糖尿病診療マスター 5巻2号 (2007年3月発行)

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特集　糖尿病患者の虚血性心疾患にどのようにアプローチするか―虚血性心疾患Update

Master Atlas　冠動脈疾患のイメージング川嶋　望 , 後藤　大祐 , 古本　智夫 , 相馬　孝光 , 筒井　裕之 5巻2号 , 2007年3月 , pp.139-142

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冠動脈疾患のスクリーニング検査として冠動脈MDCTは有用である．

　Japan Diabetes Complication Study（JDCS）の中間解析の結果では，糖尿病患者における冠動脈疾患の発症数は，患者1,000人あたり1年間に8.8人であると報告されており，日本人一般の発症数の2倍以上である．冠動脈疾患の診断に有用な検査として，従来，非侵襲的な検査として，心電図検査（運動負荷心電図検査，Holter心電図検査を含む），心エコー図検査，心筋血流シンチグラフィー，侵襲的検査として，冠動脈造影などが用いられていた．これらの診断modalityの中で，冠動脈を直接観察することができるのは冠動脈造影のみであった．心臓は拍動しているため，従来のCTでは心臓そのものにしても，冠動脈にしても，鮮明な画像を得ることは難しかった．1998年に4列のMultidetector-row CT（MDCT）が登場して以来，急速にディテクターの多列化が進み，従来のCTに比べてより短時間で，より高解像度の心血管の画像を得ることができるようになった．現在，主流となっているのは64列のMDCTであるが，これだと10秒程度で心臓全体をスキャンすることが可能であり，非侵襲的に細密に冠動脈を描出することが可能となっている．さらに，自由に断面を設定することも可能であり，プラークの性状についても一部ではあるが評価することができるなど，冠動脈造影では得られない情報を得ることも可能である．MDCTによる冠動脈の評価は時間および空間分解能の点でまだ従来の冠動脈造影に比べ十分ではなく，高度の石灰化が存在する場合や心拍変動が大きい場合には正確な評価が困難な場合もある．しかし，MDCTは入院の必要がなく，64列MDCTを用いた冠動脈病変に対する陰性的中率は98～100％と極めて高いことから，冠動脈疾患のスクリーニング検査としての有用性は非常に高い．

　冠動脈MDCTは冠動脈疾患のスクリーニング検査として有用であるのみならず，冠動脈造影ではわからない閉塞している血管の走行を予測し，同部のプラークの性状を評価することも可能であることから，慢性完全閉塞病変に対して経皮的冠動脈インターベンション（Percutaneous Coronary Intervention；PCI）を試みるうえでも有用なmodalityであると考えられる．

糖尿病と虚血性心疾患―欧米と日本を比較して斎藤　重幸 5巻2号 , 2007年3月 , pp.143-148

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日本も欧米も糖尿病の虚血性心疾患へのリスクは同じ．糖尿病では動脈硬化性疾患を念頭に！

日本人のなかで虚血性心疾患の占める位置は？

　わが国では年間約100万人が死亡する．2005（平成17）年度の人口動態調査^1）では心疾患死亡数は173,125人で悪性新生物に次ぎ死因の第2位である．心疾患死亡のうち心筋梗塞によるものは47,193人，その他の虚血性心疾患死亡は29,310人で，これは国民の全死因の約8％に及び，虚血性心疾患は現代日本人の主要な死亡原因を形成する．わが国の心疾患粗死亡数は一貫して増加しているが，2005年の死亡率は10万人対137.2人である．このうち虚血性心疾患死亡率は10万人対60.6人である（Box 1）．

　2005年の患者調査に基づく（高血圧性のものを除く）心疾患の医療機関受診数（受療率）は人口10万人対で入院は47人，外来は男性112人である．入院・外来を合わせると10万人当たり160人が心疾患で受診していることになる．このうち虚血性心疾患で受診するものは心疾患患者の約50％を占める．ちなみに，心疾患患者は脳血管疾患で受診するもの（入院183人，外来96人/10万人対）約60％である．以前の患者調査と比較すると，虚血性心疾患患者の受療率は入院，外来ともに低下している．これは循環器疾患における治療の進歩，特に薬物療法や心臓リハビリテーションにより，予後改善が著しいこと，あるいは疾患の軽症化による致死率の低下，また入院患者の平均在院日数の短縮などが影響していると考えられる．他方，循環器医には最近，心筋梗塞や急性冠症候群が飛躍的に増加しているとの印象を持つものが多い．これは，心筋梗塞非致死例の増加による再発例の増加，急性冠症候群を含む軽症例の増加，人口の高齢化による心筋梗塞患者絶対数の増加，医療環境の改善などによる病院搬入例の増加などから，説明可能と思われる．

虚血性心疾患の診断―最近の進歩矢崎　義直 , 山科　章 5巻2号 , 2007年3月 , pp.149-152

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糖尿病患者における虚血性心疾患の有病率は高く，重要な死因の一つである．インスリン抵抗性，高インスリン血症，高血糖は動脈硬化性心血管疾患の発症に重要な役割を演じている．糖尿病患者は非糖尿病患者と比較すると虚血性心疾患の有病率が高いだけではなく，冠動脈多枝病変で重症化しやすく予後が悪い．しかも無症候性であることが多いので，糖尿病患者における虚血性心疾患の早期発見は重要である．本稿ではこういった糖尿病患者の虚血性心疾患スクリーニング検査について概述する．

虚血性心疾患の内科治療―生活指導からインターベンションまで宮内　克己 5巻2号 , 2007年3月 , pp.153-160

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冠血行再建術の選択や内科治療のあり方について最近の大規模臨床試験を踏まえて概説する．

　糖尿病患者は増加の一途であり，世界で2025年には3億3千5百万人に達するといわれ20年で72％増加することが予想されている．糖尿病の罹患期間が長期になれば動脈硬化は進展し，生命を脅かす合併症を生じることになる．特に心血管疾患の合併症は非糖尿病に比べ2～4倍高いことも明らかになっている．その原因は高血糖と高インスリン血症が炎症を惹起し，内皮機能を障害することにある．また糖尿病患者では他の危険因子，高血圧や高脂血症が高率に合併することも予後を悪化させる一因である．

　一方，糖尿病虚血性心疾患の治療戦略は冠硬化や心機能の重症度により薬物治療から冠インターベンション（PCI）治療，バイパス術（CAB）までさまざまであるが，共通している点は近年の再血行再建術の著しい進歩にもかかわらず，糖尿病患者は非糖尿病に比べ予後が悪いことである．課題となるのは予後をいかに改善させるかにある．糖尿病虚血性心疾患患者の治療は多岐にわたるが，あらゆる手段を実践し，積極的に介入すべきである．血糖の厳密な管理はもちろんのこと，合併する高血圧や高脂血症，肥満の一層厳格な管理が要求される．

虚血性心疾患の外科治療―バイパスから心不全の対応まで小林　順二郎 5巻2号 , 2007年3月 , pp.161-167

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糖尿病患者では，冠動脈バイパス術（CABG）の危険性は高いが，その効果は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）より大きい．

糖尿病患者では虚血性心疾患の死亡率が高いのですか？

　虚血性心疾患は糖尿病患者の死亡原因の主因であり，非糖尿病患者の約3倍の死亡率である．糖尿病患者の急性心筋梗塞はその発症率だけでなく，死亡率を含めた種々の合併症発生率も高い．糖尿病患者では，急性心筋梗塞後1年間の死亡率も，梗塞前の糖尿病の治療の良好さに関わらず25％とする報告すらある．遠隔死亡が高い原因として，糖尿病患者では，梗塞領域が大きく，心不全・ショック・不整脈・心筋梗塞再発の頻度が高いことによるとされている．不安定狭心症となった糖尿病患者の死亡率は3カ月で8.6％，1年で16.7％と非糖尿病患者の3カ月2.5％，1年8.6％と比べて高い^1）．Coronary Artery Surgery Study（CASS）^2）でも，65歳以上の糖尿病患者でCABGにより44％死亡率を減少させることができたと報告しており，内科治療と比較しての効果は非糖尿病患者と同等であった．スウェーデンからのCABG成績でも^3），糖尿病患者の術後30日以内死亡率は6.7％，2年間の死亡率7.8％と，非糖尿病患者の30日以内死亡率3.0％，2年間の死亡率3.6％と2倍以上高い．糖尿病患者では，CABG術後合併症の頻度は高く，インスリン使用は病院死亡と合併症の重要な危険因子の一つである．

糖尿病患者の虚血性心疾患をどう診るか高尾　信廣 , 瀬川　郁夫 , 冨山　博史 , 𠮷岡　成人 5巻2号 , 2007年3月 , pp.169-180

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糖尿病は，虚血性心疾患のリスクだとよくいわれていますが，循環器専門医が診ている糖尿病と，糖尿病専門医が診ている糖尿病とは，同じように血糖値が高い状態でありながら，微妙に違うのではないかと思われます．

Perspective●展望

日本人2型糖尿病患者における虚血性心疾患の頻度とリスクファクター曽根　博仁 , 山田　信博 , JDCSグループ 5巻2号 , 2007年3月 , pp.116-117

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　虚血性心疾患は糖尿病患者の生命予後に直接影響する重大合併症である．糖尿病・耐糖能障害患者の心血管疾患発症率は，そうでない者の2～4倍高いとされる．1996年に開始されたJapan Diabetes Complications Study（JDCS）は，日本人2型糖尿病患者を対象にした多施設共同大規模臨床研究で，全国59カ所の糖尿病専門施設に通院する患者2,205名を前向きに追跡調査している^1）．その9年次中間発表によると，患者1,000人あたりの虚血性心疾患（心筋梗塞と狭心症）の年間発症率は8.9（男10.7女6.8）となっており，一般住民（久山町研究^2））の約3倍高率であった（Box 1）．一般住民にも糖尿病または耐糖能障害者が含まれるので，両者のリスクの差は実際にはもっと大きい．わが国では従来から冠動脈疾患より脳卒中の発症率が高いことが知られるが，JDCS登録者ではそれが逆転しており，日本人でも糖尿病患者は欧米的な冠動脈疾患優位型へ移行していることがうかがわれる．ただし絶対発症率では，英国人2型糖尿病患者〔United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS）における対照群〕^3）の約半分であった（Box 1）．糖尿病患者の虚血性心疾患を抑制するためには，血糖，血清脂質，血圧のすべてについて強力なコントロールを初期から行う必要がある．

　JDCS登録患者における虚血性心疾患のリスクファクターをBox 2に示した．年齢・性以外の最も強いリスクファクターはLDLコレステロール，次いでトリグリセリドである．JDCSにおける虚血性心疾患発症リスクとHbA1CまたはLDLコレステロールとの関係をBox 2に示した．LDLコレステロールの上昇は，HbA_1Cの上昇と同等以上に虚血性心疾患リスクを高めることがわかる．JDCSでは，肥満度^4，5）などの病態背景とともに，アルコール摂取^6）やメタボリックシンドローム^7，8）が大血管合併症発症に及ぼす影響が，日本人糖尿病患者と欧米人糖尿病患者とで異なることが示されている．これまでの大規模臨床研究は欧米人患者を主体としてきたが，日本人を含む東アジア人糖尿病患者の大規模前向き研究が必要である．

血糖値は治療のターゲットかマーカーか？𠮷岡　成人 5巻2号 , 2007年3月 , pp.118

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　空腹時血糖値が126 mg/dL以上，または，随時血糖値もしくは75 g経口ブドウ糖負荷試験の2時間値が200 mg/dLであることが複数回確認された場合には，「糖尿病」と診断されます．従来から，糖尿病の診断基準は糖尿病網膜症発症のリスクをもとに作成されています．日本の代表的疫学研究である久山町研究でも，米国の国民栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey；NHANES）やピマインディアンを対象とした研究からも空腹時血糖値で126 mg/dL（7 mmol）付近，75 g OGTTの2時間値が200 mg/dL（11.1 mmol）を超えたあたりから糖尿病網膜症の発症が増加してくるのです．

　つまり，空腹時血糖値が126 mg/dL，随時血糖で200 mg/dLを超えなければ，糖尿病に特異的な細小血管障害である糖尿病網膜症の発症をかなりの程度抑止しうることになります．しかし，動脈硬化性疾患である虚血性心疾患や脳血管障害はごく軽微な耐糖能障害である「境界型（impaired glucose tolerance test；IGT）」の段階から増加してきます．急性心筋梗塞でICUに運び込まれた患者さんの60％もの方たちが耐糖能障害を併発していることは多くの施設で確認されています．循環器内科医や糖尿病の大家たち，製薬メーカーは言います．「狭心症，心筋梗塞の抑止のためには厳格な血糖コントロールが必要だ．」と…．それは，事実であり真実なのでしょうか？

Master Interview●インタビュー

虚血性心疾患の外科治療―過去，現在，そして未来―須磨久善先生(心臓血管研究所スーパーバイザー)に聞く須磨　久善 , 𠮷岡　成人 5巻2号 , 2007年3月 , pp.120-130

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　世界の注目を浴びて，日本を代表する心臓外科医である須磨久善先生に，外科医としての歩みや，現在の，そしてこれからの医療についてどうお考えなのか，おうかがいしました．

Master Lecture●糖尿病外来診療入門　第2回

糖尿病性多発神経障害の診かた伊藤　博史 5巻2号 , 2007年3月 , pp.133-137

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　糖尿病性多発神経障害は，網膜症，腎症に先んじて出現する最も頻度の高い合併症である．糖尿病発症に引き続いて出現する合併症，特に糖尿病特有の合併症である細小血管障害の診療は，糖尿病外来診療の中においてますます重要になってきている．細小血管障害の中で，網膜症は進行すると失明の危険があり，腎症は進行すると生命の危機に曝され透析療法を余儀なくされる合併症である．神経障害については何が問題になるのであろうか．

　その障害の進行により，足壊疽・足切断の危機に曝されることがあり，自律神経障害により，種々の臓器機能障害を生じる恐れがある．

Updates 2007●糖尿病学の進歩

医療者にとって「多理論統合モデル（変化ステージモデル）」とは何か―Prochaska JO先生（ロードアイランド大学教授）に聞く石井　均 , 津田　彰 5巻2号 , 2007年3月 , pp.181-192

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　筆者が1993年にJoslin糖尿病センターで糖尿病患者さんの行動変化について勉強していたとき，指導者であったAlan Jacobson先生から，「最近とても参考になる心理・行動モデルがある」と紹介されたのが，多理論統合モデル（Transtheoretical Model：TTM/変化ステージモデル）でした．その理論は，有力な心理療法理論を，精神分析療法から行動療法まで幅広く取り入れて統合化したもので，折衷理論と呼ばれていました．禁煙行動の獲得過程をモデルとして作られた理論でしたが，すでに運動療法などに応用されていました．

　その後，日本でこの理論の糖尿病治療への応用を進めてきました．「多理論統合モデル」という名称はその由来からしてそのまま使うべきだったのですが，これだけはとっつきやすさを重視して，「変化ステージモデル」と名づけて紹介しました．その理論は，明快性と実際性で多くの方々に受け入れられてきました．今回，久留米大学文学部心理学科教授津田彰先生のご尽力により，長年の夢であった開発者に詳しいお話をお伺いできる機会に恵まれました．モデル開発の意図　，方法，意義などについてお尋ねします．（石井　均）

Consultation Diabetology●コンサルテーションから考える糖尿病外来診療　第2回

「妊娠37週の妊婦です．3カ月ほど音信不通になっており，一昨日突然受診しました．糖尿病の管理をお願いいたします」𠮷岡　成人 5巻2号 , 2007年3月 , pp.193-195

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産科からのコンサルテーション

Case：34歳，女性．

　「妊娠第19週に糖尿病合併妊娠（初回妊娠）とのことで紹介された方です．糖尿病はA病院にて管理されていました．妊娠中の糖尿病の管理を貴科にお願いする予定でしたが，妊娠第23週の受診を最後に音信不通となってしまいました．今回，1昨日妊娠第37週に，突然受診されました．本日より，当科に入院し，fetal well beingを確認した後の今後の方針を決定する予定です．今後の管理について宜しくお願いいたします．」

Case Record●症例報告

1型糖尿病に摂食障害を合併した症例―患者のサインを見逃さない塚原　佐知栄 5巻2号 , 2007年3月 , pp.196-200

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要旨：1型糖尿病だけでなく2型糖尿病においても，食事療法は基本中の基本である．これは患者側に立って考えれば，糖尿病自体が食欲との闘いだと感じることにもなり，患者が食欲との上手なつきあい方をマスターすることが患者の食事療法マスターした証拠となるとも言える．しかし，食欲との上手なつきあい方は若い患者においては至難のことでもある．なぜなら，食欲とのつきあいは何も食事や食事内容のつきあいだけではなく，ストレスとのつきあいでもあるからである．この破綻が摂食障害となって表面化する．

　ここに破綻をきたした1型糖尿病女性の症例を呈示した．入院前の行動と血糖コントロールから，どのように摂食障害合併のサインを抽出するか，そのサインをどのように解釈するか，そしてどのように治療プランを立てていくかの見本として呈示した．

Caseの教訓：血糖コントロール不良患者に，いかにして摂食障害のサインを見つけるか？

Brush Up ! CDE●糖尿病療養指導士講座　第2回

栄養士CDEの基本宮本　佳代子 5巻2号 , 2007年3月 , pp.201-203

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Case：食事療法の理論をきちんととらえ，自分の生き方に取り込まれようとされていたA氏

患者のプロフィール：

年齢：69歳，男性．

職業：企業の研究所を定年退職後，現在は，関連の研究所で非常勤で週4日程度出社．

家族：妻と二人暮らし，子どもは独立して別居．

診断名：2型糖尿病，高血圧，高脂血症．

家族歴：姉妹　糖尿病（＋）．

妻　　高血圧．

病歴：50歳で糖尿病を発症し，近医で治療を受けていた．

64歳，高血圧・高脂血症が発症した．65歳で退職後，職場が変わり，都内へ出向くことが増え，外食の機会が増えた．このせいか，血糖値が高くなり，教育目的で入院した．

治療：アマリール^(R)3mg　朝・夕，アクトス^(R)30mg　朝，リピトール^(R)10mg　朝．

栄養士以外のCDEへの要望―糖尿病患者の栄養管理において知っておいて欲しいこと―栄養士の立場から幣　憲一郎 5巻2号 , 2007年3月 , pp.204-207

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Case：過食とインスリン管理不良により高度肥満を呈した症例

　患者：60歳，女性，主婦．

　現病歴：Nさんは，健康診断で，40歳頃糖尿病を指摘され近医に入院となった．その際，1,500 kcalの食事療法と運動療法を指導されたが，退院後は子育てが忙しく食事は不規則，子どもが残した食事はすべて摂取してしまう性格のため徐々に状態は悪化し，経口血糖降下薬を併用するも安定せず，50歳頃にはインスリン導入が必要なまでに悪化した．その後は外来受診も不定期ながら継続していた．HbA_1Cは8％以上が続いていたが，過食が止められず，インスリンを増量すれば血糖管理できることを知り，自己判断でのインスリン増量投与を繰り返し，約3カ月で10kgの体重増加を認めた．そこで入院時「低エネルギー療法」にて一時的に体重管理されたが，退院後子どもも独立し，ほぼ一人暮らしの状態となったことから外食頻度が増えた．最近，近医にて宅配食を勧められ購入していたが，体重は増加する一方であった．60歳になって巷で流行しているダイエット法（低インスリン・ダイエット，Tips 1）を実践し，全身倦怠感など症状を訴え当院外来受診．本人の希望により入院となった．

Introduction to Diabetic Patient Management●糖尿病医療学入門　第2回

糖尿病の心理・社会的研究はどのように治療に応用されてきたか石井　均 , 山本　壽一 5巻2号 , 2007年3月 , pp.208-220

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　前回は，「端緒の問題」と題して，糖尿病へのいろいろな心理学的なアプローチの，縦軸となる理論や学説の変遷を振り返りました．今回は，実際にそれが，それぞれの糖尿病の療養法にどのように応用されていったかという，いわば横軸について話を進めます．

Research Note●研究ノート

糖尿病管理の一環としての歯周病治療西村　英紀 5巻2号 , 2007年3月 , pp.222-223

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　歯周病は局所の感染症であるが，生体にとっては軽微な慢性炎症であり，糖尿病管理の一環として歯周病を的確に診断し，治療することが重要である．

◆糖尿病の合併症としての歯周病

　歯周病は，歯と歯肉の間に介在する歯肉溝と呼ばれる狭い間隙に，主としてグラム陰性嫌気性菌が感染することによって惹起される慢性炎症性疾患である．糖尿病患者は非糖尿病者に比べ歯周病が多発することが示されており，歯周病は糖尿病の第6番目の合併症と考えられている．糖尿病者において歯周病がより進行しているという事実は，1型糖尿病においても2型糖尿病においても証明されている．また，内臓肥満も血糖値とは独立して歯周炎の重症化に関与することが示された^1）．すなわち，肥満2型糖尿病者はより重症の歯周病を発症している可能性が高いものと考える必要がある．

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Master Garden●ひとことコミュニケーション水野　美華 , 野々宮　修 5巻2号 , 2007年3月 , pp.114-115

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“患者さん自身”に触れる

　インテリジェンスやプライドの高い患者さんに対して，洋服やかばん・アクセサリーなど糖尿病と関係ない部分に触れることから始める．

　診察前にあいさつに加えて“患者さん自身”に触れるような声掛けをすると，診察を終えてから患者さん側からなにかしら，話し掛けられることが多い．

　インスリン療法を拒み続けている男性患者さんが，アンティークなかばんを持って来院されたため，“あまり見かけないかばんですね”と話し掛けたことがきっかけとなり，最終的にインスリン導入にこぎつけることができた例や，長期にわたり，血糖降下薬を開始することを拒み続けてきた女性患者さんの服装について“綺麗な色ですね”と声を掛けたことがきっかけとなり，血糖降下薬を開始できた例などがある．

Master Journal Club●海外文献紹介中神　朋子 , 細井　雅之 , 森本　彩 , 西村　理明 5巻2号 , 2007年3月 , pp.224-226

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空腹時血糖100mg/dL；IFG下限としての意義は？

ホーンスタディにおける検証

中神　朋子

2型糖尿病の第一選択薬にはどれが良いか？―ロシグリタゾン，メトフォルミン，グリブリドの対決

細井　雅之

低炭水化物・高蛋白・高脂肪食は，女性において心疾患リスクと関係しない

森本　　彩・西村　理明

Master Net

「西東京糖尿病心理と医療研究会」発足に際して朝比奈　崇介 5巻2号 , 2007年3月 , pp.227

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　われわれはNPO 法人西東京臨床糖尿病研究会とノボノルディスク社の協賛をて，糖尿病の心理的側面に関する研究，啓蒙をすることを目的として「西東京糖尿病心理と医療研究会」を発足いたしました．そしてこの度第1回目の会合を去る2月17日に約180 名の医師，コメディカルを集めて東京の中央線武蔵境駅にある日本赤十字武蔵野短期大学で開催いたしました．

基本情報

糖尿病診療マスター
5巻2号
(2007年3月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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