前より左前額部に黒色の結節があった。自覚症状はなく、ホクロだと思い放置していたが、徐々に増大し、最近出血するようになったため、心配になり受診した。

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患者：56歳、男性。初診の1年前より、陰部に瘙痒を伴う紅色皮疹が出現した。

近医を受診し、ステロイド外用薬で治療を行っていたが、皮疹が改善しないため紹介受診した。

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患者：68歳、女性。30代の頃に右乳輪部の皮下腫瘍を指摘され、腫瘍の切除術を受けた。

術後より、同部に疼痛を伴う紅色皮疹が出現し、徐々に拡大するため、複数の医療機関で治療をされていたが、疼痛が続いている。

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患者：6歳、女児。

以前から指の結節を認めていた。自覚症状はない。徐々に数が増加するため受診した。

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患者：65歳、女性。生来健康で病院にかかったことはほとんどない。

突然、38℃台の発熱、右頬〜目の周りが腫れてきたため来院した。熱感と疼痛を伴っている。

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患者：16歳、男性。1週間前から顔面に痂皮を付す皮疹が出現。その後増数し、滲出液を伴ってきた。

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患者：16歳、女性。

数年前より、前額や頬部を中心として、紅色丘疹や膿疱の形成を繰り返すため来院した。

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患者：67歳、女性。

数日前より左第1趾に痛みを感じ、出血もみられるようになった。

その後、爪周囲に小さな紅色を呈する隆起性皮疹が出現した。

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患者：67歳、男性。1週間前から右背部、上腕の痛みを自覚。湿布貼付後、水疱を伴う皮疹が出現。顔面に痂皮を付す皮疹が出現。その後増数し、滲出液を伴ってきた。

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患者：36歳、女性。

左足底のかゆみと皮むけを主訴に受診した。足底に落屑を認めた。

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患者：67歳、女性。脳梗塞で入院加療中。リハビリテーションも順調に推移したため、退院が決定した。しかし、10日前より全身に瘙痒を訴えるようになった。瘙痒は夜間にひどく、度々ナースコールがある。5日前より副腎皮質ステロイド外用薬の塗布を開始したが、症状は改善しない。手掌にはわずかに鱗屑がみられた。

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患者：24歳、女性。幼少時から全身にかゆみを伴う皮疹が消長を繰り返していた。

肌が乾燥していることを心配し、市販の保湿用クリームを塗っていたが改善せず、来院した。

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患者：61歳、女性。2日前の夜、急に蚊に刺されたような発疹が全身に出現し、とてもかゆかったが、翌朝になると治まっていた。昨日も同様の症状が出現したため、心配になり来院した。

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患者：42歳、女性。

両手のかゆみを主訴に受診した。両指腹から手掌にかけて、著明な皮膚の乾燥を認めた。

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患者：80歳、男性。頭皮に軽度のかゆみを伴い、「フケ」が出るため来院した。

以前から定期的に症状を繰り返していた。

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患者：68歳、男性。20年前より全身に紅色の皮疹が多発していた。しかし、顔面や手指など露光部には症状が少なく、自己判断で「湿疹」として、市販の外用薬で加療していたという。瘙痒は軽度である。最近、皮疹が新生し、多発してきたため来院した。

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患者：48歳、女性。足底の皮疹が消長を繰り返していた。時々「膿をもつ」ことがあるとのこと。難治であり、来院した。

　わが国の医療制度は在宅へのシフトという転換期を迎えており、いわゆる総合診療医の先生方の役割への期待は高まる一方である。総合診療医に必要とされる知識量は膨大で、多忙な診療の合間に多科の知識を自己学修される姿勢に、頭が下がる思いである。読者の先生方の熱意と学習意欲の賜物で、ここだけの話、本誌は売れ行きが大変好調のようで、ここに医学書院の社長に代わって先生方の本誌ご愛読に対し御礼を申し上げる次第である（笑）。

　総合診療における皮膚疾患の占める割合は、決して小さくはない。人体最大の臓器とも称される皮膚は、患者自らが目に見えることもあり、さまざまなトラブルを医療者に訴える。他方、皮膚疾患は目で見えるがゆえに、疾患名が膨大であり、皮膚科専門医以外にはなかなか理解しにくい側面をもつ。皮膚科学は究極のところ、“見える”ものを“診る”学問である。

折しも今年はオスラー没後100年！　3月2日（土）午後、東京・医学書院会議室にて本誌企画の「平静の心」塾　ケースで学ぶ！「こんなときオスラー」セミナーが、本誌連載をまとめた新刊『こんなときオスラー—『平静の心』を求めて』発刊記念を兼ねて開催された。本書は、ウィリアム・オスラー博士の講演集『平静の心』（医学書院、2003）から生の言葉を抜粋し、身近な症例・事例をもとに、わかりやすくオスラーの教えを解説した書籍である。

　本セミナーの講師は『こんなときオスラー』の著者、平島修先生（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター）・徳田安春先生（臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄）・山中克郎先生（前諏訪中央病院、4月から福島県立医科大学会津医療センター）という3人の“オスラリアン”。参加者は43名で、医学生・研修医・医師がメインであったが、今春から医学生という3名や、コメディカルなどの参加もあった。

　3月2日に開催された『総合診療』プレゼンツ「平静の心」塾「こんなときオスラー」にて、『総合診療』誌初の試みとなるワークショップが、第3部にて開催された。参加者は、新刊『こんなときオスラー—『平静の心』を求めて』をテキストとし、その目次から7テーマが、各7グループ（A〜G）に割り当てられた（表1）。各チーム内でのファシリテータを中心としてのディスカッション（30分）が終了したところで、「発表＆全体ディスカッション」に入る。素晴らしい意見交換の場となった本ワークショップの模様を3回に分け、本号ではA、B、Cチームの3つのテーマのディスカッション内容を読者の皆さんにお届けする。

（編集部）

病歴

患者：82歳、男性

主訴：労作時呼吸苦

現病歴：来院1カ月前頃から、労作時のふらつきを自覚した。来院2週間前より、徐々に、労作時呼吸苦、ふらつきの増悪を認め、近医を受診した。近医での血液検査で、Hb4.8g/dLと低下を認めたため、精査加療目的に当院紹介受診となった。

ROS（review of systems）：

（＋）：体重増加（1週間で4kg）

（-）：悪寒戦慄、発熱、胸痛、呼吸器症状、消化器症状（血便・黒色便含む）、関節痛、しびれ、筋力低下

既往歴：糖尿病。40歳頃に境界型糖尿病と指摘されたが、運動療法で改善した。来院2年前頃より血糖上昇傾向にあり、内服加療が再開となり、来院2週間前よりインスリン加療に変更された。

薬剤歴：なし。インスリンアスパルト（ノボラピッド^®毎食前2単位）。

アレルギー歴：なし。

嗜好歴：なし。

患者：40歳台、男性

現病歴：2週間前から、陰部の瘙痒感を自覚していた。受診時に、ある疾患が疑われ、陰毛を採取したところ、図1のような所見が認められた。

Case

患者：47歳、女性。

現病歴：1週間前から友人らと旅行中であるが、徐々に左前胸部痛が出現、増悪している。体動で疼痛を誘発する。

Ⓠ最も考えられる疾患は何か？

　時は20XX年、IGSコーポレーションでは、研修医ロボットを開発した！　その名も、成長するAI搭載型ロボット「森川くん2号」。

　森川くん2号と一緒に、ITを活用して自分をヴァージョンアップしよう!!

CASE

患者：36歳、女性。

主訴：発熱、腰部違和感。

現病歴：以前から腎盂腎炎を繰り返していた。当院受診14日前に高熱と下腹部違和感を主訴に近医受診し、腎盂腎炎の診断にて抗菌薬（詳細不明）5日分が処方された。内服開始翌日に解熱し、10日前に内服終了。その後発熱なく経過していたが、当日の夕方より発熱と左下腹部の違和感が出現したため、救急外来を受診した。感冒様症状なし。消化器症状なし。

既往歴：子宮頸がんⅢb期（扁平上皮がん）11カ月前に放射線化学療法を終了し、産婦人科フォロー中。放射線性膀胱炎。アトピー性皮膚炎。アレルギー性鼻炎。片頭痛。

内服薬：フェキソフェナジン、ロキソプロフェン、レバミピド、経口避妊薬。

生活歴：喫煙なし。飲酒は3年前までは週1回、現在はなし。

アレルギー歴：食物なし。薬剤なし。

　今回は、「身体診察」について考えてみたいと思います。

　「ピグマリオンとゴーレム」なんていう、とてもファンタジックなサブタイトルですが、本稿はファンタジックな内容ではありませんので、ご安心ください（笑）。

　読者の皆さんが教育するうえで、重要と考えているポイントは何でしょうか？指導者からすれば、参加者のニーズを捉えること、レクチャーの内容、スライドの見やすさなど、いろいろな要素がありますよね？　また、教育を受ける側にとっては、わかりやすさ、面白さ、開催時間や場所などがあるかと思います。

症例は、71歳、男性。呼吸困難にて救急搬送され、嚥下性肺炎の診断で入院となった。入院時の神経学的所見より神経疾患の合併が疑われ、精査の結果、筋萎縮性側索硬化症（ALS）と診断された。死後病理解剖を行い、病理学的にもALSと診断された。高齢者の嚥下性肺炎はcommon diseaseであるが、嚥下障害の原因が本Caseのような特殊な神経疾患であることもあり、嚥下性肺炎の経過で非典型的な場合は、神経診察を行う重要性を改めて認識させられた。

CASE

患者：70歳、男性。

主訴：発熱、全身倦怠感。

既往歴：45歳より2型糖尿病、58歳よりインスリン療法を行っている。58歳：狭心症。65歳：右下肢蜂窩織炎。

現病歴：起床後より発熱と全身倦怠感が続くため、同日15時に救急車で来院した。

CASE

患者：85歳、男性。

現病歴：腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術後で、外来加療中であった。発熱と咳嗽で外来受診され、胸部X線および胸部CTにて右下葉に浸潤影を認め、急性肺炎の診断で入院。セフトリアキソン2g/日の経静脈投与を開始した。入院時のCTで胆道系に特に異常は見られなかった（図1ⓐ、ⓑ）。いったんは解熱傾向を示し、CRPも改善傾向であったが、第5病日に39℃の発熱がみられ、CRPも再上昇した。胸部X線および胸部CTで入院時に認めた右下葉の浸潤影は、改善傾向であった。

　一方、CTとエコーにて、胆囊に、入院時には認めなかった胆泥および胆石を認めた（図2ⓐ、ⓑ）。

CASE

患者：70歳代、男性。

主訴：腹痛。

現病歴：入院2週間前より倦怠感が出現。自宅で経過をみていたが改善せず、入院前日より腹痛あり受診。

既往歴：脳梗塞（左不全麻痺）、糖尿病、不眠症（黄連解毒湯を10年前から内服）。

身体所見：バイタルサインに異常なし。腹部は膨隆。腹壁は軟。左下腹部に圧痛あり。腸動鼓音亢進。

検査所見：血液；CRP11mg/dL（↑）、WBC11,930/μL（↑）を認めた。

腹部CT；非造影（図1）、造影（図2）。

　私が京都大学皮膚科に入局を決めたのは、当時主任教授であった宮地良樹先生の影響が大きい。というより、宮地先生と面談をして、「京大で働こう」と思った。宮地先生の皮膚科学と皮膚科診療に対する圧倒的な情熱に感動し、京都から松本に帰る特急電車で、悩むことなく決断した。

　宮地先生は、とにかく話がお上手である。日本全国を回り、どんなテーマでも一流の講演をされる。併せて、書店に「宮地良樹先生コーナー」ができるほど、たくさんの教科書を編集されている。ここまでたくさんの本を出されるには、もちろん理由があるはずだ。

　痛み診療で伝統のある千葉大学において、痛み診療に関わるさまざまな診療科の多職種の先生方が、痛み・しびれに対して解剖や神経診察の解説に始まり、疾患ごとに典型症例を提示し、その診断・治療についての根拠を簡潔・明確に書かれた教科書である。「最前線」という書籍名のとおり幅広い論文が引用されており、平易な文章ながら学術的な価値も高い内容で、痛みを専門としない医療者から指導的立場にある医師まで、あらゆる人々のニーズに応える読み応えある面白い本であった。

　国民の85％が腰痛を経験するなど、痛みはコモンディジーズでありプライマリ・ケアの現場でも対応を求められることが多いが、これに対して解剖や画像所見を含めてわかりやすい図表が配置され、その項を見ただけで理解できるように工夫されている。

　1991年に創刊した弊誌は、2015年に『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。その後も高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされています。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、2017年にリニューアルをいたしました。本誌は、今後も下記の「編集方針」のもと、既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。

2018年1月　　『総合診療』編集委員会