肝胆膵画像 14巻4号 (2012年6月発行)

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特集　早期肝細胞癌の画像診断update

序説

早期肝細胞癌の画像診断update 工藤　正俊 14巻4号 , 2012年6月 , pp.285-288

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はじめに

　肝硬変に伴う結節性病変のうち乏血性結節のなかには，病理学的には前癌病変であるLGDN(low grade dysplastic nodule)，HGDN(high grade dysplastic nodule)，早期肝癌，あるいはnodule-in-noduleタイプの肝癌など様々な結節が混在してくる^1～4)．これらを画像的にどの程度鑑別できるかが最近のトピックスになっている．どのように早期肝細胞癌を画像的にほかの結節から鑑別するか，という点についての最近の進歩について企画した．

各論

早期肝細胞癌の形態病理中島　収 , 隈部　力 , 矢野　博久 14巻4号 , 2012年6月 , pp.289-295

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要旨

　早期肝細胞癌は肉眼的に小結節境界不明瞭型，組織学的に腫瘤内部に門脈域を含む高分化型肝細胞癌で構成される．腫瘍径の増大とともに多くが内部に脱分化巣が発生し結節内結節像を呈する時期を経て，さらに腫瘍径を増大させ被膜を伴い，境界明瞭な結節型である進行肝癌に進展する．前癌病変である異型結節と早期肝細胞癌の境界病変として高度異型結節が存在するが間質浸潤の有無が参考となる．

早期肝細胞癌の分子病理山﨑　剣 , 真杉　洋平 , 坂元　亨宇 14巻4号 , 2012年6月 , pp.297-302

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要旨

　早期肝細胞癌の鑑別は症例によっては難しく，腫瘍マーカーを利用した判定が必要となる．HSP70やCAP2，Talin 1は肝細胞癌のオミックス解析から同定されたマーカー分子であり，癌悪性化とも関連している．進行癌の多くで高発現している分子は，早期の段階では低発現のものが多い．また，早期癌では，マーカー分子を発現する癌細胞と発現しない癌細胞が混在し，免疫染色で不均一な陽性を示す．これらのことから，悪性化関連分子を高発現する癌細胞が腫瘍内で優勢となり，新たな結節を形成するのが肝細胞癌の悪性化過程と考えられる．癌悪性化と関連する分子は，早期の段階においても悪性度を判定する因子となりうるであろう．

Gd-EOB-DTPAの取り込みおよび排泄を規定する肝細胞膜トランスポーター北尾　梓 , 米田　憲秀 , 小坂　一斗 , 南　哲弥 , 龍　泰治 , 香田　渉 , 小林　聡 , 眞田　順一郎 , 蒲田　敏文 , 松井　修 14巻4号 , 2012年6月 , pp.339-343

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要旨

　Gd-EOB-DTPAは類洞側に発現するOATPにより肝細胞に取り込まれ，毛細胆管側のMRP2により胆汁中に排泄されることが判明している．これらのトランスポーターの発現は，Gd-EOB-DTPA造影MRI肝細胞造影相での増強効果の成因として非常に重要である．肝細胞癌に関しては肝細胞造影相での増強効果は，取り込みに関与するOATP8(OATP1B3)の発現に相関することが示されている．本稿では肝細胞癌でのトランスポーター発現を中心に述べるが，ほかの腫瘤性病変の同定や鑑別，びまん性肝疾患における肝機能評価の際にも，トランスポーターの作用機序を理解しておくことが重要と考えられる．

大垣市民病院におけるEOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性結節の自然経過多田　俊史 , 熊田　卓 , 桐山　勢生 , 谷川　誠 , 豊田　秀徳 , 久永　康宏 , 金森　明 , 曽根　康博 , 小川　定信 14巻4号 , 2012年6月 , pp.345-350

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要旨

　EOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性結節の自然経過，特に多血化に関する検討を行った．対象はEOB-MRIにて認められた乏血性の49結節である．経過観察中に多血化が認められた多血群は13結節(26.5%)，多血が認められなかった非多血群は36結節(73.5%)であり，1年間における対象全体の多血化率は43.4%であった．続いて1年間の多血化率を結節径が15mmを超えるものと，それ以下のものに分類して評価すると前者が77.3%，後者が16.9%と有意に前者の多血化率が高いという結果であった(p＝0.0174)．さらにCox比例ハザードモデルで多変量解析をしたところ，結節径15mm以下/超の項目がハザード比：2.03137，95%信頼区間：1.09571～3.76603，p＝0.0244で多血化に関与する因子として選択された．

虎の門病院におけるEOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性結節の自然経過斎藤　聡 14巻4号 , 2012年6月 , pp.351-358

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要旨

　EOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性306結節に関して経過観察を行った．サイズの変化は増大80%，不変16%，消失4%であった．累積多血化率は1年12%，2年33%，3年52%で，多血化時の腫瘍径は中央値13mm，多血化寄与した因子は直径11mm以上であった．EOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性結節の過半数以上は多血化する早期肝細胞癌である．多くは緩やかに増大し，その過程で多血化がみられる．直径10mm以下ではほかの画像診断では描出困難なことが多く，厳重なフォローアップが必要で，10mm超に増大すると多血化しやすく，乏血性であっても他画像で描出可能であれば，治療を検討すべきである．

札幌厚生病院におけるEOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性結節の自然経過坂井　亙 , 長谷川　貴 , 森田　亮 , 高橋　文也 14巻4号 , 2012年6月 , pp.359-364

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要旨

　EOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性結節141例256結節の経過観察を行った．観察期間中に167結節(65.2%)に2mm以上の増大が認められた．結節全体の多血化率は1年間で11.8%，2年間で29.2%であり，長径が10mm以上の結節では，10mm未満の結節と比較して，有意に高い多血化率を示し，1年間での多血化率はそれぞれ17.8%，3.6%であった．単変量解析での多血化の有意な因子は，結節径，脂肪信号の存在，T2強調像高信号，CTAP低吸収であった．引き続き行った多変量解析では，結節径が有意な因子であった．

近畿大学におけるEOB-MRIの肝細胞相で検出される乏血性結節の自然経過―多血化の危険因子兵頭　朋子 , 岡田　真広 , 香川　祐毅 , 今井　康晴 , 望月　輝一 , 工藤　正俊 , 村上　卓道 14巻4号 , 2012年6月 , pp.365-368

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要旨

　慢性障害肝に生じる乏血性結節は，肝特異性MRI造影剤Gd-EOB-DTPAの肝細胞相で鋭敏に描出される．その多血化は癌の多段階発育とみなされ，治療の対象となる．現行の肝癌診療ガイドラインには乏血性結節の診断アルゴリズムが示されている．これに沿って生検の適否やフォローの方針を決定するにあたり，多血化の予測因子が重要な補助情報と考えられる．筆者らは，肝細胞相で低信号を示した乏血性結節の後ろ向き検討を行った．多血化は3割の頻度で起こり，その早期予測のために，結節のMRI T2強調像における信号と，増大速度が有用と考えられた．

各施設のまとめ―EOB-MRIの肝細胞相でのみ検出される乏血性結節の自然経過工藤　正俊 14巻4号 , 2012年6月 , pp.369-370

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要旨

　EOB-MRIで検出される乏血性結節は1年で12～43%程度，多血性化する．3年では50%の症例が多血化する．また，サイズが比較的大きな結節(10～15mm)については，サイズが小さい結節よりも明らかに多血化率が高い．その多血化に寄与する因子としては結節径，脂肪化信号，T2強調高信号，CTAP低吸収などがある．

各論　早期肝細胞癌の画像診断

造影超音波土谷　薫 , 安井　豊 , 黒崎　雅之 , 朝比奈　靖浩 , 泉　並木 14巻4号 , 2012年6月 , pp.303-308

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要旨

　早期肝細胞癌の造影超音波所見として，vascular phaseの動脈優位相はiso～hypoechoic，門脈優位相(肝内門脈枝が造影された後肝実質が造影される時相)はiso～hypoechoicであり，past vascular phase(Kupffer phase)では肝実質と同等あるいは低下を示す．胆管細胞癌(CCC)との鑑別としてCCCではvascular phase早期にwashoutを認め，Kupffer phaseでは10分後に明瞭なdefectとして描出されることがポイントとなる．また超音波造影剤sonazoid投与後早期にwashoutを認め，MIP像による血管構築診断でirregular patternを示し，Kupffer phaseでcomplete defectを呈する場合は2cm以下であっても早期肝細胞癌ではなく低分化型肝細胞癌を念頭におき治療方針をたてることが望ましい．

動注CT(CTHA/CTAP) 塚原　嘉典 , 上田　和彦 , 酒井　克也 , 深澤　歩 , 小沢　岳澄 , 加賀美　聡之介 , 小松　舞 , 小松　大祐 , 高橋　正明 , 藤田　顕 , 杉山　由紀子 , 角谷　眞澄 14巻4号 , 2012年6月 , pp.309-316

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要旨

　早期肝細胞癌は門脈供血が保たれ，動脈供血が非多血の肝細胞性結節である．この条件を満たす結節は複数の種類に分けられる．古典的肝細胞癌への移行しやすさの観点からこれらの結節をみると，多血巣を内包する結節が古典的肝細胞癌によって結節全体が短期間に置換される頻度が最も高く，門脈供血が減少し，動脈供血が背景肝と同等の結節がこれに続く．一方，門脈供血が背景肝と同等の結節はGd-EOB-DTPAをはじめほかのモダリティで検出されても古典的肝細胞癌に移行しないか，もしくはたとえ移行しても年単位の年月を有する．以上から，①多血巣を内包する結節は加療対象，②背景肝と門脈供血減少-動脈供血同等の結節は極めて注意を有する観察対象結節，③門脈供血同等の結節は観察すべき結節といえる．臨床上，特に重要なのは①と②③の区別なので，結節全体か一部かを問わず多血性の検出には慎重でありたい．それにはダイナミックCTやダイナミックMRIの精度管理を徹底することと，外科的切除前などの際にはCTHAを使用することの2点が必須である．

EOB-MRI：切除標本との対比佐野　勝廣 , 市川　智章 , 本杉　宇太郎 , 松田　政徳 , 藤井　秀樹 , 中野　雅行 , 坂元　亨宇 , 榎本　信幸 , 荒木　力 14巻4号 , 2012年6月 , pp.319-323

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要旨

　Gd-EOB-DTPA造影MRI(EOB-MRI)は早期肝細胞癌の診断能が非常に高い．早期肝細胞癌はMRIのT2強調像では指摘できないか，もしくは低信号を呈することが多く，T1強調像でも指摘できないか，もしくは結節内部に脂肪含有を示唆するopposed-phaseでの信号低下を認めることが多い．造影後の肝動脈優位相では乏血性の所見を示すことが多く，時に結節内部に多血化巣を認めることもある．肝細胞相では多くの結節が低信号を呈する．異型結節との鑑別において，肝細胞相での低信号所見が最も有用である．

EOB-MRI：肝生検との対比井上　達夫 14巻4号 , 2012年6月 , pp.324-329

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要旨

　Gd-EOB-DTPA MRI(EOB-MRI)の肝細胞相所見と肝生検での診断結果の比較検討を行った．41例の乏血性結節のうち，dysplastic noduleと診断した結節は9例，高分化肝癌(早期肝細胞癌2例を含む)は32例であった．EOB-MRIの肝細胞相の所見では，dysplastic noduleで高信号を示したものが2結節，等信号が1結節，低信号を示したものが6結節であった．高分化肝細胞癌は全例低信号を示した．dysplastic noduleとEOB-MRIの肝細胞相所見との対比に関しては切除標本で検討した既報の報告と異なる結果であり，生検での早期肝細胞癌の診断の難しさを反映した結果であると考えられた．

EOB-MRI：CTAP，SPIO-MRIとの比較今井　康陽 , 小来田　幸世 , 高村　学 , 大西　裕満 , 金　東石 , 岡田　真広 , 村上　卓道 14巻4号 , 2012年6月 , pp.330-338

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要旨

　早期肝細胞癌の90%以上においてEOB-MRI肝細胞造影相で低信号結節として描出され，EOB-MRIがSPIO-MRI，CTAPに比し高い早期肝細胞癌の検出能を有していた．肝細胞癌の多段階発癌の過程において，EOBの取り込みの低下は非常に早期に，おそらく一部のdysplastic noduleの段階で始まり，SPIOの取り込み低下やCTAPで評価した門脈血流の低下より先行すると考えられた．

書評

臨床に活かす病理診断学―消化管・肝胆膵編　第2版鶴田　修 14巻4号 , 2012年6月 , pp.296

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画像診断の実力向上にお薦めの一冊

　消化器疾患に携わる臨床医が日常の診断・治療をより確実に行う上で，画像診断は避けて通ることのできない重要な診断法の一つである。初心者にとって画像診断は興味深く，最初は画像診断の参考書などを片手に診断を行い，ある程度の診断能力を身につけることはできるが，必ず突き当たるところは画像所見と病理所見の対応であり，病理学的知識の無さが原因で画像所見の理解・評価に難渋してしまうことになる。画像診断には病理学的所見との対応が必要であることがわかり，一念発起して病理の教科書を読み始めても途中で挫折してしまい，画像診断の実力アップが叶わないままの臨床医はかなり多いと思われる。

今日の救急治療指針　第2版平出　敦 14巻4号 , 2012年6月 , pp.317

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多様な救急ニーズに対応するために，各専門家がエッセンスを込めて執筆

　本書は，初版から15年の間使われてきた『今日の救急治療指針』の改訂版である．救急医学は，少子高齢化，産業構造の変化，交通安全社会の構築といった社会の構造変化の大きなうねりの中で，急速に変貌しつつある．

　かつて救急医学が，重症救急患者や外因性救急を主な対象として組み立てられていた時代から，内因性の疾病を中心に多様な救急医療ニーズの増大に対応できる効率の高い組み立てが注目されるようになってきた．したがって，こうした多様な領域で，エビデンスに基づいた系統的な診療モデルに基づき，どんな医師でも確実な初期治療ができることが求められるようになってきた．

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次号予告・投稿論文募集のお知らせ 14巻4号 , 2012年6月 , pp.372

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投稿規定 14巻4号 , 2012年6月 , pp.373

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編集後記角谷　眞澄 14巻4号 , 2012年6月 , pp.374

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　肝硬変に伴う結節性病変が多段階発癌の過程を経て古典的肝癌に至ることが，臨床病理学的に明らかにされてから久しい．軽度異型結節，高度異型結節を経て，早期肝細胞癌から進行肝細胞癌へと悪性化しながら腫瘤は増大する．各段階の結節内には，より悪性度の高い病変がnodule in noduleとして出現する．これらの事実を画像上で証明したのが，門脈血流の低下，ならびに動脈血流の増加を最も高い精度で評価できる動注CTである．しかしながら，侵襲性が高いことから，動注CTに代わる検査法が模索されてきた．Kupffer細胞の数や機能を評価できるSPIO-MRIや造影超音波検査が当初注目されたが，高分化肝細胞癌の一部がKupffer細胞を含有するため異型結節との鑑別診断に限界があり，残念ながら決定打とはなっていない．こうした中で登場したEOB-MRIは，多血性病変である進行肝細胞癌の診断のみならず，乏血性病変である早期肝細胞癌の検出と前癌病変との鑑別を高い精度で実現する可能性を秘めた画期的な検査法として脚光を浴びている．

基本情報

肝胆膵画像
14巻4号
(2012年6月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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