LiSA 23巻1号 (2016年1月発行)

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快人快説

再生医療最前線：脳梗塞・脊髄損傷の再生医療—医師主導治験による実用化本望　修 23巻1号 , 2016年1月 , pp.11-24

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筆者らは1990年代初頭から脳梗塞や脊髄損傷の動物モデルに対して各種幹細胞をドナーとした移植実験を繰り返し行っている。

なかでも，有用なドナー細胞として骨髄間葉系幹細胞に注目し，経静脈的に投与することで著明な治療効果が認められるという基礎研究結果を多数報告してきた。

現在，自己培養骨髄間葉系幹細胞を薬事法下で一般医療化すべく，治験薬として医師主導治験を実施し，医薬品（細胞生物製剤）として実用化することを試みている。

脳梗塞は，2013年2月に治験届を提出し，医師主導治験（第Ⅲ相）を開始している。

脊髄損傷は，2013年10月に治験届を提出し，医師主導治験（第Ⅱ相）を開始している。

数年後を目途に薬事承認を受けることを目指している。

症例検討　硬膜外ができないときの術後鎮痛法

巻頭言紙谷　義孝 23巻1号 , 2016年1月 , pp.33

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硬膜外麻酔は，局所麻酔薬による強力な鎮痛作用だけでなく，交感神経抑制作用による血流増加作用をも有し，周術期深部静脈血栓症を低下させたり，患者予後を改善させるとされている。一方，凝固能が低下していたり，術前からの抗凝固・抗血栓療法が行われている患者では，脊柱管内での出血・血腫形成リスクが高く，硬膜外麻酔を避けるべきである，ということは麻酔科医であれば「いろはのい」と言える知識であろう。

　硬膜外麻酔ができないときの術後鎮痛法については，初学者からベテランまで頭を悩ませていることの一つだと思う。今回の症例検討は，術後鎮痛法として硬膜外麻酔が頻用されることの多い症例での硬膜外麻酔ができない状況における鎮痛法がテーマである。冒頭に，アウトカムベースでの術後鎮痛のメリット，「硬膜外麻酔ができないとき」の具体的な状況について解説していただいた。そのうえで，肺癌，食道癌，肝癌という，侵襲の大きな手術での硬膜外麻酔が使えないときの術後鎮痛法の工夫について，各施設の特色も交えて論じている。最近では，メカニズムが異なる鎮痛法を組み合わせてより質の高い鎮痛を得ようとするmultimodal analgesiaの考え方が普及しつつあるが，各稿においてもそれが如実に表れている。硬膜外麻酔ができるときにも応用できる技術であるので，その点も考慮して読めば，より質の高い術後鎮痛が可能になるだろう。

術後痛とその鎮痛の重要性—術後痛治療のアウトカムとは？松田　愛 , 天谷　文昌 23巻1号 , 2016年1月 , pp.34-37

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術後痛は，手術に起因し，末梢神経の損傷や創傷部位での炎症反応などにより引き起こされる。一般には組織の修復とともに数日間で消失する急性期の痛みを指し，遷延性術後痛とは区別して考えられる。

「硬膜外麻酔ができないとき」とは—社会環境の変化・周術期医療の変化を受けマルチモーダル鎮痛へ畠山　登 23巻1号 , 2016年1月 , pp.38-41

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体幹部の術後鎮痛において，硬膜外麻酔がこれまでに果たしてきた役割は大きい。筆者自身も20年以上，この方法がベストと考えてきたし，またそのように実行してきた。そして現在も，硬膜外麻酔による鎮痛にプライドとこだわりのある施設も多いと思う。

　硬膜外麻酔が体幹部の術後鎮痛効果において抜きん出ていることに疑いの余地はない。しかし近年，合併症の問題が過度にクローズアップされた結果，患者側からの拒否の意思が示されること，また血栓症予防のため術後早期からの抗凝固療法が施行される機会が増加したことなどで「硬膜外麻酔ができないとき」が増加している。このような硬膜外麻酔をとりまく最近の状況を踏まえ，良質な術後鎮痛提供の方法について考えてみたい。

肺癌—胸部傍脊椎ブロック石田　公美子 , 坂本　明之 , 川真田　樹人 23巻1号 , 2016年1月 , pp.42-45

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症例

58歳の男性。身長175cm，体重70kg。右肺悪性腫瘍に対し右下葉切除術が予定された。

　既往歴として，慢性閉塞性肺疾患，高血圧，一過性脳虚血発作，心房細動があり，ワルファリン2mgを内服していた。入院時の血液検査で，プロトロンビン時間国際標準化比（PT-INR）は1.9であった。ワルファリンの内服は手術の5日前に中止し，ヘパリンナトリウム10000単位/日の持続静注を開始し，手術6時間前に中止の予定である。また，術後早期よりヘパリン5000単位の皮下注射（1日2回）を開始する予定である。

肺癌—外科医の協力のもとに安全確実な胸腔鏡下肋間神経ブロックを中山　禎人 23巻1号 , 2016年1月 , pp.46-50

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症例

58歳の男性。身長175cm，体重70kg。48歳のとき慢性C型肝炎を指摘され，57歳で肝細胞癌の診断にてラジオ波焼灼術を行い，その後インターフェロン治療を行っていた。その後，肝硬変を指摘され，食道静脈瘤に対する硬化療法と，S状結腸癌にてS状結腸切除術を受けた。今年に入り，定期受診時に右肺下葉に10mm大の結節を指摘され，その後増大を認めたため，転移性肺腫瘍の疑いで経気管支肺生検を行ったところ，原発性肺癌と診断された。このため，胸腔鏡下右下葉切除術が予定された。

食道癌—単回投与の末梢神経ブロックを中心としたmultimodal analgesia 北山　眞任 23巻1号 , 2016年1月 , pp.52-56

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症例

62歳の男性。頸部表在性食道悪性腫瘍に対して胸腔鏡下食道再建術が予定された。10年以上前から高血圧と糖尿病を指摘されている。2年前に脳梗塞を発症し，その際に心房細動を発見され，ワルファリンを開始した。現在は上下肢に軽度の感覚障害を認めるが麻痺はない。2か月前に心窩部痛を主訴に近医を受診し，胃内視鏡検査で門歯から約40cmに食道狭窄が確認された。手術適応と判断されて化学療法施行後に当院へ転院となった。当院へ転院予定の2週間前に一過性の意識消失発作を生じた。食道通過障害によるワルファリン内服困難と脱水が原因と考え，ヘパリンの持続投与（15000単位/日）と静脈栄養（TPN）管理を開始した。当院転院時は身長168cm，体重54kgで，2か月に8kgの体重減少を認めた。

　術前検査で，軽度の貧血（Hb 10.2g/dL，Ht 31％），腎機能障害（BUN 31，Cre 1.33，血清カリウム4.9）および活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の延長（38秒）を認めている。心臓超音波では軽度の三尖弁逆流と中等度の僧帽弁逆流を認めたものの左室駆出率66％，心房内血栓は確認されていない。

食道癌—いつもは硬膜外に頼っているけど…シリンジポンプを使って持続静注小村　好弘 23巻1号 , 2016年1月 , pp.58-60

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症例

62歳の男性。身長160cm，体重48kg。頸部表在性食道悪性腫瘍の診断で，胸腔鏡下食道亜全摘，3領域郭清，胃管による胸骨後再建術が予定された。脳梗塞の既往があり，抗血小板薬と抗凝固薬を内服している。現在は脳梗塞による症状はなく落ち着いており，担当の脳神経外科医と相談のうえ，周術期はどちらも休薬してヘパリンで置換し，術後出血がなく内服できるようになったら投薬を再開することとした。へパリンは術前6時間前には投与中止をすることで，硬膜外麻酔は可能と考えた。しかし，強直性脊椎炎の既往もあり，腰痛，体幹の可動域制限が認められ，X線写真でもバンブースパインを呈していた。そのため硬膜外麻酔は施行せず，プロポフォール，レミフェンタニルによる全身麻酔で行うこととした。

　術後覚醒は良好で，抜管されて回復室に入室した。

肝癌—TPOをわきまえたオーダーメイドの鎮痛がカギ加藤　洋海 23巻1号 , 2016年1月 , pp.62-67

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症例

65歳の男性。身長170cm，体重72kg。アルコール依存症と高血圧の既往がある。アルコール性肝硬変治療中に診断された原発性肝癌に対して肝右葉切除術が予定された。

　術前検査：TP 6.0g/dL，Alb 2.9g/dL，T.Bil 1.5mg/dL，D.Bil 0.7mg/dL，AST 52IU/mL，ALT 43IU/mL，WBC 3200/mm³，RBC 283/mm³，Hb 9.2g/dL，Plt 4.9万/mm³，PT-INR 1.4，Fib 218mg/dL，ICG₁₅ 26％。意識清明，腹水（-）

　術前の凝固系機能検査結果を考慮して，全身麻酔での麻酔管理が選択された。

肝癌—選択肢はいろいろ利点と欠点を踏まえて計画する松本　美志也 , 折田　華代 23巻1号 , 2016年1月 , pp.68-74

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症例

65歳の男性。身長170cm，体重72kg。慢性C型肝炎による肝硬変症と診断され，定期的に内科受診していた。今回，肝左葉に腫瘤性病変を指摘され，精査の結果，肝細胞癌と診断され，切除術が予定された。腹水なし，肝性脳症なし，血清ビリルビン値1.0mg/dL，アルブミン値3.8g/dL，プロトロンビン活性値95％，プロトロンビン時間国際標準化比（PT-INR）1.02，ICG R₁₅ 12.3％であった。以上よりChild-Pughスコアclass A，肝障害度Aであった。血小板数11万/mm³である。

連載

Editorial拝見 23巻1号 , 2016年1月 , pp.82-86

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Connors JM. Antidote for factor Xa anticoagulants. N Engl J Med 2015 Nov 11. ［Epub ahead of print］

Article：

Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity. N Engl J Med 2015 Nov 11. ［Epub ahead of print］

■新規経口抗凝固薬の適応の拡大と懸念

抗凝固薬といえば，これまでワルファリンが中心であった。しかし，最近はアピキサバンや，エドキサバン，リバーロキサバンなどの選択的第Xa因子阻害薬や，直接抗トロンビン薬であるダビガトランなどの新規経口抗凝固薬novel oral anticoagulants（NOACs）が，非弁膜症性心房細動における虚血性脳卒中や全身性塞栓症の発症抑制に用いられている。米国では，さらに深部静脈血栓症と肺塞栓症の予防と治療，整形外科手術後の静脈血栓症の予防など，NOACsの適応が広がっている。

連載　今日も山日和：雲の上の診療所【新連載】

第1座：涸沢診療所杉原　亨 23巻1号 , 2016年1月 , pp.8-9

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「山岳診療所」をご存じですか？

山岳診療所とは，多くは下界から遠く離れた山奥にあって，登山者や山小屋の従業員の診察に当たる診療所です。今回ご紹介する「涸沢診療所」は，北アルプスの穂高連峰中腹のキャンプ場である涸沢（標高2300m）に開設される，夏季限定の季節診療所です（写真1）。東京大学医学部医学科の部活動である鉄門山岳部が運営しています。

　1950年代に不幸な遭難事故がいくつか起こり，長野県警の山岳パトロールの本格化や山岳遭難防止対策協会が設立されました。この流れのなかで，山小屋「涸沢ヒュッテ」の協力もあり，1960年，涸沢ヒュッテ内に涸沢診療所が設立されました。

連載　読むサプリ　見るアプリ

いろはかるた桝井　菜々子 , 八ツ橋　ヨモギ 23巻1号 , 2016年1月 , pp.1-6

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あけましておめでとうございます

伝統的なお正月遊びの定番といえば「かるた」です。最近は，インターネット上にさまざまな職業のニッチな「かるた」が発表されているようですが，“麻酔科かるた”は存在しないようです。

　そこで，ここに新作・麻酔科お仕事かるた2016を贈ります。

連載　ブックレビュー

『空海』／『日本沈没』 23巻1号 , 2016年1月 , pp.26-27

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海外学会報告

マニラ湿風録末盛　泰彦 23巻1号 , 2016年1月 , pp.28-30

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2015年6月20，21日にフィリピンの首都マニラで行われた第4回アジア区域麻酔シンポジウム4th RA（Regional Anesthesia）-Asia 2015に参加した。アジアに安全な区域麻酔を広めることを目的とする学会だ。2014年秋にアラブ首長国連邦ドバイの国際超音波シンポジウムRA-symposiumで講演に臨んだことは本誌ですでに報告したが（LiSA 2015年5月号），そのときに出会った各国の医師たちとも再会し，さらに親交を深める有意義な機会となった。

ようこそ札幌へ！

地元麻酔科医が学会開催地の名物，お土産，お立ち寄りスポットを推薦します新山　幸俊 23巻1号 , 2016年1月 , pp.31

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今回は，1月30日（土）・31日（日）に第9回日本性差医学・医療学会が開かれる札幌です。札幌医科大学医学部麻酔科学講座の新山幸俊先生に地元住民だからこそ知る名物，お土産，観光地などの情報をご紹介いただきます。旅のお供に是非LiSAを！

はへほ調music scene

マーラー　交響曲第6番　イ短調呆然痔疾 23巻1号 , 2016年1月 , pp.76-77

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月半ばを過ぎると毎晩のようにLiSA編集嬢が登場する悪夢にうなされる，哀れなコラム子である。編集部からのメールは，11月の連休明けには次号の原稿を提出するようにと，毎月の彼の「勤労」に感謝する素振りなど微塵も無い。

　今年の春から人生の重荷を背負って遠き道を往く家康公の化身のような筆者，すでに8回も連載を重ねてしまったが，この格調高い音楽批評，一体読者諸賢のお役に立っているのだろうか？　本コラムで仕入れた小ネタが，首尾よく異染色体をコンサートに誘い，終演後の濃厚密着交流，ひいては日本社会の少子化対策に思いのほか有用であった事例があるなら，是非とも Yellow Journalにcase reportとしてご報告願いたい。

行った，見た，撮った

Crawford W. Long ③記念物のなかのロング菊地　博達 23巻1号 , 2016年1月 , pp.78-80

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彫刻と肖像画

◎合衆国国会議事堂の彫刻の間の彫刻（図1）

1864年，下院議員Justin S. Morrillの提案が法律となり，これにより，各州，州を代表する功績ある人物2名の彫刻を合衆国国会議事堂Capitolの彫刻の間National Statuary Hallに設置することになった。ジョージア州議会はロングを選んだ。もう一人は，南部同盟（the Southern Confederacy）の副大統領スティーブンソンAlexander H. Stephens。フランクリン大学Franklin Collegeのルームメイトは合衆国国会議事堂の彫刻の間でもルームメイトになった。

　1926年3月30日（火曜）午後3時，Long Memorial Association会長のFrank K. Boland医師の発声で除幕式が始まった。ロングの娘，Sarah Francis Long TaylorとEmma Mitchell Longが除幕した。この彫刻は，彫刻家John Massey Rhindに依頼し，James K. Wattがジョージア州の大理石を彫った。その後，彫刻の間に収納した彫刻が多くなり重量に耐えられなくなったことから，独立13州からの彫刻13体がCrypt（階下の聖堂）に置かれることになり，ロングも移動した。

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from LiSA 23巻1号 , 2016年1月 , pp.91

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基本情報

LiSA
23巻1号
(2016年1月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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