脊椎脊髄ジャーナル 33巻2号 (2020年2月発行)

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特集　脊柱靭帯骨化症UP TO DATE

特集にあたって山崎　正志 33巻2号 , 2020年2月 , pp.81

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　後縦靭帯骨化という概念が初めて世に出たのは，1960年の月本裕国先生による剖検例の報告による．それに端を発し，重篤な脊髄症状を呈する後縦靭帯骨化症（OPLL）の報告が本邦から相次ぎ，一時は，OPLLはJapanese Diseaseであると考えられた時期もあった．その後，諸外国からも報告がなされるようになり，本症が日本特有の疾患であるという誤解は解かれた．しかし，依然として脊柱管占拠率の大きい巨大な骨化に伴う治療困難例は本邦で圧倒的に多い．

　当初，OPLLに関する疫学や病態の多くは不明であり，臨床の現場における診断・治療も混沌としていた．このような状況下，当時の厚生省（現・厚生労働省）が1975年にOPLLを特定疾患（難病）に指定し，同時に「後縦靭帯骨化症調査研究班」（初代班長：津山直一先生）が組織され，脊椎外科を専門とする全国の整形外科医が中心となり，ALL JAPAN体制で研究が開始された．そして，この研究班を中心に多くの情報が蓄積され，診断・治療の進歩につながった．特に，椎弓形成術をはじめとする安定した手術法が開発され，全国に広く普及するに至った．研究事業も1982年に「脊柱靭帯骨化症調査研究班」と名称を変更し，今日まで継続している．

脊柱靭帯骨化症診療ガイドラインの改訂にあたって川口　善治 33巻2号 , 2020年2月 , pp.82-87

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今回のガイドライン（GL）が作成された経緯

　歴史的にみると，脊柱靭帯骨化症の代表である頸椎後縦靭帯骨化症（cervical ossification of the posterior longitudinal ligament：C-OPLL）の概念の確立は，1960年の月本による剖検例の報告に始まる．脊柱靭帯骨化症にはC-OPLLのほかに胸椎後縦靭帯骨化症（thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament：T-OPLL），胸椎黄色靭帯骨化症（thoracic ossification of the ligamentum flavum：T-OLF）があり，ときに重篤な神経障害をもたらす．これらの疾患は原因不明であること，わが国に多いこと，治療困難な例があることが認識されており，これまで整形外科医を中心にその病因解明，診断・治療法の開発に向けてさまざまな研究が行われてきた．特にC-OPLLは1975年に厚生省の特定疾患に指定され，調査研究班が設けられた結果，研究活動が活発になるとともに組織化された研究も行われるようになった．その後，T-OPLL，T-OLFも難病に指定されるようになった．現在でも脊柱靭帯骨化症研究班は継続されており，病態解明や治療法の開発を目指して全国的な多施設研究も行われている．さらに，本疾患の認識は海外にも広がっており，数多くの論文がアジア地区のみならず欧米からも発刊されている．本疾患の研究の過程においては，わが国において臨床面で頸椎椎弓形成術や前方骨化浮上術などの新規の外科手術が開発された．また，基礎面では脊髄病理，骨形成，骨代謝，ゲノム研究など多方面からの知見が集まってきていた．

　このような背景の下で脊柱靭帯骨化症診療ガイドライン（GL）^1）が2019年9月に発刊された．これは脊柱靭帯骨化症における初版と位置づけられている．それは，本GLがC-OPLLだけでなく，T-OPLL，T-OLFを含む内容になっているからである．一方，広義には強直性脊椎骨増殖症も脊柱靭帯骨化症に含まれる．しかし，これは前縦靭帯の広範な骨化により脊柱の可動域制限をきたしたり，嚥下障害をきたしたりする可能性のある疾患で，直接脊髄や神経根を圧迫するものではない．よって，本GLからは除外している．

K-lineを用いた頸椎後縦靭帯骨化症の術式選択古矢　丈雄 , 山崎　正志 , 藤由　崇之 , 國府田　正雄 , 小西　宏昭 , 大鳥　精司 33巻2号 , 2020年2月 , pp.89-94

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はじめに

　頸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）に対する術式選択の基準としてK-lineが提唱された．K-lineは計測が簡便であり，本邦のみならず海外においても広く認知され普及している．近年，脊柱靭帯骨化症調査研究班を中心に，K-lineについての検証や新たな術式選択基準への応用について報告がなされている．本稿では，われわれのK-lineを用いた頸椎OPLLに対する手術戦略につき概説し，併せてこれまでのK-lineに関連した報告のレビューを行いたい．

頸椎後縦靭帯骨化症の手術治療吉井　俊貴 33巻2号 , 2020年2月 , pp.95-102

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はじめに

　後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）は，後縦靭帯が骨化することにより脊椎管の前方から狭窄をきたし，脊髄または神経根の圧迫障害をきたす疾患である（図 1）．頸椎OPLLは，男女比約2：1で男性に多く，40歳以上の中高年に好発する．逆に胸椎OPLLは1：2で女性に多いことが知られている．日本では頸椎疾患の外来患者のうちX線にて1.9〜4.3％で後縦靭帯骨化を認めたという報告があり^25），諸外国の報告に比べて日本もしくは東アジアに多い疾患と考えられている．近年のCTによる調査ではさらに有病率が高く，6.3％と報告されている^5）．ただし，一定以上の症状を有し，主に手術治療の対象となる“指定難病”登録患者は現在約38,000人であり，画像上の頸椎OPLLを有する患者の中でごく一部であると考えられる．

　筆者らは2014年から厚生労働省の脊柱靭帯骨化症研究班（大川班）の事務局を担当し，頸椎OPLLを中心とした多施設臨床研究を行い，2019年10月には「脊柱靭帯骨化症診療ガイドライン2019」が発刊された^23）．本稿では，これらの多施設研究やガイドラインの内容も踏まえ，頸椎OPLLに対する手術治療について概説する．

圧迫性頸髄症手術前後の転倒による症状悪化木村　敦 33巻2号 , 2020年2月 , pp.103-108

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はじめに

　65歳以上の高齢者においては約30％が1年間に1回以上転倒し，そのうち約50％は複数回転倒することが報告されている^1）．転倒の20％は医療機関の受診を要する外傷をきたし，5％は骨折，脱臼などの重度の外傷に至る．こうした転倒による外傷は，高齢者の慢性的な痛みや機能低下につながる．高齢化が進行する先進国においては，転倒の結果として発生する機能障害を予防することが，年々増加する医療費，介護費の抑制という観点からも重要な課題となっている．

　後縦靭帯骨化症を含む圧迫性頸髄症患者においては，下肢機能障害によって転倒のリスクが増大するだけではなく，転倒時に頸椎に加わる外力によって症状が悪化するリスクを伴う．その予防策として手術治療が勧められることが多いが，手術治療が転倒に伴う症状悪化をどの程度予防できるのかについては十分なエビデンスがない．われわれは頸髄症手術前後の転倒と転倒による症状悪化の頻度に関して，2014〜2015年に後ろ向きの研究を^2），2016〜2017年に前向きの研究を実施した^4）．本稿ではこれらの研究成果を要約したい．

頸椎後縦靭帯骨化症患者の全脊柱における靭帯骨化巣の評価平井　高志 , 吉井　俊貴 , 名越　慈人 , 西村　空也 , 森　幹士 , 竹内　一裕 , 大川　淳 , 川口　善治 33巻2号 , 2020年2月 , pp.109-117

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はじめに

　脊柱靭帯骨化症は全脊椎に発生し得る異所性骨化病変であり，われわれ脊椎外科医が最も高頻度に遭遇するのが後縦靭帯骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）である．これらは脊髄圧迫をきたすことで神経障害を引き起こし，重大な機能障害をきたすことがある．疫学的な調査では，Fujimoriら^1）が報告するように，OPLLの有病率は，白人種の0.1〜1.3％に比べて，黄色人種であるアジア人，特に日本人において1.9〜4.3％と高く，脊柱靭帯における骨化傾向が強いことがわかっている．また，骨化巣は頸椎だけではなく，脊髄の易損性が高く重篤な麻痺を生じ得る胸椎でのOPLLを併存することも珍しくない．それら骨化の分布を把握するのはきわめて重要と考えられる．単純X線での評価が一般的であった時代，和田ら^10）は頸椎OPLL患者において17.5％が胸椎に，12.6％が腰椎にOPLLを併存していることを示した．また，全脊柱CTを用いて単施設における連続した178例の頸椎OPLL症例を調査したKawaguchiら^4）は，過半数を超える53.4％において胸腰椎に骨化巣が併存していることを報告した．これらから，多地域で多くの症例を収集し，頸椎以外のOPLLの発生予測因子を抽出することが重要と考えた．

　また，前縦靭帯骨化（ossification of the anterior longitudinal ligament：OALL）はOPLL同様，日本人に比較的高頻度に存在するといわれる．特にResnickが提唱した胸椎における連続した4椎体が架橋するびまん性特発性骨増殖症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis：DISH）の状態は，臨床的に無症状のものが大半であると考えられているが，その形態学的特徴より微小外力によっても骨折が生じ，ときに重篤な麻痺に至ることが知られている．初療時に単純X線だけでは診断をつけることが困難なことが多く，整形外科医の読影でも看過されることがあり，潜在的にDISHが存在する可能性を常に念頭に置くことが重要である．また，黄色靭帯骨化（ossification of the yellow ligament：OYL）も頸椎OPLLと併存し，特に胸椎にみられることが多い．脊髄障害を呈している患者で頸椎OPLLと診断されている場合でも，精密検査によって胸椎OYLを合併し脊髄障害をきたしていることも少なくない．われわれの臨床経験からも脊柱靭帯骨化はそれぞれの靭帯で互いに併存することが多いことを認識しているが，現在までに頸椎OPLL患者にどの程度ほかの靭帯骨化巣が存在しているか，またその発生高位を詳細に検討した研究はない．

　そこで，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業・脊柱靭帯骨化症に関する調査研究班（厚労省科研費脊椎靭帯骨化症研究，JOSL study）で，協力施設において同意の得られた頸椎OPLL患者のうち全脊柱CTを撮影した患者を後ろ向きに調査し，胸腰椎におけるOPLL^3），DISH^11），項靭帯骨化（ossification of the nuchal ligament：ONL）^8），棘上棘間靭帯骨化（ossification of the supra- and inter-spinous ligament：OSIL）^7）およびOYLの併存率，胸腰椎OPLLの存在予測因子の検証に加え，DISHの存在高位についてクラスタリング解析を用いて検討したので報告する．

胸椎後縦靭帯骨化症の手術治療—最近の進歩今釜　史郎 , 安藤　圭 , 小林　和克 , 中島　宏彰 , 石黒　直樹 , 松山　幸弘 , 松本　守雄 , 川口　善治 , 大川　淳 33巻2号 , 2020年2月 , pp.119-125

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（胸椎ossification of the posterior longitudinal ligament〔OPLL〕）は頸椎OPLLに比べ発生率が低く，1987年の単純X線による調査では0.8％と報告された^24）．しかし，最近のCTによる調査では1.6〜1.9％と上昇しており^4,17,22），診療する機会が増えている（図 1）．胸椎OPLLは重篤な胸髄症状を伴い手術適応となることが多いが，手術成績不良や術後合併症が問題である．これらの解決には臨床研究が不可欠だが，各施設の症例数が少なく研究が進んでいなかった．本稿では，厚生労働省班研究の多施設前向き研究の結果とともに，2019年に発刊された脊柱靭帯骨化症診療ガイドライン2019にも触れ，胸椎OPLL手術に関する最近の英語論文についてもreviewしたい．

後縦靭帯骨化症に対する術中脊髄モニタリング吉田　剛 , 松山　幸弘 33巻2号 , 2020年2月 , pp.127-131

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はじめに

　後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）は全脊椎に生じ得るが，胸椎OPLLは胸椎部が生理的後弯を有し，脊髄血流のwatershedであるため，前弯位を呈する頸椎部，腰椎部と比べ症状進行が重篤で，治療に難渋する．過去に本疾患手術の神経合併症発生率は24〜33％と報告されている^3〜5）．近年Imagamaら^1）が行った多施設前向き研究でも，その発生率は32.2％と高率であった．神経合併症を回避するために術式選択や脊髄モニタリングなどのさまざまな対策が講じられているが，いまだに術中神経障害は多く，本疾患は脊椎外科医が頭を悩ませる難治性脊髄疾患の1つであると考えられている．

　術中脊髄モニタリングは術中に脊髄の中枢，または末梢を刺激することで，脊髄伝導路を介した誘発電位の変動を監視する機能診断法である．中でも経頭蓋電気刺激誘発電位〔muscle evoked potential after electrical stimulation to the brain：Br（E）-MsEP〕は運動路を監視することができ，ほかの脊髄モニタリング法である体性感覚誘発電位（somatosensory evoked potential：SSEP）や経頭蓋電気刺激脊髄誘発電位〔spinal cord evoked potential after electrical stimulation to the brain：Br（E）-SCEP，D-wave〕と組み合わせることで，さらに高感度のモニタリングが可能となっている．そこで本稿では，胸椎OPLLに対する術中脊髄モニタリング，特にBr（E）-MsEPの理解と麻痺予防の対策について，われわれが行ってきた多施設研究の結果を中心に述べる．

びまん性特発性骨増殖症に伴った脊椎損傷岡田　英次朗 , 松本　守雄 33巻2号 , 2020年2月 , pp.133-137

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はじめに

　びまん性特発性骨増殖症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis：DISH）は，主に中年以降の高齢者に多くみられる脊柱強直性病変^14）である．進行すると脊椎可動域制限をきたすが，多くの症例では無症状に進行するため，これまで独立した1つの疾患として注目されてこなかった．一方で，ひとたび外力が加わった際には可撓性のない脊椎は容易に破綻し脊椎損傷をきたすことが報告されてきた^7,9〜11）．DISHを合併した脊椎損傷では，通常の保存治療では遅発性麻痺が出現する可能性が高く，治療経過中の合併症が多くみられることから，特殊な脊椎損傷であることが単施設からの症例報告やケースシリーズにより報告されてきた^2,6,7,16）．高齢社会を迎えたわが国では，高齢者の脊椎損傷を診療する機会が増加しており，DISHを合併した脊椎損傷の治療を担当する機会が増加してきた．しかしながら，その病態はいまだ不明であり，治療に対するコンセンサスは存在しなかった．そのため，厚生労働省の脊柱靭帯骨化症調査研究班による全国多施設前向き研究が行われた^12）．本稿では，全国多施設後ろ向き研究の結果を報告するとともに，現在進行中の前向き研究についてその概要を記述する．

胸椎黄色靭帯骨化症に対する手術治療安藤　圭 , 今釜　史郎 , 石黒　直樹 , 松山　幸弘 , 松本　守雄 , 川口　善治 , 大川　淳 , 日本医療研究開発機構（AMED） 33巻2号 , 2020年2月 , pp.139-143

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はじめに

　胸郭に囲まれた胸椎は，可動性の大きい頸椎，腰椎に比較し，加齢性変化が出現しにくいため脊髄障害は生じにくいとされる．日本脊椎脊髄病学会脊椎脊髄手術調査報告では，31,380例中胸椎手術は1,264例（4％）と報告されている^8）．胸椎黄色靱帯骨化症（ossificatin of the ligamentum flavum：OLF）は1920年Polgarらによって報告された疾患で，その発生頻度は3.8〜26％とされ，胸椎後縦靭帯骨化症に比較すると比較的頻度の高い疾患である．本稿では，現在研究を進めている厚生労働省難治性疾患政策研究事業「脊柱靭帯骨化症に関する調査研究」，日本医療研究開発機構（AMED）による胸椎黄色靭帯骨化症手術症例における多施設前向き研究結果を報告し，胸椎OLF手術成績について文献的考察をする．

進行性骨化性線維異形成症に関する臨床研究芳賀　信彦 , 中島　康晴 , 鬼頭　浩史 , 片桐　岳信 , 神薗　淳司 , 西條　英人 33巻2号 , 2020年2月 , pp.145-150

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進行性骨化性線維異形成症とは

　進行性骨化性線維異形成症（fibrodysplasia ossificans progressiva：FOP）は進行性の軟部組織骨化と母趾の変形・短縮を示すきわめてまれな骨系統疾患で，かつては進行性骨化性筋炎と呼ばれていた．軟部組織の異所性骨化は骨格筋，筋膜，腱，靭帯に生じ，平滑筋や心筋，横隔膜には骨化を生じないとされている．異所性骨化により四肢の関節拘縮，脊柱の可動性低下と変形，さらに開口障害を生じる．

　FOPと思われる患者は17世紀から海外より散発的に報告されてきた．日本人患者の最初の報告は九州大学外科の後藤七郎によるドイツ語の論文で，4歳男児についてX線所見，病理組織所見を含め詳細に記述されている^2）．FOPの原因は長らく不明であったが，2006年にペンシルバニア大学のグループが本疾患の家系の連鎖解析を通じ，BMP受容体の一部を構成するタンパクであるactivin receptor type-1（ACVR1，別名ALK2）をコードする遺伝子にc.617G＞A（p.R206H）のヘテロ変異を見出した^17）．これを契機に本疾患で異所性骨化を生じる分子メカニズムの研究が進み，創薬研究につながってきている^8）．

脊柱靭帯骨化症に対するロボットリハビリテーション久保田　茂希 , 門根　秀樹 , 清水　如代 , 安部　哲哉 , 国府田　正雄 , 山崎　正志 33巻2号 , 2020年2月 , pp.151-160

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はじめに

　筑波大学システム情報系で開発されたロボットスーツHybrid Assistive Limb（HAL）（両脚型）（図 1）は，コンピュータ制御下に，大腿皮膚に貼付した表面電極を介して検出する生体電位（bioelectric signals）と，角度センサで検出する股関節と膝関節の動き，および靴底の足圧センサで検出する荷重情報により，装着者の下肢が行う動作を検出しながら，その動作を膝・股関節外側に設置されたアクチュエータでリアルタイムに補助することができる外骨格装着型歩行支援ロボット（装着型サイボーグ）である^2,5,24）．HALは，3つの制御システム，すなわちサイバニック随意制御システム（cybernic voluntary control：CVC），サイバニック自律制御システム（cybernic autonomous control：CAC），サイバニックインピーダンス制御システム（cybernic impedance control：CIC）を備えている．CVCシステムは，主に下肢皮膚表面から検出される生体電位信号に基づいて膝・股関節外側に設置されたパワーユニット（アクチュエータ）がコンピュータ制御下に作動し，人の動作を補助する制御システムである．つまり，ヒトの生体電位信号に基づいて随意運動を制御する制御手法であるといえる．一方，CACシステムは，靴底の足圧センサから検出された荷重情報に基づき，あらかじめ組み込まれたヒトの歩行運動パターンを用いて膝・股関節外側のパワーユニット（アクチュエータ）が駆動し，装着者の動作を補助する制御システムである．CICシステムは，装着者がHALの重さを感じず，歩行中に両下肢の固有感覚をリアルタイムに感じるための制御システムである．これらのHALの動作支援技術を用いた運動下では，脳・脊髄→運動神経→筋骨格系→HAL，そして，HAL→筋骨格系→運動神経→脊髄・脳という脳・神経系，身体，HALとの間で，インタラクティブなバイオフィードバックループが構成されている可能性が考えられる．そのためHALを用いた動作訓練では，HALの動作支援によるより望ましいと思われる動作を装着者にフィードバックすることによって，装着者の動作能力を高めることが期待されている^21）．

　筑波大学附属病院では，HALを用いた機能回復治療の安全性・有効性を検証するため，脊髄損傷・障害に伴う対麻痺や四肢麻痺患者の歩行訓練をHALを用いて施行してきた^{4,12,18〜20,22）}．上肢機能障害患者の肘関節・肩関節の機能訓練にもHALを導入してきた^{6,10,11,16）}．脊柱靭帯骨化症の領域においても，胸椎後縦靭帯骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）に伴う重度脊髄障害患者の術後急性期の機能回復訓練に，HALを導入して治療を行ってきた．また，脊髄症術後の慢性期に歩行障害の再増悪をきたした患者に対してもHALを用いた機能回復治療を施行してきた^{1,7〜9,13〜15,23,25）}．本稿では，脊柱靭帯骨化症に対するHALを用いたロボットリハビリテーションについて概説したい．

Nomade

臨床倫理を考える矢野　俊介 33巻2号 , 2020年2月 , pp.79-80

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　脳神経外科医として働いていると，重篤患者が搬入されたり，入院患者が急変することも少なくありません．蘇生が必要なこともありますが，そんなとき，最近は少し様相が変わってきたのではと思うことがあります．昔は家族側もせめて命だけはと言うことが多く，蘇生が困難と思っても可能な限り蘇生を試みました．しかし近年，蘇生をしない，もしくは途中で中止してほしいと言われることが増えてきたように思います．これは尊厳，living will，ACP（advanced care planning）などが社会に普及し始め，事前意思をもつ人が増えてきたためだと思います．2017年の調査では一般国民でACPを考えたことがあるのは3％と少数ですが，厚生労働省も一般人が受け入れやすいようにACPを人生会議という名前に変え，普及に力を入れています．人生会議のポスターは問題が指摘され再考となりましたが，その報道も普及の手助けになったと思います．これからますますさまざまな事前意思をもつ患者が増えてくると思われ，その対応には正確な知識と正当な倫理観が必要だと感じています．今まで倫理などじっくり考えたことはありませんでしたが，倫理講習や終末期医療の講演に参加する機会が増えると，経験で身についていると思っていた知識や倫理観が不十分であったと痛感するようになりました．

　たとえば，脳幹出血などの機能・生命予後が悪い疾患ではDNAR（Do Not Attempt Resuscitation）を取得することがあります．以前はDNR（Do Not Resuscitate）が主流でしたが，蘇生しても成功する可能性が低い場合に蘇生を試みないという意味合いが強いDNARが主流となっています．ある終末期医療の第一人者の先生の講演では，DNARは心肺停止時のみ有効であるにもかかわらず，終末期医療の免罪符となって「DNAR＝何もしない」ということが平然と行われており，日本集中医療学会でも勧告を出していると聞きました．私自身も，DNARを取得した患者には蘇生以外の医療も一歩引いて行ってきたことがあり，胸に刺さる思いをしました．当然，本人の事前意思や家族の希望で何もしないのならよいのですが，医師側の判断だけであれば医療倫理に反する行為となります．患者側の希望することをすべて行うというのではなく，意義のないことは不必要と伝える必要はありますが，患者が簡単に知識を得たり情報がすぐに拡散する時代でもあり，非倫理的行動は政界や芸能界同様に社会的制裁を受ける可能性があると思っています．

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目次 33巻2号 , 2020年2月 , pp.77

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脊椎脊髄ジャーナル
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