日本内視鏡外科学会雑誌 10巻4号 (2005年8月発行)

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原著

穿孔性虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術と開腹手術の比較検討深見　保之 , 長谷川　洋 , 坂本　英至 , 小松　俊一郎 , 広松　孝 10巻4号 , 2005年8月 , pp.397-401

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　虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術は安全に施行可能であるが，穿孔性虫垂炎に対する適応は不明である．腹腔鏡下虫垂切除術では術中の創汚染の機会が少なく，また良好な視野で腹腔内の洗浄が十分に可能である．われわれは2002年1月から穿孔性（膿瘍形成を含む）虫垂炎に対し，腹腔鏡下虫垂切除術を第一選択の術式として採用してきた．この手術成績を2002年1月以前の開腹虫垂切除術と比較・検討した．検討項目は手術時間，鎮痛剤使用回数，経口摂取開始時期，離床日，術後在院日数，合併症である．結果は，手術時間には両群で差を認めず，鎮痛剤使用回数，経口摂取開始時期，離床日，術後在院日数は腹腔鏡群で有意に術後回復が早いという結果であった．また術後創感染は腹腔鏡群で有意に少なかった．

大腸癌に対する腹腔鏡下手術のトレーニングにおけるペアリングシステムの有用性堀江　久永 , 岡田　真樹 , 小島　正幸 , 永井　秀雄 10巻4号 , 2005年8月 , pp.402-405

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　当科では習熟した術者が新たな術者とペアになり一定期間連続して手術を指導し，その指導により独立した術者がさらに新たな術者とペアになり一定期間連続して手術を指導してきた．今回はこの方法の有用性を検証した．3期間（1期2000年：A,Bペア，2期2001年：B,Cペア，3期2002年：C,Dペア）の手術時間，出血量，合併症などを比較した．手術件数は1期，2期，3期の順に17,28,25件であった．右半結腸切除術，S状結腸切除術での平均出血量，術後合併症は差がなかった．全手術症例での開腹移行例や合併症も差がなかった．本トレーニングシステムは安全性を保持しつつ連続した十分な手術経験が可能という点で有用な方法と考えられた．

症例報告

注腸造影検査中のS状結腸穿孔性腹膜炎に対して腹腔鏡補助下手術を施行した1例小林　裕之 , 橋本　隆 , 岡田　憲幸 , 宮原　勅治 , 細谷　亮 , 梶原　建熈 10巻4号 , 2005年8月 , pp.407-411

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　大腸穿孔時の緊急手術としては開腹手術が選択されることが多い．今回，注腸造影検査中に併発したS状結腸憩室穿孔に対して腹腔鏡補助下に治療できた症例を経験したので報告する．症例は74歳の男性．CEA高値の精査目的に注腸造影検査を施行した，検査中に突然大腸が虚脱し，腹腔内にバリウムと多量の空気の漏出がみられた．直前の造影結果から，S状結腸憩室部の穿孔と診断され，外科に紹介された．穿孔から約3時間後に手術を開始した．穿孔から短時間であること，注腸造影検査の前処置により便がほとんどないこと，バリウムの貯留が骨盤内に限局していたことから腹腔鏡下手術で治療可能と考え，腹腔鏡補助下に穿孔部の縫合閉鎖と十分な腹腔内洗浄・ドレナージを行った．術後経過は良好で，元気に退院した，大腸穿孔による腹膜炎でも，適応を選び，徹底した腹腔内洗浄を行うことで腹腔鏡下手術により治療可能であり，有効な方法と考えられた．

ウルトラリトラクター^®を使用した内視鏡下甲状腺切除術の1例佐田　尚宏 , 塚原　宗俊 , 吉澤　浩次 , 尾本　和 , 穂積　康男 , 永井　秀雄 10巻4号 , 2005年8月 , pp.412-415

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　甲状腺濾胞腫瘍に対し，ウルトラリトラクター^®を用いて内視鏡下甲状腺切除術を施行した，鎖骨下30mmの皮膚切開のみですべての操作が可能で，甲状腺右葉下極に存在した23mmの腫瘍を切除した．手術時間87分，出血量50mlであった．ウルトラリトラクター^®の視野は通常手術とほぼ同様で，鉗子類とは位相が異なるため競合せず，フードにより組織との接触がなく，良好な視野を保ちつつ円滑に操作を行いえた．術中偶発症，術後合併症を認めず，術後経過も良好であった．医療経済的には問題点を指摘されるが，内視鏡下甲状腺切除術には有用であると考えられた．

術前診断しえた回腸脂肪腫による成人腸重積症に対して腹腔鏡補助下に手術を行った1例文元　雄一 , 西田　俊朗 , 長谷川　順一 , 中島　清一 , 伊藤　壽記 , 松田　暉 10巻4号 , 2005年8月 , pp.416-419

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　患者は30歳，男性．下血を主訴に当院に紹介され受診となった．小腸造影検査では回腸に4cm大の有茎性ポリープ像を認め，腹部CT検査では小腸に重積を示唆する3層の管腔構造があり，その先進部には径3.5×1.8cmの脂肪濃度の腫瘤像を認めた．以上の所見より小腸脂肪腫による成人腸重積症と診断し，手術を施行した．腹腔鏡にて腹腔内を観察すると，回腸末端部より約150cm口側に腸重積の存在とその先進部に鶏卵状の腫瘤が確認できた．小切開を置いた後，回腸重積部は体外に引き出して整復し，腫瘍部の回腸を切除した．自験例では術前診断が可能であったため，腹腔鏡補助下に安全かつ低侵襲に手術を行うことができた．

胸部刺創緊急手術における胸腔鏡の役割—手術アプローチ法の決定に関して中村　昭博 , 伊藤　重彦 , 田村　和貴 10巻4号 , 2005年8月 , pp.420-424

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　胸部刺創の緊急手術において，手術アプローチ法の決定に関して胸腔鏡が有用であるか否かについて検討した．胸腔内に達する胸部刺創で緊急手術となった5症例の手術のはじめに胸腔鏡観察を行った．胸腔鏡にて得られた情報量は症例により異なるが，全例で有効なアプローチ法を選択することができた．胸腔鏡により十分な観察ができた場合には最適な手術アプローチ法が決定できる．特に出血の少ない場合には有用である．出血量が多く，広範な胸腔内血腫を伴っている場合には，胸腔鏡による正確な損傷部位の診断は困難である．しかしその場合でも，心膜と横隔膜の損傷の有無などの有用な情報が得られる可能性がある．

腹腔鏡下に切除しえた脾動脈瘤の1例内野　広文 , 関屋　亮 , 篠原　立大 , 黒木　順哉 , 和田　俊介 , 鬼塚　敏男 10巻4号 , 2005年8月 , pp.425-429

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　腹腔鏡下手術にて脾臓を温存しつつ切除しえた脾動脈瘤の1例を経験したので報告する．患者は62歳，女性．腰背部痛を自覚し近医の整形外科を受診した際に，腹部X線にて左上腹部の石灰化を指摘された．CTや血管造影などの精査にて2.5×1.7 cmの脾動脈瘤と診断した．2004年8月24日に手術を施行した．ほぼ右側臥位の状態で5本のポートを用いて脾臓と膵尾部を？離・脱転し，膵臓と脾臓の間に約3cmの動脈瘤を認めた．炎症性の癒着は軽度で，動脈瘤を慎重に？離し，1本の流入血管と2本の流出血管をそれぞれ3回クリッピングし，脾臓の色調に変化のないことを確認したのち，腹腔鏡にて動脈瘤を切除した．術後のCT検査にて，動脈瘤は完全に切除され，かつ脾梗塞などの合併症も発症せず，術後経過は良好で9月10日に退院した．組織学的には動脈硬化性動脈瘤であった．動脈瘤の再発はなく経過観察中である．脾動脈瘤に対する治療の必要性やその方法についてはいまだ統一された見解はないが，症例を的確に選べば腹腔鏡下手術でも脾臓を温存しながら脾動脈瘤を切除することが可能と思われた．

中部食道左側の真性憩室に対し胸腔鏡下切除を行った1例岩崎　洋 , 大杉　治司 , 竹村　雅至 , 李　栄柱 , 金子　雅宏 , 東野　正幸 10巻4号 , 2005年8月 , pp.430-434

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　患者は55歳，女性．嚥下困難および体重減少（7kg／2か月）を主訴に来院した．食道造影で中部食道左側に径5cmの憩室を認めた．消化管内視鏡検査では切歯より28〜31cm左壁に憩室を認め，超音波内視鏡検査で真性憩室と診断した．食道内圧測定では運動機能異常は認めなかった．以上より憩室切除のみで治癒可能と考え，気管鉤用に5cmの小開胸を置き，3か所にポートを留置して，胸腔鏡下に憩室切除を行った．手術時間は230分，出血量は110gであった．術後6日目に経口摂取を開始し，嚥下困難は消失した．対側からのアプローチが必要となる中部食道左側の憩室に対し，胸腔鏡下切除は有用であった．

腹腔鏡下盲腸部分切除を施行した7例の検討岡田　憲幸 , 小林　裕之 , 宮原　勅治 , 橋本　隆 , 細谷　亮 , 梶原　建熈 10巻4号 , 2005年8月 , pp.435-440

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　腹腔鏡下盲腸部分切除を施行した7例からその適応を検討した．症例1は虫垂粘液嚢腫，症例2，3は虫垂粘液嚢胞腺腫で，いずれも虫垂根部は閉塞し，黄色ゼリー状の内容物を虫垂に含んでいた．症例4,5は術前診断が盲腸の腫瘤性病変で，虫垂根部の閉塞した虫垂炎であった．症例6,7は盲腸の管状腺腫と粘膜癌であった．症例1〜5は腹腔鏡のみで，症例6,7は小開腹を加え切除断端を確認して切除した．虫垂粘液嚢胞腺腫を含む良性虫垂閉塞性疾患，および盲腸に限局した腺腫と粘膜癌が腹腔鏡下盲腸部分切除のよい適応と考えられた．ただし虫垂粘液嚢胞腺腫の場合，腹膜偽粘液腫の予防のためにも術中の損傷を起こさないよう注意が必要である．

腸間膜嚢腫を合併した結腸脂肪腫の腹腔鏡下切除の1例湯浅　康弘 , 沖津　宏 , 石倉　久嗣 , 石川　正志 , 木村　秀 , 本田　純子 10巻4号 , 2005年8月 , pp.441-444

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　大腸の脂肪腫，腸間膜嚢腫はそれぞれ比較的まれな良性疾患である．また両者を合併することは非常にまれで，一期的に腹腔鏡下に切除したという報告はわれわれが検索しえた限り自験例が1例目であった．患者は64歳の女性で，2003年11月に両側髄膜腫の診断のもと右側髄膜腫に対し開頭腫瘍摘出術を受けた．術後貧血が続いたため精査目的にて当科に紹介された．大腸内視鏡検査で横行結腸に5cm大の粘膜下腫瘍を認め，腹部CTで上行結腸外側に径4cm大の嚢胞性腫瘤が描出されたため，2004年1月，腹腔鏡下に切除術を施行した．上行結腸外側より腸間膜嚢腫を切除後，横行結腸を授動後4cmの小開腹下に結腸を切開し，脂肪腫を摘出した，術後経過は良好で第10病日軽快，退院となった．異なる部位に局在する2病変に対し腹腔鏡下手術は有用であった．

腹腔鏡下手術にて切除した肝副葉茎捻転の1例若月　俊郎 , 谷田　理 , 鎌迫　陽 , 竹林　正孝 , 野坂　仁愛 , 大谷　眞二 10巻4号 , 2005年8月 , pp.445-449

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　肝副葉に対して腹腔鏡下摘出術を施行した1例を経験した．患者は27歳，女性．急性腹症にて紹介となった．上部内視鏡で十二指腸が外部より圧迫され，腹部エコー，腹部CTにて，胆嚢の左側に5cmの腫瘤を認めた．腹痛が強く腹腔鏡下に緊急手術を施行した．手術にて肝円索と交通のある肝副葉の茎捻転であった．肝副葉はきわめてまれな疾患であるが，胆嚢周辺に不明な腫瘤を認める急性腹症の鑑別診断の一つとして念頭に置くことが必要と思われる，また手術は腹腔鏡下手術が第一選択だと考える．

予防措置にもかかわらず肺塞栓症を発症した腹腔鏡下直腸切除術の1例児島　祐 , 藤井　久男 , 小山　文一 , 向川　智英 , 西沼　亮 , 中島　祥介 10巻4号 , 2005年8月 , pp.450-454

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　患者は63歳，女性．2004年2月23日，直腸癌に対して腹腔鏡補助下低位前方切除術（D1郭清）を行った．肺塞栓症予防のため，術中，術後に間欠的下肢圧迫装置，弾性ストッキングを使用したが，術後2日目に肺塞栓症を発症した．現在，ガイドラインで推奨されている予防措置は，このように術後の肺塞栓症を100％予防しうるものではない，腹腔鏡下手術後の肺塞栓症を減らすためには，腹腔鏡下手術が肺塞栓症の危険因子であることを認識し，ガイドラインに準拠した予防法を徹底することが重要で，さらに手術時間の短縮や気腹の間欠的開放など手術操作に関連した血栓予防に努める必要がある．

コンポジックスメッシュ（E/Xタイプ）^®を用いた腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術の1例市川　賢吾 , 小林　道也 , 並川　努 , 岡本　健 , 岡林　雄大 , 荒木　京二郎 10巻4号 , 2005年8月 , pp.455-459

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　患者は62歳，男性．結腸穿孔に対する緊急手術後に，上中腹部正中創を中心とした無痛性膨隆を認めたため当院に紹介された．腹部CTにてヘルニア門が14×8.8cmの腹壁瘢痕ヘルニアを認めた．ヘルニア門が大きいためメッシュが必要であると考えられた．また，前回の手術後に創感染の既往があることから，感染の危険性が高いと考えられた．したがって手術方法はコンポジックスメッシュ（E/Xタイプ）^®を用いた腹腔鏡下ヘルニア修復術を選択した．本術式は開腹術に比べて低侵襲で再発率が低く，合併症も少ないと報告されている．ヘルニア門が大きく，また術後創感染の既往のある腹壁瘢痕ヘルニアに対して有用な手技であると思われたので報告した．

経乳頭的総胆管結石截石後に腹腔鏡下肝外側区域切除を施行した肝内結石症の1例黒﨑　功 , 北見　智恵 , 二瓶　幸栄 , 畠山　勝義 10巻4号 , 2005年8月 , pp.460-464

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　胆管狭窄を伴う肝内総胆管結石症に対して，経口内視鏡的に総胆管結石を截石後，腹腔鏡下に肝外側区域切除と胆嚢摘出術を施行した1例を報告する．患者は44歳，女性で，食後の腹痛で発症し，ERCPにて総胆管と胆嚢および肝外側区域の結石症と診断された．総胆管結石は経乳頭的に截石された．胆嚢の遊離と肝外側区域の授動を気腹下に行った後に，上腹部正中に4cmの小開腹を加え，吊り上げ法にて肝外側区域切除を行った．肝切除にはCUSAを用いた．結石遺残の有無は細経胆道鏡と術中胆道造影にて確認した．術後経過は良好で，術後4年5か月経過の現在，結石再発は認めていない．広範囲に結石を有する症例でも，各種内視鏡的治療の併用により腹腔鏡下肝切除が可能であることが示された．

腹腔鏡下左半結腸切除後に発症した上腸間膜動脈症候群の1例金沢　景繁 , 福長　洋介 , 東野　正幸 , 谷村　愼哉 , 中澤　一憲 , 山崎　修 10巻4号 , 2005年8月 , pp.465-470

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　患者は，74歳，男性．下行結腸癌の診断で2004（平成16）年7月16日に，腹腔鏡下左半結腸切除，3群リンパ節郭清術を施行した．術前に，1か月で8kgの体重減少がみられた．術後2日目より食事を開始したが，嘔吐を繰り返した．上部消化管造影検査上，造影剤の十二指腸以下への流出は不良で，腹部CT像上，十二指腸水平脚が腹部大動脈と上腸間膜動脈により圧排，狭小化しており，上腸間膜動脈症候群と診断された．その後，保存的加療で通過障害は改善した．本症例は，術前からの体重減少の他，結腸切除時のリンパ節郭清や腸管吻合などにより，腸間膜根部が尾側へ牽引された結果生じたものと考えられるが，腹腔鏡下結腸切除後としては第1報目である．

私の工夫

超高速インターネットを利用した非圧縮内視鏡手術画像配信システムの構築清水　周次 , 中島　直樹 , 田中　雅夫 , 岡村　耕二 10巻4号 , 2005年8月 , pp.471-475

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　未熟な手術手技に起因する医療事故が社会問題となっている．われわれは安全な内視鏡下手術の普及に向けて，映像を圧縮することなくインターネットを介して送信できる高解像度の手術画像配信システムを構築した．日韓の海底光ケーブルを利用して，九州大学病院とソウル地区の2病院を1ギガのネットワークで直結し，内視鏡下手術の様子をリアルタイムで相互に配信した．フレームレートは毎秒30フレームで，帯域は通常60Mbpsを使用した．安価で汎用性があり，しかも高画質な医療用画像の品質を損なうことのない本システムは，今後，国内のみならず国際的レベルでの外科医の教育・指導に大いに貢献することが期待される．

海外報告

IRCAD／EITSでのセミナーに参加して浦上　淳 10巻4号 , 2005年8月 , pp.476-477

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　2003年の日本内視鏡外科学会総会の第5回カールストルツ賞の副賞として，海外でのトレーニングコースへ参加させていただきましたので報告いたします．

　私が参加したのは，フランスのStrasbourgにあるIRCAD（Research Institute for Cancer of the Digestive System）／EITS（European Institute of Telesurgery）という施設で行われた腹腔鏡下手術のコースである“Advanced Courseof Laparoscopic Digestive Surgery”です．この施設はNouvel Hopital Civilという病院の中にあり，この病院はUniversity of Strasbourgの附属病院のひとつであります．このコースを主催したProf．Jacques Marescauxはこの病院の外科のchiefで，各種の腹腔鏡下手術で有名で，ゲストにはオレゴンからProf．Swanstromが招待されていました．また，京都大学から留学されている井上立崇先生と知り合いになり，いろいろなことを教えていただいた，参加者は29か国から92名で，日本からは3名でした．

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編集後記東原　英二 10巻4号 , 2005年8月 , pp.486

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　〈医療事故と内視鏡技術認定制度・ガイドライン〉

　医療事故の原因は多岐にわたるが，手術に関連した医療事故で，術者が深く関与する原因として考えられる点は，（1）術前診断，（2）選択した術式の適応，（3）手術について患者リスクの評価，（4）手技の実行（術者の経験，指導者の役割など），（5）事故時の緊急処置，（6）事故後患者救済に対する対処，などの過程の誤りが考えられる．

　チーム医療として対処しなければならないもので，事故の原因になりうるものには，（1）患者取り違え，部位の誤り，（2）周辺機器・資材の誤操作，（3）異型輸血，（4）麻酔医の誤操作，（6）体内異物遺残，（7）深部静脈血栓・肺梗塞など，が考えられる．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
10巻4号
(2005年8月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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