肝胆膵画像 14巻5号 (2012年7月発行)

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特集　肝細胞癌と鑑別を要する多血性腫瘤

序説

肝細胞癌と鑑別を要する多血性腫瘤工藤　正俊 , 井上　達夫 14巻5号 , 2012年7月 , pp.382-385

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はじめに

　肝細胞癌は，“ダイナミックCTあるいはMRIの動脈優位相で増強され，門脈相または平衡相でwashoutを示す”ことが多い．しかしながら，類似の画像パターンを示しながらも肝細胞癌ではない腫瘤を稀に経験することがある．多血性肝腫瘍の鑑別診断において最も重要なことは，これら肝細胞癌を含む多血性の悪性腫瘍と多血性の良性腫瘍を正しく鑑別し，良性腫瘍に対する不要な侵襲治療をいかに回避するか，ということにあるといっても過言ではない．

　2007年1月に肝細胞特異性造影剤であるガドキセト酸ナトリウム；EOB・プリモビスト^®(gadolinium ethoxybenzyl diethlenetriamine pentaacetic acid；Gd-EOB-DTPA)が発売となり，その高い病変検出能から肝の画像検査の主流になりつつあるが，Gd-EOB-DTPA-MRIのみを用いて評価すると，“偽陽性”結節が増加するとの危険性も指摘されている．今回は，いわゆる肝細胞癌の高リスク群であるウイルス性肝炎，NASH(nonalcoholic steatohepatitis)やほかの疾患による肝硬変に加え，正常肝にも発生する多血性病変を取り上げ，臨床，病理，画像状の特徴を明らかにしていく．

各論

多血性腫瘤の病理中島　収 , 隈部　力 , 野村　頼子 , 矢野　博久 14巻5号 , 2012年7月 , pp.386-393

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要旨

　肝細胞癌が発生するハイリスクグループにおいても，時として肝細胞癌以外の多血性肝腫瘤が発生する．頻度は低いが良悪性の多様な病変が含まれるためその病理学的特徴について理解しておくことは臨床的にも重要である．①細胆管癌と混合型肝癌，②FNH-likenodule，③血管系腫瘍，血管成分あるいは血管性間質に富む腫瘍，また臨床的に転移性の多血性肝腫瘍の可能性なども考慮する．多血性腫瘤に遭遇した場合には，これらを念頭に置き鑑別する必要がある．

各論　画像診断で肝細胞癌と鑑別を要する多血性腫瘤

ダイナミックCTの立場から吉満　研吾 , 本田　浩 14巻5号 , 2012年7月 , pp.395-400

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要旨

　肝細胞癌の特徴とされる“早期濃染”と“washout”は，放射線・病理学的には「動脈性栄養(新生)～血管が豊富で，かつ腫瘍内間質が周囲肝組織よりも少ない状態」を意味し，このような特徴をもつ病変はすべて画像上肝細胞癌と同様な所見を呈しうることになる．本稿では，まず切除により確認された肝細胞癌のダイナミックCT所見のスペクトラムを提示したうえで，鑑別を要する疾患について議論する．特に近年問題になりつつあるアルコール性肝障害にみられる過形成結節を中心に，多血性胆管細胞癌，多血性転移(腎癌，カルチノイドなど)などにも言及する．

EOB-MRIの立場から小坂　一斗 , 米田　憲秀 , 北尾　梓 , 香田　渉 , 南　哲弥 , 龍　泰治 , 眞田　順一郞 , 小林　聡 , 蒲田　敏文 , 松井　修 14巻5号 , 2012年7月 , pp.401-410

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要旨

　肝細胞特異性造影剤であるGd-EOB-DTPA(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid)造影剤が2008年に本邦で発売されてから，肝MRI診断の重要性が飛躍的に高まった．特に造影剤投与後20分の肝細胞造影相は背景肝と病変部のコントラストが明瞭で，極めて良好な病変検出能(存在診断・形態診断)を有する．慢性肝疾患は肝細胞癌の発生母地として重要であるが，肝細胞癌以外の悪性腫瘍(特に胆管細胞癌)は頻繁に発生する．さらに肝細胞癌と鑑別を要する良性腫瘤(病変)も多数存在するため，これらの鑑別が重要となる．鑑別に際しては肝細胞造影相ではそれほど特異性の高い所見はないため，慢性肝疾患に発生しうる病変を念頭に置いて読影することが重要と考える．本稿では特に多血肝細胞癌と鑑別を要する良性腫瘍(病変)，悪性腫瘍を概説する．

造影USの立場から杉本　勝俊 , 森安　史典 14巻5号 , 2012年7月 , pp.411-419

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要旨

　肝腫瘤に対しソナゾイド®造影超音波を行うことにより，vascular imageとKupffer imageの2つの画像を得ることができる．Vascular phaseでは，腫瘤の染影パターン，血管構築およびwashoutの程度の評価をすることにより，肝細胞癌とそれ以外の結節に，ある程度の正確さで鑑別可能である．さらに，Kupffer phaseにおいてソナゾイド®の取り込みの程度の評価を加味することで，より正確な良・悪性の鑑別診断が可能である．これら2つの画像所見を総合的に評価することにより肝細胞癌とそれ以外の多血性腫瘤の質的診断が可能である．

症例呈示

OATP1B3の発現が低下し肝細胞癌との鑑別に苦慮した，アルコール性肝硬変に合併したFNH-like noduleの1例土肥　展子 , 富山　恭行 , 日野　啓輔 14巻5号 , 2012年7月 , pp.421-428

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要旨

　患者は68歳，男性．アルコール性肝硬変で通院中であった．Gd-EOB-DTPA(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriaminepentaacetic acid)造影MRI(magnetic resonance imaging)で，肝S3に肝細胞相で低信号を呈する約9mm大の多血性結節を認めた．HCC(hepatocellular carcinoma)も否定できなかったため肝部分切除術を行ったが，病理学的には肝細胞の過形成，動脈性異常血管(unpaired artery)の集簇と細胆管の増生を伴う線維性組織の不規則な増生，著明な鉄沈着と類洞の毛細血管化を認め，FNH(focal nodular hyperplasia)-like noduleと診断された．OATP(organic anion transporter)1B3の免疫染色では，結節に一致してOATP1B3の発現が低下しており，このためGd-EOB-DTPA造影MRIの肝細胞相で低信号を呈したものと考えられた．レトロスペクティブな検討では，T1強調像における化学シフト画像，T2強調像，DWI(diffusion-weighted image)が，FNH-like noduleとHCCとの鑑別に有用なMRI所見であった．

アルコール性肝硬変に生じた3結節の切除例岩井　孝史 , 田中　弘教 , 中島　収 , 飯島　尋子 14巻5号 , 2012年7月 , pp.429-437

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要旨

　患者は40歳代後半の男性で，アルコール性肝障害の精査目的にUS施行したところ，肝S2に15mmの高エコー，S3に18mmの低エコー，S7に20mmの等エコー結節を認めた．いずれの結節も乏血性であり経過観察していたが，S7の結節が経過観察中多血化したため腫瘍生検を施行したところ，高分化肝細胞癌が疑われ切除した結果，典型的な肝細胞癌の造影パターンを呈したS7の結節は過形成結節であり，Kupffer相が等輝度のS2の乏血性の結節が高分化肝細胞癌であった．すべての結節でOATP1B3の発現低下を認めた．S2の結節は著明な鉄沈着を認め，Kupffer相で低輝度とならなかった機序との関連が示唆された．

アルコール性肝硬変に合併したFNH like noduleと肝細胞癌の画像所見の比較検討澤井　良之 , 今井　康陽 , 福田　和人 , 井倉　技 , 小来田　幸世 , 松本　康史 , 中原　征則 , 厨子　慎一郎 , 黒川　正典 , 中島　収 , 神代　正道 14巻5号 , 2012年7月 , pp.438-443

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要旨

　アルコール性肝障害に伴うFNH like noduleは肝細胞癌(HCC)との鑑別において問題になることが多い．今回，画像所見では診断に至らず，組織学的検査による肝細胞癌との鑑別を要したFNH like noduleの症例を経験した．また，アルコール性肝障害に伴う多血性結節性病変に対して組織学的検査を行った34例においてFNH like noduleとHCCの画像所見を比較検討したところ，FNH like noduleは，dynamic CT平衡相にて等吸収，T1強調画像にて等～高信号，T2強調画像では低～等信号，MRI拡散強調画像で等信号である傾向が認められた．

肝細胞癌との鑑別に苦慮した肝多血性腫瘤の1例盛田　篤広 , 宇野　耕治 , 安田　健治朗 , 山田　圭吾 , 谷口　弘毅 , 藤田　正人 , 山野　剛 , 桂　奏 , 隈部　力 , 中島　収 14巻5号 , 2012年7月 , pp.445-452

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要旨

　患者は60歳代の女性．近医でC型慢性肝炎の加療中にAFP高値(218ng/ml)を認め，2010年2月に当科に紹介された．US，CT，EOB-MRIで肝細胞癌(HCC)は認めなかった．その後，AFPは6月242ng/ml，7月296ng/mlと上昇し，CTで肝S3に鎌状間膜側に突出する15×10mmの結節性病変を認め入院となる．病変は造影CT早期相で軽度造影され，後期相は等吸収域，CTAPで門脈血流低下を認め，CTHAは濃染を呈したため，HCCを疑い肝切除術となった．切除標本では肝組織の小葉構造は失われ大小の結節を認め，一部に軽度の脂肪変性や細胞密度の高い結節も存在したが，各種染色でHCCは認めなかった．術後AFPは低下したが変動した．臨床的にHCCを疑ったが組織では肝外に突出した多数の再生結節であった．HCCとの鑑別に苦慮した肝多血性腫瘤の1例を若干の文献的考察を加え報告する．

C型肝炎既感染肝硬変に発症し肝細胞癌との鑑別に苦慮した過形成性結節の1例真島　悟 , 納　彰伸 , 井田　樹子 , 藤光　律子 , 吉満　研吾 , 中島　収 14巻5号 , 2012年7月 , pp.453-459

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要旨

アルコール多飲歴とC型肝炎を背景とする患者に，多血性の肝腫瘤を認め，腫瘍マーカーは陰性であった．画像診断を行ったが，肝細胞癌か非悪性の腫瘤か判定困難であり，肝切除術が施行され，病理にて過形成結節の診断であった．過去の文献を参考にし，今回の症例を後方視的に詳細に検討を行った．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤―問題山本　健太 , 熊田　卓 , 豊田　秀徳 , 多田　俊史 14巻5号 , 2012年7月 , pp.378-379

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患者　61歳，女性．

目的　肝腫瘤精査．

既往歴　小児期に転落事故(開腹手術：輸血)．

施行歴　喫煙・飲酒・薬物使用歴はなし．

現病歴　1994年12月，輸血後C型慢性肝炎と診断し，定期的な通院を開始した．2011年11月，C型慢性肝炎の定期検査として腹部超音波検査を施行したところ，肝腫瘤を認め，精査のため入院となる．

膵腫瘤―前号の問題と解答原　和生 14巻5号 , 2012年7月 , pp.460-464

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患者　22歳，女性．

主訴　特記事項なし(膵腫瘤精査目的)．

既往歴　尿路結石．

家族歴　特記事項なし．

生活歴　特記事項なし．

現病歴　尿路結石のため，近医通院中であった．精査目的で施行された腹部CTにて膵体尾部に囊胞性病変を指摘され，精査加療目的にて当院を紹介され受診となった．

書評

臨床に活かす病理診断学　第2版―消化管・肝胆膵編高田　忠敬 14巻5号 , 2012年7月 , pp.380

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消化器病に携わる医師必携の臨床病理のテキストブック

　このたび，医学書院から出版された『臨床に活かす病理診断学　第2版――消化管・肝胆膵編』(編集：福嶋敬宜・二村聡)の書評を依頼されました．

　私は，雑誌『胆と膵』の編集委員長をしている関係で，委員の一人である福嶋敬宜先生とは親しい関係にあります．私が福嶋敬宜先生に異才を感じたのは，彼が雑誌『胆と膵』に繰り出してくる企画に対してです．

臨床薬理学　第3版五味田　裕 14巻5号 , 2012年7月 , pp.420

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最適・最良の薬物療法を指向する者に，新しい視点での考え方を提供する

　薬は，元来生体作用の強い物質であり，その物質がヒトの身体の歪み，すなわち疾患を治療し，患者の心身の苦痛を癒したとき，初めてその物質に“薬”としての称号が与えられるものと思われる．そこでは薬の物質的特性の把握はもちろんであるが，作用する生体側の病態生理を十分把握しておく必要がある．しかしながら，疾患によってはいまだ十分解明されていないものもあれば，また合理的な薬物治療を施す意味で考慮すべき点も多々存在する．その意味で，日本臨床薬理学会では，薬物治療の有効性と安全性を最大限に高め，個々の患者への最適・最良の治療を提供することを掲げている．

　わが国では，基礎薬理学についての参考書は前々から存在していたものの，本格的な臨床薬理学についての教科書は1995年以前存在していなかった．そこで日本臨床薬理学会では，臨床薬理をより体系化するために1996年，『臨床薬理学』の教科書を発行するに至った．その大きな流れの根底には，医療者が合理的な薬物治療を施す際，常に薬がクスリたる真の意義を問うという“評価”の概念が存在していると思われる．薬理の「理」は，まさに薬たる“ことわり”を意味し，それは治療者側からの治療評価，患者側からの満足度評価が無くてはあり得ない．本教科書では，その双方の「評価し合いながら」という考え方がさらにクローズアップされ，最適・最良の薬物療法を指向する者に対して新しい視点での考え方を提供している．

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バックナンバーご案内　2011年9月号・11月号 14巻5号 , 2012年7月 , pp.375

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バックナンバーご案内　2011年6月号 14巻5号 , 2012年7月 , pp.385

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次号予告 14巻5号 , 2012年7月 , pp.465

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投稿規定 14巻5号 , 2012年7月 , pp.466

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編集後記工藤　正俊 14巻5号 , 2012年7月 , pp.468

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　今月の肝胆膵画像の特集は，「肝細胞癌と鑑別を要する多血性腫瘤」である．多血性腫瘤の代表的なものは肝細胞癌や転移性肝癌，胆管細胞癌などの悪性腫瘍が多い．これらと良性多血性病変を鑑別することが，この特集号の大きな目的である．肝細胞癌と他の腫瘍との鑑別においては，背景に慢性肝疾患や肝炎ウイルスが存在するかどうかが鑑別の1つのきかっけとなる．本号では，CT，造影エコー，MRIでその鑑別へのアプローチが示されているが，取り分け2008年に発売されたEOBプリモビストによるOATP1B3(OATP8)の分子イメージングがこれらの鑑別において極めて有用であることが示されている．

肝胆膵画像編集室行 14巻5号 , 2012年7月 , pp.469

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基本情報

肝胆膵画像
14巻5号
(2012年7月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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