糖尿病診療マスター 2巻1号 (2004年1月)

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インスリン治療のチェックリスト

□インスリン治療が必要な患者には早期にインスリン治療を開始する.

□その判断は内因性インスリン分泌能の低下ないし,やせ型のSU薬二次無効の診断に基づく.

□患者のアドヒアランスも考慮してインスリン製剤,注射回数を決める.

□インスリン治療が必要でない血糖コントロールの不良の患者にインスリン治療した場合,肥満になる.

□インスリン治療の目標は体重が理想体重にもどり,血糖コントロールが良好化することである.

□この目標を維持できるインスリン注射量がその患者に必要な注射量である.

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2型糖尿病患者のインスリン治療への抵抗感に関するチェックリスト

□インスリン治療はいったん開始すればきちんと実行されることが多いが,始める際にうまくいかないことが多い

□医療者が現在の状態にはインスリン注射の開始が医学的に最善の選択だと考え勧めても,患者がそのまま同意するとは限らず,むしろ抵抗感を感じるほうが普通である

□患者がインスリン治療に抵抗感を抱く理由は,実に様々である

□患者がインスリン治療に抵抗感を抱く理由は,技術的なものばかりとは限らず,心理社会的な理由も数多く見られる

□患者個々の抵抗理由を明らかにすることがインスリン治療導入を成功させる秘訣であり,そのためには患者の話をじっくりと聞き,患者のインスリンに対する感情,思いを明らかにすることが重要である

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インスリン治療のチェックリスト

□2型糖尿病患者のインスリン治療開始時,まず患者の糖尿病治療への考え方,動機づけの状態を尋ねる

□インスリン治療の必要性の説明としては,まず,現在の血糖コントロールの状態,その意味,他の方法による改善の余地,インスリンの作用および糖毒性解除の機構について話し,相談する

□インスリン注射への不安や恐怖については,まず注射器や針を見てもらい,あるいは針を刺してみて,従来のイメージとの違いを実感してもらう

□それでも抵抗感がある場合は,患者の気持ちや考え方を尊重し,情報を提供しながら変化を待つ.インスリン注射を離脱できることもあるという情報も有用である

□患者さんがインスリン治療を受け入れるようになる理由としては,試して不安が解消されること,効果が実感できること,などがあり,使用することによって肯定的に受け止められるようになることが多い

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インスリン治療のチェックリスト

□主訴が糖尿病関連でなくても,インスリン療法の適応であれば,その必要性を十分説明し,導入する

□インスリン指導の際は,食事・運動療法などの糖尿病教育も行う

□術前に食事療法のみで血糖コントロールができない場合は,原則として速効型インスリン投与に切り替える

□病態に応じたインスリン調整を行う→スライディング・スケール法,強化インスリン療法など

□一定のスライディング・スケールを使い続けるのではなく,血糖値に合わせてスケールを作り直すことも必要である

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インスリン「苦汁を飲んで」受け入れる

 Nさんは60歳の男性です.ケトーシスで入院しインスリン治療を導入しました.自己注射の手技はすぐに覚え,特にインスリン注射への抵抗感を示す様子もありませんでした.医師は「Nさんは受け入れの良い人だ」と常々言っていました.ある時,Nさんは医師に「そのうち注射をやめられるか」と尋ねました.医師は「やめられる場合もあるが,今は注射が良い」と答え,Nさんはそれ以上訴えませんでした.しかし,Nさんは折に触れ,筆者に「4回が最善の方法ならやりますよ.でもがんばれば3回,2回になるんでしょう?」と言っていました.そして「インスリン注射をしていることをまわりの人に知られたくない.かっこ悪いから.足を切った人も注射をしていて,ああなっちゃうんだと思われるのがいやだ.」と話していたのでした.

 一見,受け入れの良いNさんでしたが,インスリン療法に対して強い負担感を抱いていました.コントロールを良くしてなんとか回数だけでも減らせないかと考え,インスリンは身体のためだと自分に言い聞かせているNさんのつらい気持ちが,筆者には痛いほど伝わってきたのでした.インスリン注射を自分でしなかったり,攻撃的になるなど心理的な反応を示す人はインスリン注射がいやだということがわかりますが,実はNさんのように苦汁を飲んで受け入れている人のほうが多いのではないかと思ったのでした.

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□調査の背景

 2型糖尿病患者さんのよりよい血糖コントロールのために,インスリン治療が必要となることが増加してきています.しかしながら,多くの2型糖尿病患者さんにはインスリン治療への抵抗があります.一方,糖尿病非専門医においても,また専門医においても,その45%がインスリン治療はぎりぎりになるまで遅らせているという報告があります.つまり,医師側にも患者側にもインスリン治療に対する心理的な抵抗があると言えます.とくに,糖尿病非専門医の先生方から,どのようにインスリン治療の必要性を説明すればよいのか,拒否されたときどう対応すればいいのか知りたいという声が多く寄せられています.そこで,本誌編集委員会で協議し,その実態を調査させていただきましたところ,全国から73名の先生方の回答をいただくことができました.

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平田幸正先生との対談

天理よろづ相談所病院内分泌内科

石井 均

 糖尿病診療におけるインスリン治療の役割はますますその重要性を増しています.今回のRoad of Master Clinicianでは,日本でその発展の歴史を見てこられた先生にお話をお伺いしたいと平田幸正東京女子医科大学糖尿病センター名誉所長をご自宅にお訪ねしました.対談場所のテーブルには資料が山積みになっていました.それぞれに付箋がつけられており,話の展開に沿って各資料を見せていただきました.

 資料の一番上にA5判くらいの薄い本が置かれていました.古そうでしたが,傷みもほとんどなくきれいな状態でした.それが,平川公行著「糖尿病のインスリン療法」(現代之医学社,大正13年,1924)でした.内容はインスリンの作用と注射法に関するものでしたが,その頃既にそのような実際的な本が書かれていたことにまず驚きました.さらに,それがご尊父の遺品であると伺いました.「日本語で書かれた本だったから残した」とおっしゃいましたが,何かしら不思議な力のようなものを感じました.

Master Lecture

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◆現在日本で市販されているインスリン

 市販されているインスリン製剤は,作用時間の点からは,超速効型製剤,速効型製剤,中間型(NPH)製剤,混合製剤,持続型(遅効型)製剤に大きく分けられる(Box 1).

 2003年12月には新たなインスリンアナログとして,持続型(遅効型)のインスリンアナログであるインスリングラルギン(ランタス(R)),超速効型アナログのインスリンアスパルトとプロタミン結晶性インスリンアスパルトを3:7の割合で混合した混合型アナログ(ノボラピッド(R) 30ミックス)が発売された.

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 糖尿病専門医以外には,インスリン治療は始めにくいということがあります.どんな本を見ても,インスリンをどう始めればよいか,何をどう打つかは書いてありますが,いったい,患者さんにインスリンの必然性をどう説明すればいいかというところが不足しています.

 さらに,そういうふうに説明しても,嫌と言われると,インスリン導入を諦めてしまう.嫌といわれた場合にどうしたらいいかというところが,わからないという声が多いようです.本誌はこの号でインスリンの必然性をどう説明するかを中心に特集を企画しました.この特集の締めくくりに,インスリン治療導入が困難であった症例についてケース・ディスカッションをします.

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人間ならばだれでも現実のすべてが見えるわけではない.多くの人は見たいと思う現実しか見ていない―ユリウス・カエサル

 筆者の外来の約95%はインスリン治療をしている患者さんで,そのうちの約90%は1型糖尿病の患者さんである.また18歳以下の1型糖尿病の患者さんは100人以上通院されている.そのため,「たいへんですね.何かとファクスでやりとりですか.いつも先生の居場所は携帯とかメールでつかまるようにしていらっしゃるのですか」

 「こまかくインスリンの指示をなさっていらっしゃるのでしょう?」とよく同業者から質問される.この質問をなさる先生やコメデイカルの方々は,自分もそのようにしているが,とてもたいへんだ,という述懐を込めていらっしゃるように思える.たしかにそのようにしていると,筆者も体が持たない.想像するだけでもめまいがしそうだ.自慢でないが,電話でつかまらない医師の代表選手で,毎日あちこちから苦情をもらっている.

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高齢者糖尿病の管理では,生活機能障害の発生を防ぎ,QOLの維持・向上をはかることが重要

 高齢者では糖尿病の頻度が増加する.糖尿病は,糖尿病性細小血管症や動脈硬化性血管障害などが多発する疾患である.これらの合併症は死因となるばかりでなく,種々の生活機能障害をもたらす.高齢期では,糖尿病合併症の合併率が高く,それに加えて他疾患の併発,老化などの要因が加わるため,生活機能障害をもつ症例の頻度はさらに高くなる.また,高齢者糖尿病では,身体的のみならず精神・心理的あるいは社会・家族的背景に種々の問題を持つ頻度も高い.これらの結果,高齢者糖尿病のQOLは低くなることが多い.

 高齢者の医療においては,単に疾患の治療のみが重要なのではなく,QOLの維持向上をはかるために,われわれは何ができるのかを考えることが重要である.

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この連載では,主としてアメリカにおける糖尿病心理学の現状,ならびにこの分野のリーダーたちの横顔を,読者の皆さんにお伝えしています.今回は,ロサンゼルスから車で南へ2時間半,カリフォルニア州サンディエゴ郊外の街エンチニタスに,臨床心理学者であるウイリアム・ポランスキー先生をお訪ねしました.先生が中心となって開発された糖尿病患者の精神的ストレス測定紙Problem Area in Diabetesや,著書「Diabetes Burnout」(「糖尿病バーンアウト」)についてのお話を伺いながら,患者心理というテーマを考えていきたいと思います.

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Case 単身赴任中に過労が原因で糖尿病が悪化したが,短期間の外来でのインスリン導入で著明な改善を認めた症例

 患者:45歳,男性.

 職業:自販機設置会社の責任者.

 主訴:口渇,多尿,体重減少.

 家族歴:母親が2型糖尿病.

 現病歴:1年前の会社の健診では空腹時血糖123 mg/dLであったが,自覚症状がなかったため放置.来院の2~3カ月前より口渇,多尿,全身倦怠,体重減少(-7 kg)が出現.早朝の下肢の痙攣にしばしば悩まされていた.この頃,同時に二つの仕事を行わねばならなかったことが精神的なストレスになっていた.さらに夕食のほとんどを居酒屋でとり,そのあとスナックでアルコールを飲む機会も増えていた.

 初診時:身長165 cm(標準体重60 kg),体重57.0 kg,HbA1C 13.8%

 空腹時血糖429 mg/dL,AST 13 IU/L,ALT 12 IU/L,γ-GTP 21 IU/L,抗GAD抗体(-)

 T. chol 259 mg/dL,中性脂肪253 mg/dL,赤血球数524×104/μL,Hb 15.3 g/dL,

 Cr 1.0 mg/dL,尿蛋白(-),網膜症(-).

Caseの教訓:著明な高血糖とそれに伴う自覚症状があったため,インスリン治療が最適であることを説明し,患者さんもこれを了解した.仕事上,事業部の責任者であったため入院加療する余裕はなく,単身赴任での仕事を続けながら治療した.FAXや携帯電話を使用して,食事内容,インスリン量の指示を行った.

チームでBrush Up 糖尿病診療

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本誌の新連載「チームでBrush Up糖尿病診療」を開始するにあたり,その序論として,エンパワーメントという考え方に私がなぜ到達したかということを簡単にお話したいと思います.次に原著に基づいてエンパワーメント法の実際のやり方を紹介します.最後に一番読者の皆さんに紹介したいのは,現在日本の各地でたくさんの看護師はじめコメディカルの方たちが,実際にどのようにその考え方を用いた診療をしていて,それがどういう形で患者さんの力になっているかということです.そのことを通じてエンパワーメントという方法を具体的に説明したいと思います.

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Case 間食が多い患者

 患者:TM,35歳,女性.BMI 29.4

 2003年5月,身体の調子が悪いため,かかりつけ医にて糖尿病を指摘されSU薬開始.

 最近のHbA1Cは9%と高く妊娠希望もあるため,当院へ糖尿病の治療と教育目的で紹介となった.うつ傾向のある子育てをしている主婦で時間の余裕があり,1日中間食をしていた.間食が多い習慣をもつ患者の場合,いかにその間食を減らせるかが,食事療法には重要である.

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Case 健視力障害患者へのインスリン導入

 患者:SH,68歳,男性,BMI 23.5.

 7年前より近医にて糖尿病の治療を受けていたが,最近HbA1C 8.9%と血糖コントロールが悪化してきており,当院へインスリン導入と教育入院のために紹介になった.理解力はあるものの視力が低下しており,眼鏡使用でも新聞を読むことは困難である.インスリン導入に際し,注入器の第1選択としてイノレットを選択した.その結果,患者は何とか自己注射を一度の説明で修得することができた.

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Case 視力障害者のウォーキング

 患者:EA,48歳,女性,BMI 25.1.

 42歳で失明し,外出もままならず家に閉じこもりがちのため運動療法を希望して当センター受診.自転車エルゴメーター中心の運動療法を行っていたが,屋外でのウォーキングを希望.そこで,公園に15 m程度のテープを樹の間に張り,樹と樹の間を往復するウォーキングスペースを作成した.筒の中にテープを通しバトンを作成,介助なしで屋外ウォーキングを行うことができた.その結果半年で4 kgの減量に成功し運動の動機付けが高まった.

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Q 現在一番力を入れて取り組んでいることからお話しいただきたいと思います.

岡田 糖尿病専門のクリニックで開設2年目ですが,登録患者数の約550人の糖尿病の方が来られます.うち1割が1型糖尿病の人で,比較的1型の人が多いクリニックではないかと思います.診療のうえで一番気をつけていることは,糖尿病を治療するために患者さんは生きているわけではないのですから,そういう観点で患者さんの人生の中で役に立てるような形で援助するということを中心に考えています.具体的には,療養にかかりきりになっているような人には「そんなにしなくてもいい」とお話しますし,療養が片手間になってる人には「もう少しきちんとやって欲しい」というふうに関わっています.ちょっと言葉では言いにくいのですが,自立した人生を歩んでいただくことを中心に考えていまして,人間として自立して生きていくことができ,そのうえで療養を考えていただけるようにお話をしているつもりです.

地域に広がる病診連携─RC21

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 讃岐ノ国・香川県のほぼ中央に位置する綾歌郡.同郡綾南町の厚生連滝宮総合病院は213床(全て一般病床),同町住民約2万人と周辺部の健康を支える中核施設だ.同院は綾歌郡医師会(41診療所,会員数80名)とも,アットホームな雰囲気を保ちつつ,積極的な連携促進を図っている.当地で活動している「綾歌郡糖尿病勉強会」は今回で5回目.同院 内科 大西誠先生をコーディネーターに熱のこもった勉強会が展開されている.大西先生にお話を伺った.

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 東京23区のほぼ中央に位置する文京区.人口約17万5千人は23区内では5番目に人口が少なく,面積も4番目に狭い.大学病院の数は23区で最多.「文教」の文字通りだ.日本の医療の最先端地区のひとつと言える文京区で開かれる「RC21糖尿病勉強会(文京地区)」は日本医科大学付属病院 第3内科教授 及川眞一先生をコーディネーターとして開かれている.2回目の今回は及川先生のご後輩である聖路加国際病院 内科の眞山享先生を演者にフランクな中にも熱気あふれるディスカッションが展開された.

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食事療法がうまく進まない背景にある患者の感情や状況を探索することに役立つと考えられる

 食事療法が糖尿病の血糖コントロールにとって重要であることは言うまでもない.しかし,それには,終点も満点もなく,成果や達成感を実感しにくいことも多く,患者は感情的負担感を抱きやすいと思われる.

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 本著ではプライマリ・ケアの現場から57症例が紹介され,その診断治療,それに関して従来での医学教育,研修では見落とされてきたような診断の要点(ピットフォール)が語られている.さらに鑑別診断や検査の妥当性などを紹介するミニレクチャーやプライマリ・ケアをめざす医療者へのアドバイスを語るマスター・アドバイスが随所に記載されている.

 全体を読めば著者の生坂政臣先生がめざしているプライマリ・ケアとは,各専門分野からの切り貼り細工により行われるものでなく,それを再構成して行われる新たなものであることが実感される.しかも外来診療と研修にかける著者の情熱と楽しみが共感できる好著である.大上段からプライマリ・ケアの理念を説くのではなく,具体的な症例をもとにプライマリ・ケアとは何かを見事に紹介している.本著はこれからのプライマリ・ケア診療とは何かを照らし出したガイドブックである.プライマリ・ケアをめざす人にはぜひ読んでいただきたい.また,日々忙しい診療に携わっている方々にも今までになかったお得な教科書として手にとっていただきたい.私は一度読了した楽しみの後は,紹介された診断技能を引用するHow to本としても利用させてもらうつもりでいる.

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 2003年10月25日,第3回先進インスリン療法研究会が甲府市のベルクラッシク甲府で開催された.この研究会はインスリンポンプ治療研究会から発展したもので,主にCSIIを中心としたインスリン療法の最新情報を得ることができるため,毎年楽しみに参加している.

 今回,最も印象に残ったのは米国で糖尿病診療に携わっておられる大塚孝裕先生(Loma Linda University)の特別講演であった.テーマは「米国におけるCSIIおよび連続血糖モニターの臨床応用の実際」であり,CSII療法のノウハウを具体的な症例を呈示しながらわかりやすく解説された.その内容はCSII療法における,1)炭水化物カウンティング(Carbohydrate counting),2)基礎および追加インスリン投与量の設定方法,3)72時間血糖持続モニターやGlucoWatch(採血不要の腕時計型血糖測定装置)に関するものであった.その中で炭水化物カウンティング(食事に含まれる炭水化物量を計算する方法)は,追加インスリン量の決定に必須であると強調され,Insulin/Carbohydrate Ratio(1単位のインスリンが何gの炭水化物に対応するか)やInsulin Sensitivity Factor(1単位のインスリンがどれだけ血糖値を下げるか)を用い,目標血糖値に近づけるためのインスリン量を決定する方法について教えていただいた.

基本情報

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糖尿病診療マスター
2巻1号 (2004年1月)
電子版ISSN:1347-8389 印刷版ISSN:1347-8176 医学書院

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