JIM 24巻5号 (2014年5月発行)

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特集　見える！わかる！できる！プライマリ・ケア手技／処置

今月のQuestion & Keyword Index 24巻5号 , 2014年5月 , pp.393

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　プライマリ・ケアで必須の手技や処置をいつ，どのように身に付けたらよいのでしょうか．　394

Q2　ツベルクリン反応（ツ反）はすでに過去の検査と言ってもよいですか？　398

Q3　喀痰のグラム染色で注意すべきことは何か？　401

Q4　真菌観察での顕微鏡操作のポイントは？　405

Q5　急性に発症し，強い炎症所見を伴う膝関節水腫に対する検査法は？　410

Q6　ワクチンの同時接種で気をつけることは？　413

Q7　顎関節脱臼はどんな時に起こすのでしょうか？　420

Q8　トリガーポイント注射を成功させる方法を教えてください．　423

Q9　陥入爪，巻き爪において痛みの原因は？　427

Q10　喀痰吸引で最も留意することは？　431

Q11　胃瘻交換の合併症は？　434

Q12　皮下輸液に適さないのはどのような場合ですか？　436

Q13　在宅で耳垢除去を行う意義と注意点は？　438

One more JIM 24巻5号 , 2014年5月 , pp.444-445

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Q1：妊娠にツベルクリン反応（以下，ツ反）は影響しますか．

A1：妊娠中ツ反に対するリンパ球の反応性が低下するとの研究はあるが，定説はなく，妊婦にツ反を施行することで結核発病に至る可能性は少ないとされている．また，妊婦や胎児でツ反の副反応が多いとの証拠はない．

【総論】

プライマリ･ケアでニーズの高い手技・処置をどう学ぶか三瀬　順一 24巻5号 , 2014年5月 , pp.394-397

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　自治医科大学は，へき地医療の確保を目的とした大学である．都道府県ごとの学生選抜，授業料などの全額貸与，卒後9年の義務年限などの制度を持つ．この流れからの離脱率は，在学中も卒後も低く，後の，義務を伴う地域枠制度のモデルである．

　自治医大卒業生（以下，卒業生）は，都道府県指定の公的・中小医療機関に勤務し，そこの病院長・部長等も多い．また，診療所でプライマリ･ケアに従事している割合もまた高い．

【基本検査手技】

ツベルクリン反応検査―正しい手技・記録方法について高屋　俊樹 24巻5号 , 2014年5月 , pp.398-400

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　ツベルクリン皮膚検査（tuberculin skin tests : TSTs，以下，ツ反）は，結核感染が疑われる際にツベルクリン蛋白（purified protein derivative : PPD）を皮内注射する検査である．本稿では一般的に用いられるMantoux法に基づいて記載する．日本では一般診断用の精製ツベルクリンには，1人用の0.25μgの他に1μg・5μgのバイアルがあるが，本稿では1人用について説明する．なお，一般診断用の他に強反応者用や確認診断用の組成もあるが，現在ではほとんど行われない．

喀痰グラム染色法―キットを買って，流し台に置くまで和泉　多映子 24巻5号 , 2014年5月 , pp.401-404

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　臨床研修指定病院である市立堺病院では，初期研修オリエンテーションに3日間の細菌検査実習が組み込まれている．なかでもグラム染色実習は，研修医が検体（喀痰，尿）のスライド標本作製からグラム染色，顕微鏡観察まで繰り返し行って，基本技術を身に付けられるよう指導している．

　本稿では，グラム染色の有用性，染色液の種類と特徴，染色手技と各ステップでの注意点を述べる．また，染色以前に留意すべき点（喀痰取り扱い時の注意事項，検体品質の重要性，スライド塗抹標本作製方法など）についても，順を追って述べたい．

KOH直接鏡検法佐藤　友隆 24巻5号 , 2014年5月 , pp.405-409

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　KOH直接鏡検法とは，15～20％KOH溶液で，角層，爪，毛髪など，生体のタンパク質を水解し，その中に存在する真菌の菌要素，虫体，虫卵，細菌，ウイルスの塊状物，さらにはそれらの破壊産物などを直接検出する方法である．本法は迅速かつ簡単で，皮膚科の診療には必須の検査法である．病原体の検索には，発見されやすい病変部位を理解し，十分な検体を採取して，顕微鏡観察のコツを覚えることが肝要である．

　本稿ではKOH直接鏡検の簡便な手順について述べる．

膝関節液穿刺，検査藤井　裕之 24巻5号 , 2014年5月 , pp.410-412

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　膝関節に関節液が貯留して関節水腫を形成すると，膝蓋骨の輪郭が不明瞭となり，膝蓋跳動を認める．関節液穿刺，検査は，原疾患の鑑別診断に有用であるが，あくまで十分な問診，診察を行った後で，ある程度鑑別すべき疾患を絞り込んでから行うことが重要である．

【基本診療手技・処置】

予防接種（複数同時接種，大腿筋注）・BCG 中山　久仁子 24巻5号 , 2014年5月 , pp.413-419

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ワクチンの複数同時接種

　同時接種とは，「2種類以上のワクチンを同時に同一の接種対象者に対して行う」ことである．

■同時接種の必要性

　近年，接種すべきワクチンが相次いで認可され増加した．特に乳児期のワクチンは大幅に増え，生後1歳までに，BCG 1回，DPT-IPV 3回，ロタウイルスワクチン2～3回，Hibワクチン3回，小児肺炎球菌ワクチン3回の，計12～13回の接種が必要である．すべてのワクチンを単独接種すれば，接種完了までに時間を要し，ワクチンで予防できる病気（VPD：vaccine prevented diseases，J1）に罹患するリスクが増える．そのリスクを軽減するために，より早期に免疫を獲得することができる同時接種が推奨される．この同時接種をすることで，頻回受診による家族の負担も軽減でき，感冒等で接種機会を逃しやすい小児の接種率向上にもつながる．

顎関節脱臼整復法有吉　孝一 24巻5号 , 2014年5月 , pp.420-422

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Case

患者：28歳，男性．

既往歴：特記なし．

主訴：顎がはずれた．

現病歴：あくびをしたとたんに口が閉じなくなった．

* 現症：開口したままである．何を言っているか聞き取りにくい．流涎あり．

トリガーポイント注射法大倉　佳宏 24巻5号 , 2014年5月 , pp.423-425

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　プライマリ・ケアの現場では，肩こりや腰痛症など体の痛みの訴えに遭遇する頻度は高く^1），外来整形外科診療はプライマリ・ケア医にとって重要である．

　トリガーポイント（Trigger Point，以下TP）注射は，外来で簡便に行える手技であり，ぜひとも習得しておきたい．

陥入爪・巻き爪処置法成田　幸代 , 古結　英樹 24巻5号 , 2014年5月 , pp.427-430

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　本稿では，陥入爪・巻き爪について簡易な処置法を解説する．

　陥入爪は深爪や窮屈な履物の使用後など外的な刺激によって生じ，爪の皮膚への食い込みによって反応性の肉芽組織の腫大や出血，疼痛を伴う．一方で，巻き爪は特徴的な丸みをもった爪の変形であり，時に疼痛を伴い，症例によって陥入爪を伴うことがある．両者は混同されやすいので，病態をはじめとした理解が必要である．

【在宅診療の基本手技・処置】

喀痰吸引のしかた（正しいやりかた）本田　宜久 24巻5号 , 2014年5月 , pp.431-433

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　「正しい」という言葉は多義的で，理想的なやりかたも，限られた環境の中での現実的対応策も，いずれも正しいと定義しうる．よって本稿では喀痰吸引の適応や手順等の概要を，ガイドラインや厚労省チーム医療実証事業の成果物等を参考にまとめ，やや判断に迷う論点を詳細に扱う．

胃瘻交換田上　佑輔 24巻5号 , 2014年5月 , pp.434-435

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カテーテルの種類と交換時期

　胃瘻カテーテルは定期的に交換しないと劣化し，管内の詰まり，細菌感染が起こる．また頻繁に交換すると合併症を起こす確率が増すため，適切な交換時期がある．交換時期は内部ストッパーがバンパー型かバルーン型かによって異なる（J1）．バンパー型は4カ月が過ぎると交換に対して保険請求ができる．最近は耐久性が良いものが多く，実際は6カ月毎に交換している施設が最も多い．バルーン型は24時間を経過すると交換に対して保険請求が可能である．バルーンの耐久性が良くなり，多くの施設では1～2カ月毎にカテーテル交換が行われている．

持続皮下注射・持続皮下輸液遠藤　光洋 24巻5号 , 2014年5月 , pp.436-437

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　在宅診療においては，感染症のための抗生物質投与や，脱水の補正や鎮痛などのために輸液・点滴を必要とする場面が少なくない．

　在宅診療においても，末梢静脈から点滴をすることが基本的なやり方である．しかし，輸液量が多く，輸液に時間がかかる場合や，経口摂取が難しいために輸液を連日行わざるを得ない場合などは，静脈投与の場合，終了に際しへパフラッシュなどの手技を家族に頼まざるを得ない場合や，患者がせん妄を起こすことなどの理由からルートを抜去してしまうなどの事態が起こるリスクがある．さらに，高度な脱水をきたし頻回に点滴投与が必要な患者や，末期がん患者で浮腫が著明な場合などは，末梢ルートの確保自体が困難であることも珍しくない．

耳垢除去石川　美緒 24巻5号 , 2014年5月 , pp.438-440

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　耳鼻咽喉科の在宅医療の対象となる疾患で圧倒的に多いのは，慢性中耳炎による耳漏，耳垢栓塞（J1），滲出性中耳炎，鼻出血^1）だという．

　「最近耳の聞こえが悪くなって」と本人や家族から相談されることがある．加齢に伴い誰しも聴力は低下し，特に高音域の低下が著しい．加齢自体による難聴への対策は難しいが，高齢者の場合，耳垢が外耳道を閉塞していることによって聴力が低下していることがあり，この場合は耳垢を除去すれば聞こえが良くなり，コミュニケーションがとれるようになり，QOLが上がる．

【スペシャル・アーティクル】

生涯教育に役立つ動画集，サイト集 24巻5号 , 2014年5月 , pp.442-443

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　本特集「見える！わかる！できる！プライマリ・ケア手技/処置」に関連して，弊誌編集アドバイザーの先生方より「生涯教育に役立つ」とお考えの，オススメ動画集やサイト集をお寄せいただきました．

　以下に，そのタイトル，アドレス，オススメする理由の順で掲載させていただきます（本記事はJIM　Facebook上にも掲載いたします）．

　日々の診療にご活用ください．

（総合診療誌「JIM」編集室）

Editorial

良き夢を松村　真司 24巻5号 , 2014年5月 , pp.385

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　当院は夜間診療が中心なためか，それとも単に仕事の段取りが悪いためか，どうしても帰宅は一般の定義でいうところの深夜になってしまう．必然的に，すっかり眠りに落ちた家人を起こさぬよう，そっと寝室に忍びこむのだが，光さえ届かぬ海底に沈む古代遺跡のような眠りに見えても，わずかにたてる物音で，家人の目を覚まさせてしまうのもしばしばである．

　ただ，声がするからといっても，よく見るとまだ深い眠りの中，ということも時にある．他の家庭と比較したわけではないが，わが家の人々は寝言を発する率が高いような気がする．とはいえ，自分も場面に応じた言葉をよく発しているそうなのでその一員である．最近は，仕事絡みの寝言が特に多いらしく，一生懸命に診察をしたり，声を荒げて会議に出ていたりすることもあるのだそうだ．せっかくなら，もっと上質な夢を見たいと心より希望するのだが，こればかりはリクエスト通り上映が始まらないのであきらめるよりほか仕方がない．

What's your diagnosis?[137]

目は口ほどにものをいう原　奈央 , 大竹　要生 , 森　信人 24巻5号 , 2014年5月 , pp.388-391

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病歴

患者：28歳，女性．

主訴：羞明，複視，眼痛．

現病歴：入院2日前，朝から羞明感，眼痛が出現した．日中，ダンスの練習中にふらつきを自覚し，物が二重に見え始めた．複視は初め，右方視で自覚していたが，その後，近見視以外の全方向で複視となった．また，嘔気も出現した．

　入院1日前，複視，嘔気，ふらつきが増強し，手や胸のしびれも出現し始めた．また，右耳の聞こえづらさも自覚し始めた．

　入院当日，複視がさらに増悪，しびれも口周囲に拡大したため，近医を受診し，精査目的に当院救急外来を紹介受診した．

陽性ROS（Review of systems）：羞明感，複視，眼痛，聞こえづらさ，ふらつき，歩行困難，嘔気，口・手・胸のしびれ．

陰性ROS：食思不振，体重減少，頭痛，鼻汁・咳，呼吸困難，腹痛，嘔吐，下痢・便秘，血便，排尿障害，関節痛．

既往歴：胃腸炎（約2回/年）．入院11日前にも発熱・腹痛・下痢があり外来を受診．輸液・解熱薬を処方された（便培養にてC.jejuni/coli陽性）．

アレルギー：食物・薬物ともに特記事項なし．

家族歴：糖尿病（祖父），卵巣癌（母）．

生活歴：喫煙（-）．機会飲酒．仕事；販売員，ダンス．睡眠時間；4時間．最近の渡航歴なし．

みるトレ

Case 57 忽那　賢志 24巻5号 , 2014年5月 , pp.447-448

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Case 57

患者：30代，男性．

主訴：発熱，咳嗽，咽頭痛．

病歴：当院受診3日前に咽頭痛，咳嗽・喀痰，37℃の微熱が出現し近医を受診した．この際，感冒と診断され，総合感冒薬を処方され経過観察となった．その後も咽頭の違和感と咳嗽が続き，咳嗽後に嘔吐するようになったため当院救急外来を受診した．

ROS（＋）：37℃台の発熱，咽頭痛，咳嗽・喀痰，咳嗽後の嘔気・嘔吐．

ROS（-）：頭痛，下痢，排尿時違和感．

既往歴：肺結核の既往なし．

生活歴：飲酒歴なし，喫煙歴なし．

ワクチン接種歴：定期接種のワクチンはすべて接種している．

sick contact：最近会社の同僚が2名，咳が続いている．

身体所見：体温37.3℃，脈拍86回/分，血圧93/65mmHg，呼吸数16回/分．意識レベルGCS15（E4 V5 M6）．口腔内：咽頭発赤あり．胸部：聴診上，肺雑音なし．その他，特記すべき異常所見を認めない．外来で採取した喀痰のグラム染色写真（図1）を示す．

Case 58 佐田　竜一 24巻5号 , 2014年5月 , pp.449-451

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Case 58

患者：70代，男性．

主訴：発熱，咳，痰，呼吸苦．

既往歴：16年前：脳梗塞．

内服薬：10年前から自己中断し，内服なし．

生活歴：ADL完全自立，独居男性．Ex. smoker/Ex. drinker.

現病歴：5日前から咳・痰（白色）が出現し，1日前から発熱・労作時呼吸苦も出現したため受診した．sick contact・海外渡航・動物接触などなし．

身体所見：血圧135/82mmHg，脈拍数92回/分，呼吸数26回/分，体温37.7℃，SpO₂ 92%（室内気），右下肺野にcoarse crackleを聴取．喀痰のグラム染色写真を示す（図1）．

血液内科学が得意科目になるシリーズ・2

貧血の診療がうまくなる（後編）萩原　將太郎 24巻5号 , 2014年5月 , pp.452-455

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　プライマリ・ケア医が日常診療で最も遭遇する頻度が高い血液疾患・症状が貧血です．本連載では前回に引き続き貧血診療のコツをお伝えします．前回は小球性貧血を取り上げました．

誰も教えてくれなかった不定愁訴の診かた・7

不安を背景にした不定愁訴太田　大介 24巻5号 , 2014年5月 , pp.456-458

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　今回は，めまいを主訴に当科を受診した1例を提示し，不安を背景にした不定愁訴へのかかわりについてお話しします．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[83]

「A.I.」浅井　篤 24巻5号 , 2014年5月 , pp.459

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ロボットと倫理と愛と

　本作は物語そのものが倫理的課題となっています．温暖化のため地球の多くの土地が水没してしまった未来．社会は妊娠・出産制限制度を敷いており，自由に子どもを持つことができません．スウィントン夫妻，特に母親のモニカは一人息子を亡くした後も諦めきれず，クライオニクスを利用して，いつの日か息子が蘇ることを夢見ています．そのことしか頭にありません．見かねた夫がたまたまロボット開発会社の職員だったこともあり，ある日，亡くなっている息子に似ている少年ロボットを連れてきました．人を愛することができる最新型人工知能（A.I.），デイビットです．外見は全く人間と変わりません．特別なインプットをすると所有者を愛するようになりますが，気に入らなければ返品可能です．

　モニカは今でも冷凍保存状態の息子の蘇生を期待しています．最初は「息子の代用なんて」と拒絶していましたが，時が経つにつれデイビットにも愛着を持ち始め，大いに悩むことになります．しかしある日一大決心をして，デイビットに自分への純粋で永遠の愛情をインプットするのでした．突然モニカをママと呼び，彼女の胸に飛び込むデイビット．これで何事もなければハッピーなおとぎ話SFですが，人生うまくいきません．奇跡的に本当の息子が蘇るのです．

米国ホスピタリストの「無知の知」・23

ホスピタリストとホスピタリティと石山　貴章 24巻5号 , 2014年5月 , pp.460-461

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　突然だが，一流ホテルマンは，一流のホスピタリストになれるであろうか？　この唐突な質問に答えるため，今回は一流ホテルでのエピソードからスタートする（論理がよくわかりかねる，という意見は，とりあえずスルーする）．その上で，以前から折に触れ考えていたことを書いてみたい．すなわち，一流ホテルのサービスに学ぶ理想の医療である．さらには，医療行為における「サイエンス」と「アート」の部分にまで言及したい．

　のっけから，随分と大仰である．大丈夫か，オレ？

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[35]

1週間前からの発熱，および呼吸困難を主訴とした82歳女性藤田　次郎 , 宮城　征四郎 24巻5号 , 2014年5月 , pp.462-469

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本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．今回は宮城征四郎先生がご欠席でしたので，喜舎場朝雄先生に代役を務めていただきました．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，1週間前からの発熱，および呼吸困難を主訴とした82歳女性に対するアプローチです．

メンタルクリニック便り・23

いまどきの「うつ」の背景市村　公一 24巻5号 , 2014年5月 , pp.470

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　今回から治療の話を中心に進めていこうと思います．

New Books

『ジェネラリストのための内科診断リファレンス―エビデンスに基づく究極の診断学をめざして』―酒見英太（監修），上田剛士（著）林　寛之 24巻5号 , 2014年5月 , pp.397

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　これだけのボリュームを一人で書きあげるなんて驚愕の事実！なにしろこれでもか，これでもかとコンパクトにエビデンスが書き連ねてある．

　特筆すべきは症候学や疾病各論のみならず，日本の現状に合わせたテーラーメイドな解説が微に入り細に入り記載されていることだ．エビデンスというと，どうしても「『では』の神」（アメリカでは～，アメリカでは～）となってしまうところだが，多くの海外の論文を参考にしながら，日本で医療をしていくにはどうしたらいいのかがきちんと書いてある．また単純に事実の羅列にとどまらず，上田剛士先生による「解釈」が入っており，『生きた』知識になっている．大学教授が机上でこねくり回した机上の知識じゃないのがいい．……って大学教授が言っちゃっていいのかしらン？？

JIM Library 私の読んだ本

川北慎一郎・影近謙治・八幡徹太郎（著）『リハ医学のすすめ―日常診療に役立つエッセンスとピットフォール』渡邊　進 24巻5号 , 2014年5月 , pp.440

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　新しい観点，それはリハビリテーション（以下，リハ）科以外の専門医や研修医に「日常診療に役立つリハ医療」を伝えたいという考えで書かれたのが本書『リハ医学のすすめ―日常診療に役立つエッセンスとピットフォール』である．

　現在，リハ医療の必要性は，医師などには以前と比べ理解されてきているが，リハ医療自体への理解は進んでいないのが現状である．リハ科専門医である川北慎一郎先生，影近謙治先生，八幡徹太郎先生が，リハ科以外の専門医や研修医に「日常診療に役立つリハ医療」を伝えるために，あまり専門に偏らず，著者自身の経験をできるだけ取り入れて，新しい観点から書かれているのが本書の特徴である．

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バックナンバー 24巻5号 , 2014年5月 , pp.472

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寄稿ガイド 24巻5号 , 2014年5月 , pp.473

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次号予告 24巻5号 , 2014年5月 , pp.474-475

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基本情報

JIM
24巻5号
(2014年5月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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