JIM 9巻12号 (1999年12月発行)

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特集　目・耳・鼻・口を診る

総論：目を診る松村　美代 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1048-1051

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Question　＆　Answer

　Q：突然の視力低下を訴える患者をみる時のポイントは？

　A：瞳孔の形と対光反応．瞳孔の形がきれいで対光反応がない時は，緊急性の高い網膜中心動脈閉塞症かもしれない．

角膜・結膜疾患万代　道子 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1052-1055

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Question　＆　Answer

　Q：結膜充血をみた時，注意を要する疾患は？

　A：外傷の既往，眼内炎症，眼圧上昇（頭痛，嘔吐）の可能性も念頭において，外傷と眼圧上昇では眼科的緊急処置を，急性発症の漿液性の眼脂においては流行性角結膜炎の可能性を考えて感染への注意が必要である．

緑内障・白内障田辺　晶代 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1056-1060

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Question　＆　Answer

　Q：緑内障診療の基本姿勢は？

　A：緑内障を疑う，確定診断，分類，治療開始前のベースの確立，目標眼圧と治療方針の決定，治療効果の判定と方針の再評価．

眼底疾患福島　伊知郎 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1061-1064

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Question　＆　Answer

　Q：眼底疾患が疑われた患者に聞く項目は？

　A：片眼かまたは両眼か，始まり，経過，眼の症状，全身合併症．

眼外傷岡田　守生 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1065-1067

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Question　＆　Answer

　Q：眼外傷患者に対する問診のポイントは？

　A：受傷の日時，場所，状況，原因となった物，受傷後の処置，受傷後の視力障害の有無，業務中か否か，自傷か否か．

総論：耳・鼻・咽喉を診る磯貝　豊 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1068-1072

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Question　＆　Answer

　Q：一般内科医が耳・鼻・咽喉を診る時に最も基本となることは？

　A：耳鼻咽喉科診療における基本は「確実な視診」である．少なくとも構造をよく理解し，診察の際には先端照明式の用具を使用する．

外耳・中耳の炎症性疾患小川　郁 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1073-1076

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Question＆Answer

　Q：耳痛，耳漏による診断のポイントは？

　A：耳痛，耳漏のほとんどは外耳・中耳の炎症性疾患が原因であり，外耳道と鼓膜の所見により診断される．正確な局所所見をとることにより正確な診断が可能になる．

難聴・耳鳴・顔面神経麻痺小川　郁 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1077-1080

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Question　＆　Answer

　Q1：急性発症の難聴で疑うべき疾患は？

　A：耳垢栓塞，慢性中耳炎急性増悪症，急性内耳炎，突発性難聴，メニエール病，聴神経腫瘍．

鼻の疾患橋口　一弘 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1081-1084

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Question　＆　Answer

　Q：鼻閉を訴える患者での診断のポイントは？

　A：発症日，両側性かどうか，日中の変動はあるか，鼻汁を伴うか，点鼻薬使用の有無．

咽喉の疾患磯貝　豊 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1085-1088

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Question　＆　Answer

　Q：〈のどの痛み〉に対する問診のポイントは？

　A：疼痛一般に対する問診内容と同じであるが，咽喉頭領域から頸胸食道部まで広い領域の疾患が含まれるので，一歩踏み込んで「のど」のどの辺りかを聞くことが大切である．

総論：口を診る福武　公雄 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1090-1093

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Question　＆　Answer

　Q：口腔を診る時，一般内科医としてとくに留意すべき点は？

　A：舌をはじめとする口腔粘膜の持続する潰瘍，過形成やびらんを伴う白色病変などは，常に癌の存在を疑って，経過観察する．

口腔粘膜疾患大鶴　洋 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1094-1096

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Question　＆　Answer

　Q：口腔粘膜を診る場合のポイントは？

　A：口腔粘膜疾患の病態は多彩であるが，視診，触診の際に，病変の出現状況（紅斑，潰瘍形成，白斑，水庖など）および症状を組み合わせながら観察する．

顎関節症杉崎　正志 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1097-1099

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Question　＆　Answer

　Q：顎関節症の特徴的症候とは？

　A：関節音，疼痛（運動時痛），顎運動障害（開口時顎の偏位，開口障害）．

One more JIM 松村　美代 , 田辺　晶代 , 福島　伊知郎 , 岡田　守生 , 橋口　一弘 , 大鶴　洋 , 杉崎　正志 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1100-1101

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　Q1　瞳孔に左右差がある時，何を考えたら　よいでしょうか．

　A　まず充血の有無を見て下さい．片方の目に充血があればそちらが病眼です．充血している方の目の瞳孔が他眼より散瞳しているなら急性緑内障発作，縮瞳しているか不整であればぶどう膜炎（虹彩毛様体炎）を考えます．　充血が全くなくて瞳孔の大きさに左右差があれば，対光反応が重要です．①対光反応がしっかりあって視力障害の自覚がないなら，もともと左右差がある，②対光反応がないか弱くて視力障害があれば重大な網膜・視神経の疾患，③対光反応がない（または弱いとか一部だけ動く）が自覚症状もない時は，過去の手術や外傷，ぶどう膜炎によって虹彩が水晶体と癒着しているために動かないという可能性があります．既往歴をよく聞いて下さい．

外来で見逃された症例―あなたの診断は？・15

運動後に発症した急性腎不全馬杉　綾子 , 渡辺　京子 , 西沢　宗子 , 生坂　政臣 , 亀谷　学 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1045,1126

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症例：17歳，男性．3日前の運動会直後から，全身倦怠感・頭痛・腹痛・嘔気を覚え，外来受診．既往歴では12歳時に水泳後意識消失発作あり．1年前の健康診断では異常を認めなかった．血圧110／60mmHg，脈拍60回／min整，体温36.9℃．身体診察では異常なし．尿所見は比重1.009,pH5.5，潜血・蛋白・糖・ミオグロビンはすべて陰性で，沈渣も正常範囲．血液検査では，WBC7,800／μl, Hb14.2g／dl，血小板23.8万／μl,TP6.4g／dl, Cr2.9mg／dl, BUN 25mg／dl, UA 1.8mg／dl,Na139mEq／l, K4.4mEq／l．腎臓の超音波検査では，長径が右で92mm，左で106mmであった（図1）．（→1126ページ）

総合外来

糖尿病診療の目標―セルフケアへの意欲を高める介入とは大西　弘高 , 吉田　洋子 , 森下　路子 , 山城　清二 , 小泉　俊三 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1103-1105

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　◆糖尿病のコントロールは患者のセルフケア行動に大きく影響されるが，個々の患者に対しての目標設定が必要である．

再評価後の漢方治療入門―もう一度随証治療・12

大建中湯と四逆散（その1）坂口　佳司 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1107-1110

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　漢方は，歴史的な経験をもとにして，現在の医学に応用されているものが多い．しかし，中には最近になって，臨床および実験的に効果が認められて，新しい知識をもとにして，古典の時代にはなかったような病態に使用されるようになったものもある．

　漢方の得意領域である消化器系の病態に用いる処方は数多いが，臨床的，薬理学的に十分の評価を得ているものは決して多くはないのではなかろうか．今回，取り上げた大建中湯と四逆散は，部位は異なるものの，実験的に消化管の運動亢進作用が報告されている処方である．この2処方について，現代における新しい使用法と古典に基づいた証との比較を行ってみることにする．

遺伝カウンセリング・7

母系遺伝する糖尿病のケース藤村　聡 , 福井　次矢 , 塩田　浩平 , 榎本　雅夫 , 嶽　良博 , 間　三千夫 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1111-1113

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　【症例】32歳の女性が，口渇と全身の倦怠感を訴えて来院．身長156cm，体重48kgと肥満はなく，体重は15年間ほとんど変動はない．本人に聞く限り糖尿病の家族歴はなかった．既往歴に軽度の感音性難聴がある．血液検査の結果FBS280mg／dl, HbA1c8.5％で糖尿病と診断された．インスリン分泌能は保たれているためスルホニル尿素剤の投与を始めたが，治療を進めていくうち，この患者の母親と兄も，自分と同じく喉の渇きや疲労感を訴え，耳の聞こえが悪いが受診の必要性があるかとの相談があった．

JIM Report

「主治医意見書記載のための問診票」の試み今村　貴樹 , 金井　弘平 , 池田　美佳 , 長谷川　吉則 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1114-1116

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　◆「主治医意見書」記載にあたって，その質の向上と労力削減に資することを願って「問診票」を試作．①問診を具体的に行える，②患者像が浮かび上がりやすい，③質問の内容が患者に理解されやすい，などの利点がある．

特別座談会

家庭医学専門医の目からみた日本の医学・医療の問題点とその改革生坂　政臣 , 涌波　満 , 木村　眞司 , 伴　信太郎 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1117-1124

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　伴（司会）　1999年4月現在，わが国の80大学中30大学に総合診療部があるということです．このことは，日本の医学・医療の問題点の1つの解決策として，文部省も力を入れて推進しているということだと思います．そこで，generalist部門の意義を明確化して，できれば将来への提言とか，総合診療部をこれからどう展開していくかというところにも寄与できたらと思います．今日お集りいただいた先生方は米国のfamily medicineの専門医資格を持っていること，generalistをidentityとしていることで一応共通しているので，その辺を基盤にして忌憚のないところを話していただきたいと思います．

JIM臨床画像コレクション

糖尿病における発汗障害木村　琢磨 , 小山　一憲 , 青木　誠 9巻12号 , 1999年12月 , pp.1126

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　発汗異常の訴えは日常診療でしばしば経験するが，個人差が大きく，その客観的な評価は容易ではない．簡便な発汗の定性検査法としてMinor法が知られており，ヨードアルコール液を皮膚に塗抹し，乾燥後，澱粉末を散布し，部屋の温度を上げるなどして発汗を促す．発汗部にはヨード澱粉反応が起こり，汗滴が紫色に着色し客観的に発汗が観察できる．

　症例は糖尿病性ケトアシドーシスで入院した30歳の男性．経過中，異常な体熱感，前額部の発汗過多，他部位の無汗を訴えた．身近かにあるイソジン液と片栗粉を用いてMinor法を施行したところ，体幹，四肢には発汗を認めず，前額部と上口唇部にのみ著明な発汗を認めた（写真）．これは四肢体幹の温熱性発汗機能の低下により体温調節不全が生じ，代償性発汗過多が前額部で生じたものと思われた．本例は比較的愁訴の多い患者であったが，簡便な検査で愁訴が確認できた症例であった．