Heart View 22巻3号 (2018年3月発行)

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特集　Physical Examinationを身につける

企画にあたって室生　卓 22巻3号 , 2018年3月 , pp.195-195

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診る　心不全の身体所見はこう取る　Nohria-Stevenson分類の実際阿部　幸雄 22巻3号 , 2018年3月 , pp.196-201

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急性心不全患者が来院した際には、本当に心不全かどうか、どのようなタイプの心不全か、どのような初期治療をすればよいか、これらについて迅速に判断する必要がある。そこでまず、身体所見の診察が行われるべきである。収縮期血圧が高いかそうでないかという情報のみで超急性期治療を選択するためのクリニカル･シナリオ(CS)という分類がある1)。それに続いて、もう少し詳しくタイプ分けをして次の治療を選択するためのクリニカル･(リスク)プロファイルという分類がある2)。後者はわが国では、提唱者たちの名をとってNohria-Stevenson分類とよばれている。これらの分類に基づいた初期治療を行いながら、心エコー図検査を施行してさらに精密な病態解析をしていくことになる。身体所見の診察は、迅速かつ簡便に可能であるのみならず、続いて施行される心エコー図検査において評価すべき点についての指針を与えてくれる。例えば、身体所見の診察で低心拍出量(cold)であることが疑われた際には、心エコー図検査においても一回拍出量や心拍出量の計測が必要となるであろう。

診る　弁膜症の身体所見はこう取る村石　真起夫 , 渡辺　弘之 22巻3号 , 2018年3月 , pp.202-207

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昔に比べリウマチ熱の合併症としての僧帽弁狭窄症(mitral stenosis:MS)や大動脈弁狭窄症(aortic stenosis:AS)は減少したものの、動脈硬化性のASは高齢化の進む現代において増加傾向である。また経カテーテル的大動脈弁留置術(transcatheter aortic valve implantation:TAVI)や、僧帽弁閉鎖不全症(mitral regurgitation:MR)に対して今後選択肢となりうる経カテーテル僧帽弁形成システム(MitraClip)などの登場により、治療対象となる弁膜症患者は増加していくことが予想される。従来の開胸手術でも、これらの新しい治療でも至適時期に治療するためには、自覚症状の出現を待つだけでは不十分であり、より積極的に発見する努力が求められる。治療時期を逃さず、早期発見するためにはどうするべきか。弁膜症の高齢者は、症状が比較的緩徐に進行するため自覚症状の進行を｢年齢相応｣と思うことも多く、自覚症状のみでは発見できない。しかし、高齢者全員に心エコーを施行することは現実的ではない。症状を自覚しない高齢者にも積極的に身体所見を取りにいくことで、弁膜症発見の機会を増やすことができる。また、身体所見は、しばしば検査所見の誤りを客観的に見直すことができる。また、聴診は身体所見の一部と認識すべきであり、患者の体をよく見て、触り、疑いの目をもって診察することが重要である。弁膜症の診察では、1)病歴･問診のみに頼らない、2)検査に頼らない、3)すぐに聴診するのではなく、視診･触診にも重きをおく、といったことが重要となる。ここでは、主に3)の診察を中心に解説していく。

診る　心タンポナーデと収縮性心膜炎はここを診る白石　裕一 , 栗本　律子 , 的場　聖明 22巻3号 , 2018年3月 , pp.208-214

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血行動態に影響する代表的な心膜疾患として、心膜腔の圧上昇を伴う心膜液貯留心タンポナーデと、進行性の心膜線維化や瘢痕化を伴う収縮性心膜炎が挙げられる。共通する病態は、心臓外からの圧迫による拡張障害である。共通する所見としては、拡張期の流入障害とそれに引き続く右心･左心の拡張期圧の上昇、静脈圧の上昇と心拍出量の減少である。相違点として、拡張期の流入のパターンは両者では異なり、前者は心膜液により拡張期全体にわたり拡張障害をもたらすため頸静脈波形で拡張期のy谷が消失するのに対し、後者ではdip & plateau波形を反映して拡張早期に特徴的なy谷を認める。また、吸気による静脈還流を右心へ受け入れられるかに差があり、奇脈やKussmaul徴候の有無の相違を認める。また後者では、心膜ノック音という特徴的な過剰心音を高率に認めるなどの特徴がある。

診る　右心不全はこう診る佐藤　徹 22巻3号 , 2018年3月 , pp.215-220

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右心不全の診察所見は左心不全とは異なる点が多々あり、心不全一般の所見として考えるよりは、これのみを1つの対象として検討したほうがよい。右心不全と診断できる診察所見として、直接的にそれを示す所見としては頸静脈怒張(jugular vein distension:JVD)、右心性SIIIがある。頸静脈を視診して右房圧を推定できるが、推定右房圧が明らかに正常を逸脱して高いと、右心不全の可能性が高い。一方、右心不全の原因疾患として最多の肺高血圧症患者の心音図を記録して正確に評価した自験例の解析では、右心性SIIIの出現は非常にまれで、聴診でSIIIのように聞こえても実際にはSIVであることが多かった。従って、右心性SIIIは左心不全のときほどは有用でなかった。そこで、右心不全と診断する所見として、頸静脈の視診で明らかとなる、右房圧の推定法についてまず概説する。ここで注意が必要なのは、心不全とは、｢症状があって、生理学的に低心拍とうっ血を示し、神経体液因子が活性化され、運動能力が低下する症候群｣と定義されており、内頸静脈視診で右房圧高値が示唆されても、それは心不全の必要条件でしかないことを認識しておかなければならない。次いで右心不全の診断に有用な所見は、右心不全の結果として生ずる静脈うっ血を診察により検出することで、肝うっ血と下腿浮腫が主なものとなる。この2つの診かたについて示し、最後にSIIIについて触れたい。

診る　成人先天性心疾患はこう診る坂本　一郎 22巻3号 , 2018年3月 , pp.221-225

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｢成人先天性心疾患(adult congenital heart disease:ACHD)｣は、｢弁膜症｣と同じように、複数の疾患を含んだカテゴリーであり、含まれる疾患の数では弁膜症よりも遥かに多い。また、疾患数が多いことに加えて、成人の手術後症例では、遺残症･続発症･合併症といった、小児期には認めなかった異常を認めるようになっており、より病態が複雑化している。心エコー･CT･MRIといった画像診断技術の進歩は著しく、複雑な疾患であればあるほど、このようなモダリティが有用であることは間違いない。しかし、どのモダリティを使用してどんなことを評価するかは、外来での問診と診察なしにはありえない。ACHDにはまれな疾患も多く含まれるため、すべての疾患を解説することは誌面の都合上難しい。本稿では最初に総論を述べた後に、ACHDに含まれる疾患を大きく単純心奇形･複雑心奇形に分けて、そのうち代表的な疾患について各論で解説をしたい。

診る　血管疾患はこう診る松尾　汎 22巻3号 , 2018年3月 , pp.226-230

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血管疾患には動脈疾患と静脈疾患があり、リンパ管疾患を併せた脈管疾患(表1)の概略を識っておくことが基本である。身体所見を診る場合、｢何をチェックしているのか｣を意識しながら行う。また、観察部位に症候(表2)があるときと、ほかの部位の症候で観察部位には症候がないときとがあり、症候がなくても血管疾患では無症候な段階[閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans:ASO)でのFontaineI度、浮腫や瘤など]であったり、遠隔へ影響したりする病態(血栓塞栓症など)もあるので、ルーチンの検査手順を決めておく。動脈には大動脈と末梢動脈があり、大動脈疾患では腹部大動脈瘤の触診(拍動性腫瘤)、末梢動脈疾患では虚血のチェック(色調異常、脈拍減弱など)や末梢動脈瘤(腫瘤触知)がある。静脈疾患には深部静脈血栓症(deep venous thrombosis:DVT)や静脈瘤があり、視診で腫脹や静脈怒張および色素沈着を探る。リンパ管疾患にはリンパ浮腫があり、視診で腫脹、触診で浮腫(圧痕性と非圧痕性)を確認する。本稿では、血管疾患に有用な身体所見の視診、聴診、触診のポイントを概説する。

識る　視診からこれだけわかる兵頭　永一 22巻3号 , 2018年3月 , pp.231-236

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患者を診察する場面での視診は聴診、触診とともに三種の神器の1つである。初診時の時点での顔色、全身から伝わってくる重症感は的中することが多い。冷感の有無(これは触れることによって確認できる)、意識状態、けいれん、不自然な動きの有無、貧血の状態、さらには瞳孔･眼球運動、舌の状態(脱水の有無)、爪の状態など、数秒で観察するだけでもかなり多くの情報が含まれている。単にみるだけでなく、さまざまな可能性を考え、頭をフル回転させながら有意な所見を探し出すことが重要である。循環器physical examination診療においてはとりわけ、頸部、胸部、腹部の視診が重要となる。頸部の視診においては頸静脈および頸動脈の視診が重要で、特徴的な視診の所見だけで診断が可能な疾患も多い。胸部の視診では心尖拍動や傍胸骨拍動、また場合により大動脈瘤の拍動や肺動脈の拍動も観察可能である。腹部の視診では触診も組み合わせないといけないことが多いが、肝拍動や、大動脈拍動が評価可能である。本稿では、特に頸静脈の視診評価を中心に、頸部、胸部の視診を駆使することにより循環器physical examinationにおいて何が評価可能か、知っておくべき視診所見について述べる。

識る　触診からこれだけわかる大門　雅夫 22巻3号 , 2018年3月 , pp.237-244

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循環器疾患の身体所見といえば、とかく心雑音の聴取など聴診が注目を集めがちである。一方で、患者を触って診るという触診によって重要な診断の糸口が得られることも少なくない。例えば、無症状に進行して突然破裂し、突然死の原因となる腹部大動脈瘤は、触診により多くの症例で破裂前に診断可能である。また、心臓の拡大や肥大の診断にも触診は有効である。しかし触診は、やみくもに触るだけではうまくいかず、それなりに触診の仕方や所見の解釈を理解して行う必要がある。弁膜症や心不全、心タンポナーデなどでも触診は重要なのだが詳細は本号の他稿に譲り、ここでは胸部と腹部の触診を中心に、循環器疾患における触診の基本的な方法と所見について解説する。

識る　聴診からこれだけわかる田中　信大 22巻3号 , 2018年3月 , pp.245-248

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現代のハイテク化した医療のなかで、古くから変わらずに行われている"聴診"という手技は、どのような意味を有するのか。聴診器を当てることにより、患者-医者間の信頼関係構築に役立つともいわれている。しかし、もちろんそのためだけに聴診器を当てるわけではない。このハイテク化した、スピード感の求められる現代こそ聴診技術を習得する意味が大きいことを識るべきである。聴診に要する時間は数秒～長くて数分、コストはゼロ、得られる情報は(技能次第だが)無限大である。今後AIが発達していくと、患者の症状から診断に結びつけていく診療技能は医師が介在しなくても可能となりうる。しかし、聴診を中心とした身体所見を組み合わせて診断に結びつける技能はまだまだコンピュータよりも人間の技能が勝ると思われる領域である。AIに負けないためにもぜひ習得していただきたい。

治す　心不全の治療方針をphysical examinationから考える有田　武史 22巻3号 , 2018年3月 , pp.249-255

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心不全の病態評価のために心エコーや心臓MRIが日常臨床で日常的に行われるようになって久しい。こうなるとphysical examinationの役目はほとんど終わったように感じる向きもあるかもしれない。しかしながら胸郭という箱の中に閉じ込められた心臓をみるために、超音波や磁力や放射線がより効果的であるというだけで、胸郭の隙間-すなわち肋間から触れる心尖部や、胸骨の下にある右室や、導管として拍動を伝える頸静脈･頸動脈-から得られる情報も本質的には変わりない。よって、physical examinationをとりながら、心エコー所見･カテーテル所見を予測することでphysical examinationの精度はより高くなっていく。心不全、特に急性心不全の病態は分刻みで変化するため、繰り返し実施することが現実的に難しい諸画像検査よりも、洗練されたphysical examinationのほうが有用であることが少なくない。本セクションにおいて心不全治療方針を決定するにあたってphysical examinationをどのように活用するのかについて概説する。

治す　弁膜症の手術適応･術式をphysical examinationから考える山崎　直仁 22巻3号 , 2018年3月 , pp.256-261

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心臓弁膜症患者を手術にまわすかどうかの治療方針の決定は、ガイドラインを参考にしながら、自覚症状の有無や心エコーの計測データを基になされる。各学会から出されている弁膜症の手術適応のガイドラインをみると、身体所見に関する記載はほとんど見当たらない1-4)。しかし、このことは心臓弁膜症の診断･治療に際し、身体所見が重要でないということでは決してない。そもそも弁膜症の患者を最初にピックアップし、心エコーにまわすという判断は、聴診を中心とした循環器physical examinationからスタートする。さらには、心エコーから得られたデータが、いつも真実の値であるとは限らないことに留意すべきである。例えば大動脈弁狭窄症(aortic stenosis:AS)の患者で大動脈弁通過血流の最高流速をエコーできちんととらえ損ね、ASの重症度を過小評価してしまうケースがある。こういった場合、身体所見からASが重症であると予測していると、心エコー検査で得られたデータが真の値ではないと疑い、再検を指示することができる。心エコーのデータが身体所見から推定される重症度と合致するのか、常に比較検討することが重要である。このような背景のもと、本稿では、手術適応となるような重症の心臓弁膜症で認められる身体所見につき解説していく。

治す　身体所見から治療方針を探る(Case 1) 武本　知之 , 室生　卓 22巻3号 , 2018年3月 , pp.262-267

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身体所見は自分の視覚、聴覚、触覚を用いた検査であり、検査の精度を上げるには十分な経験をして能力を磨く必要がある。そうして磨かれた能力で得た身体所見によって病態の評価が可能となり、さらには心臓弁膜症などの心雑音を呈する心疾患では疾患名を特定することも可能となる。心臓弁膜症の治療方針を決定するのに最も有用であるのは心エコー図検査であることに異論はない。しかし、心エコー図検査もすべての症例であらゆる項目を網羅的に評価することは困難である。また、測定誤差の問題がある。疾患および病態を想定して、治療を念頭に置きながら検査を行うことで正確な評価が期待できる。身体所見は心エコー図検査の目的を明確にし、検査の精度を高めることが可能である。以前から三尖弁閉鎖不全症(tricuspid regurgitation:TR)の予後への影響が報告されている。日本を含む各国のガイドラインで左心系弁膜症の手術の際に二次性TRを合併していれば、積極的な手術介入が推奨されている。実際に当院で経験した僧帽弁閉鎖不全症(mitral regurgitation:MR)の2症例を基に、身体所見でどのように診断し、病態を把握して、どこまで治療方針を決定することが可能かを提示する。

治す　身体所見から治療方針を探る(Case 2) 稲波　整 22巻3号 , 2018年3月 , pp.268-274

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最近の画像検査の進歩は著しく、循環器領域も例外ではない。また脳性ナトリウム利尿ペプチド(brain natriuretic peptide:BNP)の測定が外来で簡単にできてしまうので、心不全の診断も採血でできてしまう。身体所見を取ることができなくても、エコーやCTや採血検査などではるかに正確な情報が得られると考えている方もいるかもしれない。しかしそうではなく、身体所見とほかの検査所見を加味して病態を把握し、的確な治療方針を立てることが重要である。以前に、胸痛で他院に救急搬送され冠動脈造影で狭心症は否定された患者がいた。聴診すると駆出性収縮期雑音を聴取し、重症の大動脈弁狭窄症であった。おそらく聴診を怠っていたのだろうと思われるが、改めて身体所見を取る重要性を感じることになった。身体所見は非侵襲性で、被曝もなく、リアルタイムの情報を何度も得ることができる。往診や外来で毎回心エコー図検査を行うことは現実的ではない。その身体所見の精度を上げてくれるのが、今日の画像診断の進歩であったりするので、常に新しい検査方法と身体所見とを比較しながら臨床を行うことが、自身の新たな知見になるのではないかと思われる。ここでは、心雑音を検診で指摘されて診断に至った心房中隔欠損症の症例を提示する。この症例では、身体所見にて手術が必要と考えるほど心房中隔欠損孔が大きく、シャント量が大きな症例であった。

連載

責任冠動脈を追え!PCIエキスパートになるための25ヵ条(第2条)　冠動脈造影の心得　病変評価の重要性を識るべし中野　雅嗣 22巻3号 , 2018年3月 , pp.276-280

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冠動脈病変評価において大切なことは以下の5 つである。 1）病変を評価できる冠動脈造影を撮影すること。 2）偏心性病変を見逃さないこと。 3）冠動脈石灰化を入念に評価すること。 4）冠動脈の形状に注意すること。 5）起こりうる合併症を予測すること。

魅せる！聴かせる！学会発表プレゼンテーション技法　2　読ませる書体と見せる書体渡部　欣忍 22巻3号 , 2018年3月 , pp.282-292

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和文フォントの基本は，ゴシック体と明朝体です。欧文フォントの基本は，サンセリフ体とセリフ体です。見やすさのことを「視認性」，読みやすさのことを「可読性」といいます。「視認性」と「可読性」を決めるのは，フォントの種類とウエイト（太さ）です。「視認性」はフォントとしてはゴシック体とサンセリフ体が優れ，ウエイトは大きい（太い）ほうがよいといわれています。一方で「可読性」は細いフォントが有利です。従って，アイ･キャッチャーとしての短い単語や句を表示する場合には，「視認性」を優先して太いゴシック体やサンセルフ体を用いるのがよく，スライドのなかに数行の文･句がある場合には，「可読性」を優先して細いフォントを用いるのがよいです。

基本情報

Heart View
22巻3号
(2018年3月発行)

電子版ISSN：2423-964X 印刷版ISSN：1342-6591 メジカルビュー社

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