肝胆膵画像 10巻1号 (2008年1月発行)

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特集　肝脂肪沈着の病態と画像

序説・肝脂肪沈着―病態機序と臨床像橋本　悦子 10巻1号 , 2008年1月 , pp.7-10

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■はじめに

　肝臓に過剰の脂肪沈着を来たす原因は，アルコール多飲，肥満，糖尿病，高脂血症，薬剤(ステロイド，テトラサイクリンなど)，脂質代謝異常，Cushing症候群，中毒(黄燐など)，高度の栄養障害などが知られているが，大きくアルコール性と非アルコール性に分類される(図1)．アルコール性肝障害は，脂肪肝(病理所見：脂肪肝；steatosis)，アルコール性肝炎(病理所見：脂肪肝炎；steatohepatitis)，肝硬変へと進行していく．一方，非アルコール性脂肪性肝障害(nonalcoholic fatty liver disease；NAFLD)は，脂肪肝にとどまり病態は進行しないと従来考えられていた．しかし，近年NAFLDの約10％の症例は，非アルコール性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis；NASH)という肝硬変，肝細胞癌に進行する病態であることが明らかになった(図2)^1～4）．そして，先進国では，肥満人口の急増により，NASHは今後最も頻度の高い重症肝疾患になると試算されている^5）．

　わが国においても，人間ドックにおける脂肪肝の診断の頻度は，NAFLDの増加をうけて，アルコールと非アルコールを併せると約2～4割ときわめて高頻度となった^6）．そして，このような現状から，ウイルス性肝疾患や自己免疫性肝疾患でもNAFLDの合併が問題となり，その原疾患への影響が明らかにされてきている．本稿では，肝脂肪沈着とその病態機序と臨床像に関して概説する．

肝脂肪沈着の病理―病理学的分類と臨床の接点中野　雅行 10巻1号 , 2008年1月 , pp.11-16

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要旨

　脂肪沈着の病理として病理組織分類と画像との接点を模索して，肝細胞の脂肪化の機序，肝細胞の脂肪滴の発生状況およびその形態とその肝臓内での分布について述べた．脂肪滴の形態は微小滴，小滴，大滴，泡沫状等様々な大きさによるバリエーションがある．肝臓内の分布様式はびまん性(小葉中心帯，中間帯，辺縁帯)と非びまん性(局所性)脂肪化がある．後者は結節性病変として腫瘍，特に早期肝細胞癌が含まれているので診断に重要性がある．微妙な画像所見からそれらを鑑別して診断していただきたい．

肝脂肪沈着の画像診断

肝脂肪沈着の超音波診断熊田　卓 , 桐山　勢生 , 曽根　康博 , 谷川　誠 , 久永　康宏 , 豊田　秀徳 , 金森　明 , 渥美　裕之 , 中野　聡 , 荒川　恭宏 , 乙部　克彦 , 竹島　賢治 , 高橋　健一 10巻1号 , 2008年1月 , pp.18-23

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要旨

　肝脂肪化の超音波像につき，びまん性脂肪肝と非びまん性脂肪肝に分けて解説した．びまん性脂肪肝では高輝度肝，肝腎コントラスト，肝内脈管の不明瞭化，深部減衰の4つの所見の読影が主体となる．今注目されているnon-alcoholic steatohepatitis(NASH)をsimple steatosisと鑑別することは超音波では困難である．肝機能が正常の NASHの存在も明らかとなってきており拾い上げ診断としての意義は大きい．一方，非びまん性脂肪肝には，まだら脂肪肝，限局性低脂肪化領域，限局性脂肪化がある．好発部位，画像所見から肝腫瘤性病変との鑑別に迷うことは少ないが，血管との関係をみたり造影を加えることでより診断の精度は高くなる．しかし背景肝によってはより積極的な精査が必要な場合もあり，注意が必要である．

肝脂肪沈着のCT診断岡田　真広 , 熊野　正士 , 葉　輝明 , 村上　卓道 10巻1号 , 2008年1月 , pp.25-33

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要旨

　肝臓にびまん性の脂肪沈着を認める場合，脂肪の沈着の程度によってCT上低吸収(低濃度)を来たす．脂肪肝は，まだら，結節状などの分布を示す場合，時に肝腫瘍との鑑別診断が困難となる．近年，わが国では食生活の欧米化や運動不足による肥満，糖尿病，脂肪肝などの生活習慣病が増加し，予後不良な非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)と予後良好な脂肪肝からなる非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)と呼称される病態が注目され，肝内脂肪評価に関する研究も盛んとなっている．一方，脂肪を含む腫瘍として，肝血管筋脂肪腫や肝細胞腺腫，肝細胞癌などがあり，肝内に脂肪が結節状に見られたときには診断を慎重に行う必要がある．

肝脂肪沈着のMRI診断山田　哲 , 角谷　眞澄 , 藤永　康成 , 八田　朋子 , 上田　和彦 10巻1号 , 2008年1月 , pp.35-43

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要旨

　肝脂肪沈着(脂肪肝)は日常臨床で高頻度に遭遇する病態であるが，近年の生体肝移植術の普及や進行性肝疾患との関連が示唆される中で，非侵襲的画像診断法の確立が望まれている．　MRIでは脂肪成分を選択的に画像化できるため，脂肪肝の診断への応用がおおいに期待されている．しかし，　MR画像は鉄沈着や撮像法，撮像機器の違いなどによる影響を受けるため，これらの特性を理解しつつ目的とする病態に応じて適切な撮像法を選択する必要がある．本稿では脂肪を中心とした　MR画像の成り立ちの理解とともに，MRIの肝脂肪沈着診断への臨床応用および今後の展望について概説する．

肝脂肪沈着の臨床

肝の限局性脂肪沈着と限局性非脂肪沈着小林　聡 , 松井　修 , 蒲田　敏文 , 眞田　順一郎 , 香田　渉 , 南　哲弥 , 龍　泰治 , 川井　恵一 , 小林　健 10巻1号 , 2008年1月 , pp.45-52

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要旨

　非びまん性脂肪肝は限局性脂肪沈着，区域性脂肪沈着，限局性非脂肪沈着に分けられる．これらの中で限局性脂肪沈着，限局性非脂肪沈着に関しては成因や好発部位の検討が比較的進んでおり，主に画像的検討から該当肝領域へ流入する血液中のインスリンの濃度や栄養分の多寡などが発生の一因となっていると考えられる．

　一部の非びまん性脂肪沈着は，画像上，類円形～腫瘤様を呈し肝腫瘍との鑑別が問題となる場合や，楔状～不整形を呈して肝梗塞との鑑別が必要となる場合がある．また，胃癌などの術後に肝流入血流の変化が生じ限局性脂肪沈着が生じる場合があるが，安易に肝転移と診断しないよう留意する必要がある．

Non-alcoholic Fatty Liver Disease(NAFLD)の造影超音波診断飯島　尋子 , 斉藤　正紀 , 吉川　昌平 , 東浦　晶子 , 脇　英彦 , 森安　史典 , 西口　修平 10巻1号 , 2008年1月 , pp.53-57

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要旨

　Non-alcoholic steatohepatitis(NASH)の診断は，これまで画像検査では診断が不可能とされ，組織学的検査で診断されている．Sonazoid^(R)や Levovist^(R)は肝臓の Kupffer細胞に貪食される機能を有するが，この機能を利用した造影超音波検査による NASHの診断は，日常の診療の中で，多くの脂肪肝患者の中から線維化が進行する NASHを拾い上げることができる．

C型肝炎と肝脂肪沈着光吉　博則 , 伊藤　義人 , 岡上　武 10巻1号 , 2008年1月 , pp.59-63

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要旨

　C型肝炎では肝脂肪変性が線維化促進因子として明らかにされている．脂肪化の原因は肥満に伴うインスリン抵抗性だが，酸化ストレスもインスリン抵抗性の増悪因子として作用する．HCV自身もインスリンシグナルや中性脂肪の分泌を阻害し，肝脂肪化を促進させることが報告されている．さらに，インスリン抵抗性や肝脂肪化はIFN著効率にも影響している可能性がある．一方，肝脂肪化は生活習慣病の一表現型と考えられているが，C型肝炎では組織学的進展度が生活習慣病と密接に関連している．このことから，肝障害の進展が逆に生活習慣病進展の原動力となっている可能性がある．

妊娠性急性脂肪肝上野　義之 , 福島　耕治 , 小暮　高之 , 下瀬川　徹 10巻1号 , 2008年1月 , pp.65-69

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要旨

　妊娠性急性脂肪肝(Acute Fatty Liver of Pregnancy:AFLP)は妊娠後期の肝障害でも，とりわけ迅速な処置が必要とされる疾患であるが，その診断は主に臨床経過と生化学的な根拠による．病理学的には肝細胞への小滴性の脂肪沈着が特徴的であるが，その本質は Reye症候群などと同様にミトコンドリアを首座とする細胞障害である．病態について，脂肪酸のβ酸化に関与する酵素の変異の関与が報告されているが，いまだ確定していない．CTやUSで肝臓への脂肪沈着は認めない場合も多く，これらの検査が陰性であるということで，本疾患の存在を否定することはできない．

膵頭十二指腸切除術後の脂肪肝平井　一郎 , 水谷　雅臣 , 森谷　敏幸 , 渡邊　利広 , 菅原　秀一郎 , 木村　理 10巻1号 , 2008年1月 , pp.71-76

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要旨

　膵頭十二指腸切除術後の脂肪肝発症には種々の原因が関与する．Blind loop syndromeでは細菌の増殖と脂肪吸収障害が起こる．短腸症候群に類似した吸収不良(特に蛋白質)により，リポ蛋白の産生低下が生じ，肝からの脂肪輸送障害が起こる．

　術後早期の摂取カロリーや投与インスリン量が少ない症例が脂肪肝となるため，インスリンの適切な投与で，脂肪肝が軽快すると考えられる．

　栄養サポートチームで検討しながら，術後早期からの経腸的栄養が脂肪肝の予防に重要である．

　術後長期経過しても脂肪肝症例は総蛋白や総コレステロール値が有意に低く，術後長期間にわたるアミノ酸製剤や蛋白補助栄養剤などによる栄養管理も重要である．また膵消化酵素剤の投与が有用である．

肝移植における脂肪肝中澤　勇一 , 宮川　眞一 10巻1号 , 2008年1月 , pp.77-82

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要旨

　脳死肝移植において，グラフト脂肪肝はprimary non-function(PNF)発症の重要な危険因子である．生体肝移植においては，冷保存の影響をほとんど無視できるため，脂肪肝グラフトを移植しても PNFが発症しにくいことが報告されている．このため生体肝移植における脂肪肝グラフトの使用基準は，脳死肝移植の場合より緩やかにできるものと考えられる．しかしながら，生体肝移植における脂肪肝グラフト使用においては，脂肪肝の肝切除という観点からドナーの安全の確保に十分配慮する必要がある．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

巨大な腹部腫瘤─問題山下　武則 , 伊東　克能 10巻1号 , 2008年1月 , pp.4-5

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膵体部腫瘤─前号の問題と解答木村　憲治 , 武田　和憲 10巻1号 , 2008年1月 , pp.100-102

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症例報告

出血壊死を伴い急速に増大した膵Solid-pseudopapillary tumor(SPT)の1例石井　康隆 , 花田　敬士 , 向井　伸一 , 飯星　知博 , 小野川　靖二 , 平野　巨通 , 天野　始 , 日野　文明 , 大林　諒人 , 福田　敏勝 , 黒田　義則 , 米原　修治 10巻1号 , 2008年1月 , pp.83-88

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要旨　患者は19歳，女性．主訴は腹部腫瘤．出産後より上腹部不快感，腹部腫瘤を自覚し，徐々に増悪するため，紹介入院となった．腹部US，EUSでは膵尾部に15cm大の囊胞性病変を認め，内部に隔壁様構造と乳頭状の充実性病変を認めた．MRIでは，T2強調像にて高信号と低信号が不均一に混在する所見を呈した．内部に出血壊死を伴う膵SPTを疑い，脾合併膵体尾部切除術を施行した．免疫組織染色は典型的ではなかったが，病理組織学的所見より，膵Solid-pseudopapillary tumorと診断した．

技術講座　超音波内視鏡ガイド下穿刺術(EUS-FNA)―私のコツ

第6回　近畿大学医学部消化器内科北野　雅之 10巻1号 , 2008年1月 , pp.90-98

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■はじめに

　超音波内視鏡下穿刺術は，1991年Vilmannらにより初めて報告され^1），以後消化管粘膜下あるいは消化管周辺組織の病理診断に使用されてきている．本邦でも，本連載に執筆された先生方が各学会等でご発表されることにより，徐々にその臨床的有用性が認識され始め，普及しつつある．ラジアル走査型EUSの超音波画像では穿刺針の観察が困難であるが，コンベックス型のEUS装置を用いた場合，超音波画像内に穿刺針をリアルタイムに観察しながら目的の組織に到達できる．穿刺針が超音波画像で観察可能となったことにより，消化管外の組織採取にのみならず，治療にも応用されるようになり，EUSガイド下穿刺を用いた診断および治療がInterventional EUSと呼ばれるようになってきている．本連載は第6回目となるため，今回はEUSガイド下組織採取法に加えて，治療についてもその適応，標準的方法および筆者の施設における経験を基にしたコツを紹介する^2～18）．治療としては，薬液を注入するEUS guided fine needle injection therapy(EUS-FNI)と膵仮性囊胞等に対するEUS guided drainage therapy(EUS-Drainage)に大別される．EUS-FNIでは，癌性疼痛に対して腹腔神経叢にエタノールを注入する腹腔神経叢ブロック術^10，11），膵癌に樹状細胞等の抗腫瘍効果を有する薬液を注入する治療^12）等が挙げられる．また，EUS-Drainageは，膵仮性囊胞に対する治療法^13）として始まったが，最近では胆管あるいは膵管を直接穿刺しドレナージを行う胆管十二指腸吻合術^14～16），膵胃吻合術^17，18）まで応用されてきている．当科は2007年10月までに23例の癌性疼痛に対して腹腔神経叢ブロック術，19例にEUS-Drainage術を行っている(表1)が，その治療成績向上のために行っている工夫を述べる．

書評

IPMN/MCN国際診療ガイドライン　日本語版・解説山雄　健次 10巻1号 , 2008年1月 , pp.103

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　IPMN(Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms)は，1982年にわが国の大橋，高木らが世界に先駆けて提唱した“粘液産生膵癌”(後に粘液産生膵腫瘍)とほぼ同一の疾患概念である．一方，MCN(Mucinous Cystic Neoplasms)は，従来から膵囊胞腺腫・腺癌と呼ばれていたものであり，両者の疾患概念は一時その異同をめぐって混乱をきたしていたが，現在では異なった疾患と理解されている．これらはこれまで非常に稀なものとされてきたが，最近では日常臨床において少なからず遭遇し，その取り扱いの理解は研究者，消化器内科医・消化器外科医のみならず一般臨床医や研修医にとっても重要となっている．

　さて，この本は“International Consensus Guidelines for Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms and Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas”として，2006年の春にPancreatology誌上に報告された論文の日本語版解説書である．その論文があっという間に，わかりやすい日本語の解説文に多数の新たな写真が加えられた一冊のすばらしい本に化けてしまった．さすが田中雅夫教授，見事と言う他はない．

メディカルポケットカード　プライマリケア岩田　健太郎 10巻1号 , 2008年1月 , pp.104

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　アメリカの研修医はアンチョコが大好きである．サンフォードガイドやワシントンマニュアルに代表されるマニュアル類．VINDICATE-P，CAGE，PECOといったアクロニム(頭字語)．「A型肝炎だけが，ウイルス性肝炎でspiking feverを起こす」，なんていう含蓄に満ちたメディカルパール(箴言)．そしてpalm pilotなどのPDA．アメリカの研修医のポケットにはたくさんの知識の元が詰まっている．

　ポケットカードも，彼らのお気に入りのひとつである．一枚のカード，表裏にびっしりと情報．その科をローテートしているときにポケットに携えておけば，パッと取り出してさっと読める．破れないし，濡れても大丈夫．ちょっと長めで，少しポケットからはみ出すくらいの方が取り出しやすい．

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編集後記角谷　眞澄 10巻1号 , 2008年1月 , pp.108

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　「消化器画像」から「肝胆膵画像」へと誌名が改まった記念すべき第1号をお届けします．

　今回の特集は，「肝脂肪沈着の病態と画像」である．脂肪肝は，臨床的にも画像診断上においても，古くて新しい課題である．“脂肪”をキーワードとする病態の臨床診断・治療における画像診断の役割を整理することを目的とし企画した．

基本情報

肝胆膵画像
10巻1号
(2008年1月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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