理学療法ジャーナル 45巻12号 (2011年12月)

特集 下肢機能再建と理学療法

EOI(essences of the issue)
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 二足歩行を行う人体,下肢は支持と運動双方の面で緻密かつ力強い優れた機能をもっている.下肢機能障害を来す疾患は大変多く,示す病態にも様々なものがあり,原因疾患と症状別に医学的治療も進化を続けている.

 下肢機能障害はその多くが理学療法の対象となり,病態を多面的・専門的に理解し,病態に合った治療を提供することで相乗効果を生む.本特集では,障害種類別に下肢機能障害に対する医学的治療と,理学療法の役割について解説した.

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はじめに

 変形性膝関節症(osteoarthritis of the knee:以下,膝OA)は,中・高年者に多くみられる疾患であり,60歳以上では人口の80%以上に何らかのX線学的な変化が出現し,約40%に症状があり,約10%が日常生活に支障を来しているといわれている1).本邦においては,X線評価による膝OA発生率は40~65歳において男性5~20%・女性10~25%,60~85歳において男性20~60%・女性40~80%と報告されている2).本邦における膝OAは1,000万人で,年間90万人もの新たな発生者があり,高齢化社会の進展に伴い罹患数は増加傾向にある3)

 人口膝関節置換術(total knee arthroplasty:TKA)は膝OAに対する治療のひとつで,除痛にすぐれ,荷重を受けることができ,内外反変形を矯正し,安定した長期成績が期待できる4).本邦における人工膝関節置換術は2009年には69,349件であり,年々増加している5)

 本稿では,膝OAに対するTKA術式とその理学療法について述べる.

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はじめに

 四肢の延長は近年めざましく普及し,大学病院や小児病院だけでなく一般病院でも実施可能となっており,賛否は別として美容目的の延長も行えるようになってきている.

 現在の延長術は一旦,骨を切り離し,両端の骨をワイヤーやハーフピンで体外の延長器と連結し,適切なタイミング・速度で緩徐に引き離していくことによって延長部に骨を形成していく緩徐延長法であるが,これは1950年代にロシアのIlizarovの発見によりもたらされた.1986年に西側諸国に紹介された彼の原理はdistraction histogenesis1)と呼ばれ,創外固定器によって生じる牽引力を利用して組織形成を促すというものである.単純な骨延長だけでなく骨欠損部の補塡や変形矯正にも用いられ,創外固定器を用いた治療の根幹を成している.

 本稿では,加齢に伴う変形性疾患以外で脚長差や骨変形を生じる疾患における,創外固定器を用いた脚長是正・脚延長術の方法を紹介し,その下肢機能再建のための理学療法のポイントについて述べる.

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はじめに

 閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans:ASO)は下肢のしびれや冷感,間歇性跛行(intermittent claudication:IC)から足趾潰瘍・壊死に至る重症虚血肢(critical limb ischemia:CLI)まで多彩な障害像を呈し,移動動作能力を主体とした日常生活活動(ADL)や生活の質(QOL)を低下させる機能的疾患である.ASOの臨床症状は下肢動脈の虚血程度によって異なり,閉塞,狭窄などの血管病変と側副血行路の発達の程度のバランスによって,無症候性から症候性の相違が生じる.ASOの重症度分類として,Fontaine分類やRutherford分類がよく用いられている(表1)1,2).また,IC患者の5年生存率は75%,CLI患者においては40%まで低下するとされており3),生命予後が不良な疾患である.

 ASOを含む末梢動脈疾患(peripheral arterial diseases:PAD)の統一治療ガイドラインとしてTrans Atlantic Inter-Society Consensus(TASC)やTASCⅡ3)があり,その中で運動療法は初期治療の一環として推奨(グレードA)されている.本邦では2006年に心大血管疾患リハビリテーションとしてICを呈するASO患者への運動療法が保険適応となり,ASO患者に対する運動療法の重要性が認識されるようになった.ASO患者に対する運動療法の効果として①歩行距離の増加,②QOLの改善,③対費用効果,④生命予後改善が挙げられ,その効果が期待されている.

 しかし,入院期間の短縮化や実際の実施要領の不明確さなどもあり,ASOに対する運動療法は全国でも数える程の施設でしか施行されておらず4),普及は極めて遅々としている.加えて,下肢血行再建術後の理学療法についての報告は少なく,担当療法士の判断で理学療法が行われているのが現状である.本稿では,ASOに対する下肢バイパス術後の理学療法について解説する.

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はじめに

 悪性骨腫瘍は罹患部位によって手術方法や機能障害が異なるため1),すべてをまとめて述べることは難しい.そこで今回は悪性骨腫瘍に対する主な機能再建方法と,膝関節周囲に限局した筋力障害に対する基本的な理学療法アプローチについて解説する.

 悪性骨腫瘍に対する根治的治療は手術療法である.従来は切・離断術が行われていたが,画像診断技術・化学療法・再建材料の進歩などにより,患肢を残す患肢温存手術が主流となっている.患肢温存手術の主な適応は,①切・離断術とほぼ同等の根治性が得られること,②切・離断術と同等か,それ以上の機能が得られることなどが挙げられる2).しかし腫瘍の神経・血管への浸潤や病的骨折などにより,術後合併症や局所再発・転移の危険性が高く,術後患肢機能の再獲得も十分に期待できない場合は,現在でも切・離断術が選択される.

 この手術療法に加えて,腫瘍種別プロトコルに準じた術前・後化学療法(neoadjuvant chemotherapy)や放射線療法が補助療法として行われ,特に高悪性度骨腫瘍では化学療法が必須となる.化学療法の副作用には,悪心,嘔吐,下痢,腹痛,発熱,食欲不振などの即時型副作用(投与後24時間以内),白血球・血小板減少(骨髄抑制),口内炎,肝機能障害などの早期型副作用(投与後数日から2週間以内),さらに難聴,神経障害,間質性肺炎,難治性肝機能障害など遅延型副作用(投与後4週間以上経過後)がある3).これらの副作用が理学療法の阻害因子となることが多く,廃用性(二次性)筋力障害の原因となるため十分に留意しなければならない.

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はじめに

 頸髄損傷により四肢麻痺が,胸髄以下の損傷により対麻痺が生じるが,頸髄損傷は残存機能によって日常生活活動(ADL)の自立度が大きく異なる一方で,対麻痺ではほとんどの症例が車いす自立となる.これまでの理学療法は,これらの機能予後に立脚したプログラムで実施されてきた.しかし1980年代より,対麻痺者では装具による立位・歩行再建が注目され1),現在では歩行再建の目的でのロボット開発も進んでいる.このため回復期から慢性期にかけての下肢機能再建がますます重要な課題となってくる可能性が高く,ロボットを含めた下肢機能再建技術の進歩を意識した理学療法プログラムの立案が必要である.

 本稿では,今後の脊髄損傷に対する新しい理学療法の在り方を意識した対麻痺者に対する下肢機能再建,歩行再建について述べる.

とびら

『上手』『下手』 茶家 康吉
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 「上手」「下手」,この表記にはいくつかの読み方がある.舞台用語でステージの左右の区別の‘かみて’‘しもて’,相撲などでの組手の‘うわて’‘したて’など.しかしほとんどの人が真っ先に思い浮かぶのはやはり,その人の何らかの力量に対して独自の尺度で判定を下す‘じょうず’‘へた’ではなかろうか.医療技術者であるわれわれ理学療法士においても,その技術が比較的短期に上手の域に達する人,いつまで経っても下手な人があるのは,誰しも認めるところである.その判定は明確な根拠の元に成立しているものではないので傍迷惑なことかもしれないが,世の中そのような評価がなされることがある.この「上手」「下手」に関しては,世阿弥の『風姿花伝』に記述がある.

 「下手にも上手の悪いところが見えた場合.あんなに上手なのに欠点があるものだ,という事は初心の自分にはさぞかし欠点も多いはずと悟りこれを恐れ人にも尋ね工夫する.これが良い勉強良い稽古となって能は早く上達するだろう.かたや自分はあのような悪い芸などをするはずがないと慢心を持てば,自分の長所をもわきまえなくなる.長所を知らねば短所をよしとしてしまうもの.こうなるといくら年季を積んでも,能は上がらない.これすなわち下手の心というものである.さればたとえ上手であっても,思い上がりは能を下げる.(中略)上手は下手の手本,下手は上手の手本とわきまえ工夫すべし」

1ページ講座 義肢装具

Lenox Hill Derotation膝装具 三浦 雅史
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●特徴と適応

 Lenox Hill Derotation膝装具は1980年代にLenox Hill Brace社が開発した膝装具である.この装具は,元来,スポーツ選手に見られた膝前十字靱帯損傷後に認められる不安定膝に対する装具療法の一環として開発された.膝前十字靱帯損傷後は「膝くずれ(giving way)」に代表される膝の不安定性が出現し,さらに詳しくは下腿の前方引出し・回旋不安定性,膝外反(knee-in)不安定性といった機能的不全が認められる.このような機能的不全を解決するための装具を総称して「機能的膝装具(functional knee brace)」と呼び,本装具が出現して以来,他社(DONJOY等)も同様の装具を開発してきたという経緯がある1).現在,Lenox Hill Brace社はないが,機能的膝装具の創始的存在として本装具にその名称を残している.よって,膝靱帯損傷後の機能不全に用いられる装具の総称としては「機能的膝装具」が適当と考える.

 基本的な構造は硬性フレーム,シェル,継手,軟性ストラップで構成されている.図に示したように内・外側に対する動揺は3点支持で対処している.また,下腿の前方引出しに対しては,下腿近位部前方から後方へ押し込むような力を加え,カウンターとして下腿遠位後方,大腿遠位後方,近位前方に支持部を配置する4点支持が一般的である2).また,下腿前面から膝窩を通り,大腿部へらせん状に軟性ストラップを通すことで回旋制動も期待されている.

1ページ講座 理学療法関連用語~正しい意味がわかりますか?

フットケア 河辺 信秀
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●フットケアとは

 糖尿病学用語集(第3版)によると,フットケアは,糖尿病神経障害や下肢動脈硬化による足病変の予防ならびに治療のための医学的,看護学的な処置(ケア)の仕方(指導を含む)と定義されている1).欧米では古くから,リウマチや糖尿病足病変への治療を行う足病医(podiatrist)が存在し,外科的な処置も含めてフットケアを実施している.本邦では足病医が存在しないため,多くは看護師によってフットケアが実践されている.医師の指示のもと,創部の処置,皮膚,爪,胼胝のケア,靴の指導,生活指導などが行われる.2008年4月の保険改定で看護師によるフットケアが糖尿病合併症管理料として認められた結果,多くの施設でフットケア外来が開設されるようになり,急速に一般化した.

プログレス

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はじめに

 Neuromodulation(ニューロモジュレーション)は,近年世界的に急速に発達してきている治療技術である.これは,電気的,化学的,物理的刺激などによって障害された神経回路機能の回復を行おうとするものである.わが国でも,厚生労働省・次世代医療機器事業の第6分野にニューロモジュレーション分野が盛り込まれている.

 このニューロモジュレーションの対象は,中枢神経,末梢神経,自律神経における神経回路網の障害およびそれら神経系で支配されるあらゆる器官・臓器の機能障害と極めて広い.そして,ニューロモジュレーションは本来非破壊的でreversible,かつ調整可能な治療手技であり,即効的で副作用も少ない安全性の高い技術であることもその特徴として挙げられる.

 欧米では埋め込み方式の電気刺激装置の開発と実用化が盛んに行われている.これは脊髄,脳深部その他臓器への直接的アプローチが可能であることによるものである.また,体表面から刺激可能な末梢神経を対象としたものでも,刺激の確実性,再現性の観点と不快感,疼痛がほとんどないことから,埋め込み装置が主流を占めている.しかし,わが国では埋め込み装置の開発と実用化が極めて困難であり,欧米製品に依存しているのが現状である.

 体表面への電気刺激は,皮膚に分布する感覚受容器,体性感覚神経,皮下に存在する末梢体性神経や自律神経などを興奮させ,その神経活動は中枢神経(脊髄・脳)に入力される.このことは,末梢神経にリンクした中枢神経系の機能障害に対し適切な体表面刺激を与えることによりニューロモジュレーション効果を期待できることを示している.実際にわれわれは,仙骨表面電気刺激により尿失禁,頻尿,前立腺肥大に伴う排尿障害1),機能性(原発性)月経困難症への治療効果2)を,四肢筋を支配する運動神経の刺激により不全麻痺肢の随意性の向上,痙性の軽減効果2)を,また頸部の舌骨上部刺激により嚥下障害への治療効果,左頸部迷走神経直上部刺激でてんかんへの治療効果を確認している.

 他方,筆者らは足こぎ車いすを片麻痺などによる歩行障害者に適用しているが,ペダルこぎ運動時に生じる体性感覚が求心性に脊髄を主体とする中枢神経系を賦活させ,より効率的かつ強化されたペダルこぎ運動を惹起させる可能性を見出している.これは一部運動時身体に加わる物理的刺激も関与したニューロモジュレーション効果と見ることができるものである.

 本稿では,われわれが実施している電気的ニューロモジュレーションのうち,リハビリテーション領域の中でしばしば遭遇する尿失禁に対する表面電極式電気刺激治療を紹介するとともに,脳血管障害および頭部外傷などを原因とする歩行困難者に対する足こぎ車いすの適応効果について,物理的ニューロモジュレーションも関与したものとして概説する.それが人間復活の上で重要な役割を演ずるということを述べてみたい.

理学療法臨床のコツ・22

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はじめに

 日々,様々な障害を持った方の理学療法を担当する.似たような障害を持つ方は沢山いるが1人として同じ人はおらず,筆者も「これでは片麻痺の評価であって,○○さんの評価ではない」と指導者に言われてきた.本稿では,試行錯誤しながら行っている評価について,前半は共通する評価全体の流れを,後半は運動器疾患と中枢神経系疾患の評価の過程について考えてみたい.

入門講座 理学療法と「てこ」・4

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はじめに

 前号では,てこの原理を身体で感じながら理解することを試みた.まず大まかに理解してもらうことをねらいとして,説明の誤りや疑問を残す形で本号につなげてみた.また,形状が変化する物体の重心の位置や慣性モーメント,加速度などについては度外視して理解してきた.しかし,人体の運動や動作では四肢・体幹の形状や相対的位置関係が様々に変化し,処理速度も様々である.また,理学療法においては重錘などの道具を利用した運動を求めることが多く,その取り付け位置などによっても対象となる部位の重心の位置が変化することになり,活動する筋への影響を考えなければならない.本号では前号の考え方の誤りを修正しながら,さらに動作分析や運動療法に当たって病態や事象をどのように理解するか,前述の事柄を加味しながら具体的な場面を取り上げて解説する.

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ケアの根源と適切なケアとは

 新約聖書マタイ伝1章1節に「初めに言(ことば)ありき.言は神と共にありき.言は神であった」と記されている.この意味するところは難解だが,ギリシャ語のlogos(ことば,こころ,論理(学問?))から推測するに,こころは愛やケアを意味していると思える.挨拶をはじめ,心づかい・気遣い,思いやりなどをことばとして表現し,同時に実際の行動が伴えば理想的なことである.しかし,agape(神の愛)とeros(人間)の愛との間には余りにも大きな隔たりがあるため,人間がどこまでagape的になれるのか? 例えば,カトリック教の修道名マザーテレサなどのように献身的に奉仕活動を行った人間は数多い.いずれの宗教的な背景にしても,慈悲や人間愛を唱えていることが共通項であると思える.また,キリスト教の影響が強い欧米では自己と他者への慈悲の精神や人間愛によるwelfare(福祉)が基盤にあるとも考えられる.無論,そのような崇高な奉仕活動を行った人々は,宗教的背景とは関係なく他にも多くの例がある.

 イエス・キリストはいくつかの奇跡を起こしたと言われている.そのうちの1つとして,寝たきりの人々を回復させたのだが,筆者の推論では,イエスは対象者の可能性を見抜いていて,私を信じて「立ちなさい」と伝え,イエスを神の子として信じていた人々は,そのことばを信じて立つ努力をすると本来の潜在力が蘇ったのだと推察する.

臨床実習サブノート スーパーバイザーの視点・論点―患者さんに触れるまで・9

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ステップ1.急性期脳血管障害例の理学療法におけるポイント

1.疾患の特徴と治療方針を理解した上でのリスク管理

 近年は早期理学療法が推奨され,発症早期から理学療法士が関わることが多くなっている.しかし,疾患の病態に変化が生じやすい発症早期の患者においては,離床や基本動作練習などで血圧変動を伴うことの多い理学療法が病態の悪化に影響する可能性も考えられる.そのため,理学療法を行うにあたっては疾患の特徴や治療方針を理解した上で,病態の増悪を避けるためのリスク管理が重要である.脳血管障害はいくつかの病型に分類でき,病型により治療やリスク管理の方法が異なるので,理学療法士も病型を理解しておくことが必要となる.

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疾患概要と整形外科的介入法

 理学療法士が介入する高齢者の骨折で,大腿骨頸部骨折は代表的なもののひとつである.わが国の大腿部骨折および転子部骨折の年間発生率は40歳から年齢とともに増加し,2002年の全国調査では約92,400名,2010年では170,000名,2030年には260,000名に達すると推定されている1).大腿部骨折および転子部骨折は社会的にも医療経済的にも及ぼす影響が大きく,高齢者に対するリハビリテーションおよび予防の観点から積極的に取り組まなければならない課題のひとつである.

 大腿骨頸部骨折は大腿骨頸部内側骨折ともいい,関節包内骨折のため骨癒合率が低く治癒しにくい骨折の代表である.観血的治療が積極的に行われ,骨折のタイプ,年齢,患者の全身状態より,sliding hip screw(SHS)法などの骨接合術や人工骨頭置換術などの人工物置換術が選択され施行される.本稿では特に人工骨頭置換術の「根拠に基づいた理学療法」の評価と治療について概説する.

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第3回心理・精神領域理学療法フォーラム

テーマ:心理・精神領域における理学療法の知識と技術を学ぶ

日 時:2012年3月3日(土)10:00~16:30

場 所:大阪河﨑リハビリテーション大学1号館3階大講義室

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 この書籍を手にした時まず驚嘆した! 同時にこれだけの内容を集積した努力に勇気もいただいた.整形外科医が診断学に用いる単純X線像を「運動療法に役に立つ」観点から長年かけて集約したのが本著である.

 序文にあるように,筆者である浅野昭裕氏は新人の時の教訓から,毎日毎日数万枚に及ぶ単純X線像の読影を日常坐臥としたという.そこで自分の疑問点を少しずつ解決していったのであろう.教わる書籍が無かった時代に恐らく相当数の時間を創造のために割かれたのだと推測する.それは臨床家である以上,治療効果の向上のため自然なものであったかもしれないが,普通はこういうことはできない.運動療法に役に立つX線画像の書籍がなかった経緯が筆者にこの本を執筆させた事実であるためか,何故?という言葉が本著を通じて常に聞こえてくるような気がする.

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「作業療法ジャーナル」のお知らせ

次号予告

文献抄録

編集後記 永冨 史子
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 1年は早いものだなあ,と繰り返しつぶやきながら,今年もまた12月を迎えています.1年がどんどん早くなるのはトシをとっているから,とよくいわれます.皆さんの今年のスピードはいかがでしたでしょうか?

 さて今月の特集は「下肢機能再建と理学療法」です.下肢機能は理学療法士が最も日常的に,深く,そしてダイレクトに介入する身体機能です.本特集では,整形疾患・循環器疾患・神経疾患から5つの疾患・病態を取り上げ,下肢機能の「何を再建」するのか紹介いただき,理学療法の実践と理学療法士としての関わりを解説いただきました.

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基本情報

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理学療法ジャーナル
45巻12号 (2011年12月)
電子版ISSN:1882-1359 印刷版ISSN:0915-0552 医学書院

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