理学療法ジャーナル 55巻4号 (2021年4月)

特集 皮神経滑走と運動療法の新知見

EOI(essences of the issue)
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 皮膚は機械受容器で受ける信号をさまざまな体性感覚として受け止めるが,さらに治療者の体性感覚はさまざまな評価のために用いられている.人の身体に触れるときには,両者の機械受容器からの信号が両者の神経を介している.Protective adipofascial system(PAFS)とlubricant adipofascial system(LAFS),神経絞扼とハイドロリリース,軟部組織の滑走は皮神経にも影響を与え疼痛に関係している.また理学療法士は身体に触れることで種々の臨床効果を自らの体性感覚を通じて理解してきている.皮神経,皮下組織,機械受容器と理学療法のかかわりについて解説する.

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 「皮膚は身体最大の臓器である」という表現は皮膚科の教科書などをはじめ,皮膚の説明に頻繁に用いられる.本特集を依頼した海外の理学療法士両氏とも,理学療法士は皮膚についてもっと重要視する必要があると述べている.われわれ理学療法士は人の体に触れる機会があまりに多いが,そうであるがゆえに,触れること以外のことのほうに意識が向けられていると感じるときもある.しかし人の体は触れられることでさまざまな受容器が反応しているため,触覚に関する影響を考えざるを得ない.

 皮膚における触覚受容器は,low threshold mechano-receptor(LTMR)と呼ばれる4種類の機械受容器について,守備範囲と適応への速さから(slowly adapting receptor)SAⅠ,SAⅡ,(rapidly adapting receptor)RAⅠ,RAⅡと分類されている.メルケル細胞は,表皮と真皮の境界に位置し,皮膚の変形,やさしく触れられた刺激に反応しSAⅠに該当する.ルフィニ終末はSAⅡに該当し,真皮で皮膚伸張に応答し,順応速度は遅い.マイスネル小体はRAⅠであり,表皮下層にあり,圧力に速やかに順応,振動のようなダイナミックな刺激に反応する.パチニ小体はRAⅡに該当し,守備範囲が広く,速い順応を示し,真皮下層や皮下組織にある.

PAFSとLAFS 今西 宣晶
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Point

●皮下や筋骨格間は線維組織と脂肪組織からなる結合組織で充塡されている

●この結合組織は機能的観点からPAFSとLAFSに分類し理解することができる

●神経周囲は基本的にLAFSで構成されているが,その潤滑性はさまざまであることから,神経の滑走性にも違いが生じる

皮膚は脳の外側にある Diane Jacobs
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はじめに

 理学療法士は人に触れる職業ですが,疼痛を有する人を助ける目的として人に触れる徒手の治療スキルを習得してきました.それは,身体構造への直接的影響や永続的影響に至るわけではありません.私たちが他の人と身体接触をするとき,何かが神経系で生じます.この論文は,情報に基づいた接触によって,疼痛軽減や動きの改善のための身体的接触をどのように起こせばよいのか,また理学療法士が幻想を払拭したり,職業として革新的な道を見つけるのに役立つかについて論じます.

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皮膚1)

 Tobin1)は,皮膚は外部からの有害ストレスに対するバリアを提供し,末梢センシングシステムとして機能する最大の器官であり,身体の恒常性維持に重要であると述べています.われわれ理学療法士は最大の感覚器官システムである皮膚に十分な注意を払ってきませんでした.解剖学や運動学のなかで,皮膚を通じて理学療法を行うための教育を受けましたが,関連性のあるすべてを学習するわけではありませんでした.

 以下に,いくつかの重要な皮膚の特性を示します.

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Point

●神経絞扼による痛みは頻度が高く,慢性痛になるとコントロールが難しい

●ハイドロリリースにより疼痛が緩和される症例では,マクロ・ミクロでの絞扼の関与を推測可能である

●リリースし運動療法を併用することで,より低侵襲な疼痛コントロールが期待される

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Point

●「組織学的軟部組織の滑走」の障害は,組織間の滑走不全による障害と滑走頻度の増加(滑走過多)による障害に分けられる

●滑走過多による代表的な疾患は狭窄性腱鞘炎(ドケルバン腱鞘炎,ばね指)である

●障害部位の病態を把握し,適切な治療を行うことが肝要である

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Point

●筋への触圧覚刺激は脊髄運動神経機能の興奮性を低下する.つまり,筋への触圧覚刺激は筋緊張を低下させることが可能である

軟部組織滑走性と疼痛 土持 宏之
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Point

●組織間の滑走を促したい対象組織を把持する圧の程度による組織からの反力を感じ取る

●組織間の滑走を促したい対象組織を動かす誘導方向は運動方向によって異なる

●目的とする運動面と交差する運動面の組織間の滑走の制限を除去することで症状が改善される

皮膚刺激と身体反応 財前 知典
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Point

●皮膚の構造と受容体,知覚の特性を知る

●誘導評価を行う際には皮膚への刺激方法によって身体反応が異なるため,使い分ける必要がある

●皮膚特性をアライメント誘導に応用した動作評価によって,動作効率向上の判断を行うことができる

軟部組織と腰痛 成田 崇矢
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Point

●腰痛の原因となる脂肪層に対する評価,介入を理解する

●腰痛の原因となる筋間,筋膜の滑走障害に対する評価,介入を理解する

●腰痛の原因となる背筋群に対する評価,介入を理解する

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Point

●屈筋支帯の下を走行する脛骨神経や脛骨神経から分岐する内側・外側足底神経は足根管で絞扼性神経障害が生じやすい

●足部内在筋は内側・外側足底神経に支配され,立位姿勢・歩行においても重要な役割を担う

●運動療法では,屈筋支帯の滑走を向上させて内側・外側足底神経の局所的な機能障害を改善させ,さらに足部の形態評価から立位姿勢・歩行の改善へとつなげる

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はじめに

 生活やリハビリテーション,介護におけるロボットの位置づけは,この数年で大きく変わった.ロボット掃除機の所有率は横ばいではあるものの,約9%である1).医療や介護の現場にも,ロボットの導入が進みつつある.本稿では,リハビリテーションや生活の支援に用いられるロボットについて概観する.

 はじめに,本稿で扱うロボットについて定義する.ロボットの定義はさまざまに行われているが,本稿では,ロボット政策研究会による,「センサー,知能・制御系,駆動系の3つの要素技術を有する,知能化した機械システム」という定義を用いる2).ただし,見守りロボットのように,3つの要素技術の一部が欠けていても,広義のロボットとして捉える場合も少なくない.

 ロボットは工場をはじめとしたさまざまな場所で用いられているが,本稿では生活,特に加齢や障害などの影響で何らかの支援が必要な人が日常生活を送ることを支援するためのロボットに限定する.直接の生活支援に限らず,リハビリテーションなども含める.以下では,こうした目的で使われるロボットを仮に「生活機能支援ロボット」と呼ぶことにする.

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はじめに

 高齢化率が27.7%を越え,超高齢社会に突入した日本において,高齢者の医療,介護を支えるリソース不足は深刻である.解決策の1つとしてロボット技術への期待は大きいが,その普及は容易ではない.本稿では,名古屋大学COI(center of innovation)1)における事例を通して,産学官連携による研究開発のプロセスを紹介しつつ,高齢社会に向けたロボット開発の現状と展望を述べる.

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はじめに

 ロボットをリハビリテーションで用いること(ロボットリハビリテーション)は比較的新しく,かつ,急速に臨床に浸透が進んでいる成長分野でもある.リハビリテーションに機械を使用するアイデアは,1910年にTheodor Büdingenが行った心臓病患者の足踏み運動を補助する電動モータ装置の特許申請に端を発し,最初のロボットリハビリテーションシステムはcontinuous passive motion(CPM)の概念を基礎とする1,2).さらに,治療用途向けの最初の外骨格型パワードスーツが脊髄損傷患者へ1970年代に導入された3).以後,多用なロボットがリハビリテーションに応用されつつある.

 このように新しい概念で開発されたロボットをリハビリテーションに導入することに関して,理学療法士は現状,その装置の原理,操作性を含めた治療プログラムの設定方法,患者へのリスクなどに関して試行錯誤しているのではないだろうか.

 本稿では,ロボットリハビリテーションの現状を説明し,日欧米のロボット工学者へのインタビューから見えるロボットリハビリテーションの課題について述べ,リハビリテーション現場でのロボット使用に関する臨床意思決定について症例を通して解説する.最後に,理学療法士としてのロボット利用に関する対処法に関して私見を述べることとする.

連載 とびら

無理〜も悪くない 篠原 晶子
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“僕には無理だ” “私じゃ無理よ”

世界で流行る言葉たちよ

どうかこの地球(ほし)で

自由になって夢をみよう

連載 目で見てわかる 今日から生かせる感染対策・9

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Question 1.

マスクの正しいつけ方?

何か足りませんね.足りないプロセスを想像してみましょう

連載 再考します 臨床の素朴な疑問・第4回

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慢性腎臓病と腎臓リハビリテーションの現在

 かつて慢性腎臓病(chronic kidney disease:CKD)患者の身体活動は,運動により腎血流量や糸球体濾過量(glomerular filtration rate:GFR)の低下が生じることから安静や運動制限がとられてきた.しかし2009年1)には身体活動の低下は心血管疾患による死亡リスクになるとして,CKD患者への運動制限の可否を見直してきた.

 2011年に日本腎臓リハビリテーション学会が発足し,腎臓リハビリテーションの実施にあたっては多職種との連携体制をとり,運動療法に加えてさまざまな生活指導を実践していくことの重要性が示された2)

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緒言

 理学療法士養成課程における臨床実習は,日本で養成が始まったときからすでに診療参加型であった.近年,診療参加型が強調されるようになった理由としては,医師養成課程における臨床実習がいわゆるポリクリとして行われていた経緯が影響している.

 戦後,昭和23(1948)年に制定された新医師法に基づきインターン制度がつくられたが,その身分は不安定で,制度に対する批判が多かった.そのため.昭和48(1973)年に医師法が改正されて,医学部卒業時にただちに医師国家試験受験資格が与えられ,医師免許取得後2年以上の臨床研修を受けることが努力義務規定として法制化された.その後,ポリクリとして見学中心の卒前臨床実習が行われていたが,実習における体験の少なさが指摘されていた.

連載 国試から読み解く・第16巻

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姿勢保持練習とそれによって強化しようとしている筋で誤っているのはどれか.

連載 臨床実習サブノート 診療参加型臨床実習—「ただ見ているだけ」にならないように!・1【新連載】

人工股関節全置換術 岡 智大
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指導者は何を見ていて,学生に何を見てもらいたいのか

1.筋力や関節可動域の評価時

1)関節可動域

 人工股関節全置換術(total hip arthroplasty:THA)患者は疼痛や筋力低下により,股関節や骨盤,脊柱などの緊張を高めた動作をしており,背臥位でも股関節周囲筋が緊張している場合があります.そのため,関節可動域評価を行う際には測定前に一度脱力を促し,背臥位で十分脱力した状態をしておくように心がけ,測定中も疼痛増悪や緊張亢進を起こさないように測定肢位や方法に注意し行っています.また,股関節の関節可動域は骨盤,腰椎の運動を含めた股関節複合体として捉えられるため,股関節機能低下の代償により隣接関節や対側股関節にも負担がかかり疼痛や可動域制限が生じることがあり,隣接関節や対側股関節評価も重要です.

 関節可動域制限の要因は3つに分類されます.1つ目は筋緊張亢進です.THA後早期は手術侵襲による疼痛に対する防御性収縮や代償動作により股関節周囲筋に筋緊張亢進が生じやすく,関節可動域制限の原因となります.大腿直筋,大腿筋膜張筋,腸腰筋,大臀筋,中臀筋,小臀筋,外旋筋群,大腿二頭筋に生じやすく,術後急性期ではこれらの筋緊張を評価しています.

連載 私のターニングポイント・第16回

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 私は今年4月で臨床25年目を迎えます.そして,これから先も臨床家であり続けたいと考えています.今振り返ると,若い頃から知識・技術を極めたいという気持ちが強く,給料のほとんどは学会,研修会,講習会などの参加費に費やしていました.お陰で結婚するときにはほとんど貯金はなく,その影響かどうかはわかりませんが今でも妻には頭があがりません.

 私は幸いなことに,海外における講習会参加や臨床経験を積むことができ,国際ライセンスを取得することもできました.また,偉大な先輩の後を継いで生涯学習に関係する県士会理事を担当し,日本神経理学療法学会では運営幹事として職能・学術に関係するやりがいのある仕事もさせていただいています.さまざまな仕事を通した仕合わせは,私の視野を広げてくれました.「スパイラル・アップ」という言葉がありますが,さまざまなことに挑戦していくことで理学療法士,組織人,社会人として成長ができたような気がしています.もちろん,失敗も多々ありました(ここではとても言えませんが).

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要旨 コンピュータ制御膝継手のGeniumは,大腿切断患者の昇段動作を改善する.多くの報告では,生活期の大腿切断患者を対象とし生体力学的分析の結果により明らかにしている.一方で理学療法での具体的な練習内容は示していない.本研究では,回復期リハビリテーション病棟に入院した50歳台男性の外傷による片側大腿切断患者に対して,Geniumを使用した義足での昇段練習を含む理学療法を1日140分で33日間実施した.理学療法では,一足一段での昇段動作を強化した.理学療法士は,Geniumの特性を発揮させるため,昇段動作を歩行周期に準じて遊脚期と立脚期に分けて練習させた.練習後はステップ様式が変化し,階段昇降の能力が向上した.Geniumを使用した義足での昇段練習では,視覚・言語情報による誤差学習や膝継手の特性を考慮した股関節運動と立脚期の荷重練習が重要と考えた.Geniumを使用した大腿切断患者に対する昇段練習をより効率的にするために,理学療法での練習内容を標準化していく必要がある.

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はじめに

 筆者は2014年から2年間,理学療法士として青年海外協力隊に参加し,ホンジュラスで活動を行った.派遣目的は,配属施設への技術移転,地域に根ざしたリハビリテーションの実施であった.また,2019年には同地域を再訪し追跡的調査を実施した.今回,インティブカ県での活動に携わるなかで把握した同国のリハビリテーションの変遷と課題を報告する.

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 動画と音声と暗記シートを駆使した解剖学など今まで存在しているのだろうか?

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目次

文献抄録

バックナンバー・次号予告のお知らせ

編集後記 福井 勉
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 昔,ファインマンがアイソレーションタンクに入るのが好きであったことを何かで読んだ覚えがありますが,自分と自分以外の境界には皮膚があります.自分で自分に触れればこの中身こそが「自分である」ということがわかります.自分の基も外側の領域である皮膚には免疫を含んだ身体防御を行う重要な機能があります.そしてそこに70kmの長さを超える末梢神経の一部が分布しています.自分で最もよく見ることができるにもかかわらず,皮膚にある皮神経にはまだ解明されていないことだらけです.

 本特集は,歴代の本誌からすると少々マニアックな特集となりました.今西先生が述べられている神経滑走を許す組織との関係は理学療法を考えるうえで大変参考になります.また北野先生からは,神経絞扼に関する最前線のハイドロリリースについて理学療法への期待も含めてご執筆いただきました.Diane Jacobs先生(カナダ),Esther de Ru先生(オランダ)はご自身の講演を世界中でされていますが,今回その技術の一端をご紹介いただきました.杉浦先生からは今話題になっている滑走について,鈴木先生からは触圧覚刺激についてそれぞれ基礎知見も含めてご報告いただきました.また,臨床的方法論として土持先生,財前先生,上田先生からも有益な知見をご紹介いただきました.「皮神経が疼痛に関して重要な鍵を握っている」ことがお伝えできれば嬉しく思います.

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基本情報

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理学療法ジャーナル
55巻4号 (2021年4月)
電子版ISSN:1882-1359 印刷版ISSN:0915-0552 医学書院

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