耳鼻咽喉科・頭頸部外科 91巻4号 (2019年4月)

特集 初診時に必要十分な 問診・検査オーダー虎の巻

《耳領域》

耳痛 小林 一女
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Point

●耳痛は,外耳・中耳疾患などの耳疾患で生じる耳痛と,耳以外の疾患で生じる放散痛,神経痛,心因性耳痛がある。

●耳痛に関係する神経には,三叉神経,舌咽神経,迷走神経,頸神経叢(C2,C3),顔面神経がある。

●局所所見に乏しいが耳痛が持続する場合は,悪性腫瘍の存在も疑う。

耳漏 田中 康広
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Point

●耳漏は外耳道から排出される分泌物の総称で,漿液性,粘液性,膿性,血性などに分類され,疾患ごとにその性状は異なる。

●耳漏の性状や問診によってある程度は疾患の類推が可能であるが,視診での所見や各種臨床検査の結果をもとに診断を確定する。

難聴 伊藤 健
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Point

●まずは一般的な問診・耳鏡検査・純音聴力検査を行うのが基本である。

●急性・慢性ならびに感音難聴・伝音難聴(あるいは混合性難聴)を分類することによって見通しをつける。

●これらの情報から疑わしい疾患を絞ってさらなる問診・検査を行うが,初診時は急性疾患への対応が重要であり,すべての検査をオーダーする必要はない。

●専門的な検査・最終的な判断は後日の専門外来等に委ねる。

耳鳴 南 修司郎
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Point

●問診のポイントは,耳鳴患者が何を求めて受診しているか(脳の病気じゃないか心配,原因が知りたいなど),また耳鳴の何に困っているか(眠れない,苦痛度が高いなど)を明らかにすることである。

●難聴の有無や程度により治療介入の手段が変わってくるため,純音聴力検査は必須の検査オーダーである。

耳閉感 坂田 俊文
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Point

●耳閉感が他の聴覚異常感でないことを確認する。

●耳閉感の発現様式を把握する。

●耳管開放処置や耳管閉鎖処置で耳閉感の変化や鼓膜所見を観察する。

聴覚過敏 和佐野 浩一郎 , 大石 直樹
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Point

●聴覚過敏とは,本来不快感を伴わない程度の音量・音質の音が,不快感を伴う音として認知される症状である。

●内耳や中耳といった末梢に起因する過敏症状との鑑別が重要である。

●聴覚過敏の評価は不快閾値検査と質問紙により行われることが多い。

●うつや不安との関連が示されているため,忘れずにそれらのチェックを行う。

回転性めまい 野村 泰之
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Point

●めまい診断の最大ポイントは問診である。

●怪しい急性期めまいにはMRIを怠らない。

●鑑別診断には電気眼振検査(ENG),前庭誘発筋電位(VEMP),video head impulse test(vHIT)などを活用する。

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Point

●まず患者の訴えているめまいが浮動性めまいなのか,立ちくらみなのかを丁寧に問診し,それによる苦痛度を評価する。

●浮動性めまいを訴える患者に片側前庭機能低下例が含まれている。

●立ちくらみではSchellongテストを行うが,陽性例ではその原因についても検討を加える。

顔面神経麻痺 松代 直樹
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Point

●把握したい情報であっても,患者側は聞かれないと答えない,あるいはその情報が重要だと認識していないなど,医療従事者との隔たりがあることを承知しておく。

●各症状の程度や出現した日を明確にするなどの対応が必要なため,看護師などによる対面式問診が最適である。

●純音聴力検査・眼振所見・ペア血清採取がなければ,ベル麻痺・ハント症候群・無疱疹性帯状疱疹を的確に鑑別することはできない。

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Point

●神経血管圧迫症候群の代表疾患である片側顔面痙攣の診断においては,眼瞼痙攣,顔面神経麻痺後遺症,眼瞼ミオキミアなどとの鑑別が重要である。

●詳細な病歴聴取,顔面運動の観察によっておおよその鑑別は可能であるが,確定診断には脳MRI検査が必須である。

《鼻領域》

鼻出血(出血傾向) 加納 康太郎
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Point

●鼻出血の大半が特発性鼻出血であるが,なかには全身疾患や腫瘍性病変の初発症状として現れることがある。

●鑑別疾患は多岐にわたるが,そのなかで問診や臨床検査所見から疑うことのできる疾患や,見逃してはならない疾患が存在する。

●止血処置を行うだけでなく,その背景にある原因疾患を早期に発見することも,耳鼻咽喉科医の重要な役割である。

鼻閉 松岡 伴和
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Point

●十分な問診を行うことが最も重要である。

●前鼻鏡検査や内視鏡検査の所見により,必要があれば生検術,画像検査や血液検査を追加する。

●前鼻鏡検査や内視鏡検査で明らかな狭窄がなくても鼻閉を訴える患者が存在するので,注意が必要である。

水様性鼻漏 今野 渉
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Point

●水様性鼻漏をきたす疾患はアレルギー性鼻炎が代表的であるが,他の疾患との鑑別は必要である。

●安易なアレルギー性鼻炎の診断からは,十分な治療効果が得られないことがある。

●疾患の鑑別において問診や鼻鏡検査といった基本的診察の重要性を忘れてはならない。

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Point

●膿性鼻汁は幅広い疾患で認められる。

●感染性疾患では,細菌検査(薬剤感受性)は必須である。

●遷延する膿性鼻汁では特異的炎症,多発血管炎性肉芽腫症の存在も考えておく。

●鑑別診断において悪性疾患,鼻腔異物を常に考えておく。

後鼻漏 山本 圭佑 , 高野 賢一
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Point

●後鼻漏とは「鼻汁がのどに下りる」「鼻とのどの境目(上咽頭)に粘液がへばりつく」などと表現される訴えである1)

●後鼻漏には,視診により鼻汁の流下が確認できる狭義の後鼻漏,鼻汁以外の液体(唾液など)や固体(腫瘍,後鼻孔ポリープ)によるもの,自覚症状のみで流下物が確認できない“後鼻漏感”がある2)

●その原因として慢性副鼻腔炎が最も多く(45%),次いでアレルギー性鼻炎(23%)であるが3),ほかにも多くの疾患がその原因となりうる。

嗅覚障害 橋本 健吾 , 都築 建三
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Point

●鼻内視鏡検査で鼻腔内,嗅裂に病変を認めれば,気導性嗅覚障害が考えられる。

●鼻内視鏡検査や画像検査で異常を認めない場合は,嗅神経性嗅覚障害を考慮した詳細な問診が重要となる。

●副鼻腔の評価,外傷の程度の確認,および中枢性嗅覚障害を見逃さないために,画像検査での確認が重要となる。

頭痛 御厨 剛史
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Point

●重篤な頭痛を除外する。

●鼻副鼻腔疾患による頭痛は三叉神経を介してさまざまな顔面部位に投影されるため,原因洞を同定しにくい。さらに,画像所見の陰影の程度と痛みの強さは相関しないことが多く,判断を慎重に行う。

頰部痛 小山 貴久
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Point

●頰部痛をきたす原因疾患には,主に副鼻腔のなかでも上顎洞病変由来の疾患と,三叉神経関連疾患に大別される。

●耳鼻咽喉科・頭頸部外科医においては,上顎洞病変の的確な診断と鑑別疾患の除外が必要とされる。

●今回は次の診察日に向けて必要十分な情報を得るための問診項目,オーダーすべき検査が診断のポイントとなる疾患を中心に解説する。

複視・視力障害 松原 篤
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Point

●視力障害とは,「物が見えにくい」あるいは「ぼやける」といった視力低下に伴うものと,「物が二重に見える」といった複視を指す場合に大別される。

●視力低下の原因としては,眼球に問題がある場合と,視神経から中枢に問題がある場合がある。前者で頻度が高いものとしては白内障,緑内症,網膜剝離などがあり,いずれも眼科で対処する疾患である。後者には視神経炎や脳動脈瘤,脳梗塞などがあるが,後部篩骨洞から蝶形骨洞の病変に起因する視神経の障害の場合には,耳鼻咽喉科で対処する必要がある。

●複視の原因として,眼運動神経に問題のある場合や外眼筋に問題のある場合,構造上の問題などに分類され,いずれの場合でも耳鼻咽喉科で対処する疾患が含まれる。

●鼻領域ではないものの,視力障害に難聴を合併する疾患もあることを忘れてはならない。

《口腔・咽喉頭・頸部領域》

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Point

●嗄声の原因疾患は多岐にわたるため,丁寧に原因を検索することが望ましい。

●脳神経疾患や悪性腫瘍が嗄声の原因である場合があるため,声帯だけでなく全身の状態を確認することが望ましい。

嚥下障害 長尾 明日香
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Point

●嚥下障害特有の症状を主訴とせずに外来を受診する患者も少なくないため,詳細な問診により関連する症状を明らかにする。

●認知症,脳血管疾患は病型や障害部位により嚥下障害様式が異なる。

●嚥下障害や構音障害を初発症状として緩徐に進行する神経・筋疾患を見逃さないように注意する。

●嚥下内視鏡検査だけでは診断困難な疾患もあるため,必要に応じて検査を追加する。

味覚障害 任 智美
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Point

●原則として,初診時に口腔真菌症など明らかな原因がみられない例では,全例で電気味覚検査と濾紙ディスク法の両者を施行することが望まれる。

●受容器障害例では血清亜鉛,鉄,銅などの微量元素の測定が必須である。

●「味がわからない」という訴えには風味障害の場合があるので,低下しているのが基本の五味なのか風味なのかを確認し,風味であれば嗅覚検査を施行する。

咽頭痛 星川 広史
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Point

●悪性腫瘍を見逃さない。

●緊急を要する疾患を見逃さない。

●咽頭に起因する疾患以外の他臓器疾患や全身疾患も念頭に置く。

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Point

●眼球運動障害や片側の中耳炎・鼻閉は,上咽頭の病変を疑うべきである。

●中咽頭癌では,p16免疫染色によりヒトパピローマウイルス(HPV)の関連を検索する必要がある。

●中・下咽頭癌では,重複癌のチェックや嚥下機能評価が重要である。

●関節リウマチやその治療薬であるメトトレキサートによるリンパ増殖性疾患があることを知っておく必要がある。

喉頭の腫瘍性病変 室野 重之
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Point

●肉芽腫性病変では結核は鑑別すべき疾患であり,胸部X線,細菌学的検査(塗抹・培養),PCR,インターフェロンγ遊離試験(クォンティフェロン®TBゴールド検査など)を行う。

●白色粘膜斑様病変のみられる真菌症やウイルス感染症でも,腫瘍を疑う所見を呈することがあるため注意する。

耳下腺腫瘤 東野 正明
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●腫瘍性病変では,病悩期間と悪性を疑う三徴候(顔面神経麻痺,自発痛,可動性不良)の有無を確認することが重要である。

●MRIや超音波検査を中心に画像診断を行い,積極的に穿刺吸引細胞診を考慮する。

●シェーグレン症候群,関節リウマチの既往や治療薬の確認も診断の一助になりうる。

顎下部腫瘤 脇坂 尚宏 , 吉崎 智一
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Point

●炎症性疾患と腫瘍性疾患を鑑別するため,疼痛・急速な増大の有無を問診する。

●画像診断では腫瘤の局在や性状に留意する。超音波検査は侵襲がなく手軽に行えるため十分に活用する。

●必要なら超音波ガイド下に穿刺吸引針生検を行う。

甲状腺腫瘤 加納 里志
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Point

●甲状腺腫瘤の患者の問診では,甲状腺機能異常による症状,疼痛,増大速度が重要である。

●甲状腺癌では家族歴が重要となる。

●検査データでは甲状腺ホルモンだけではなく,甲状腺に対する抗体の理解が重要である。

頸部腫瘤 宮丸 悟 , 折田 頼尚
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Point

●頸部腫瘤をきたす疾患・病態は多彩である。

●各疾患の好発部位を念頭に置き,問診,視・触診で鑑別疾患を絞り込む。

●悪性疾患を見逃さないことが重要である。

書評

音声障害治療学 深浦 順一
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 このたび,音声障害の研究と臨床の基礎を築かれてきた廣瀬肇先生が『音声障害治療学』を上梓された。廣瀬先生は,音声治療を担当する言語聴覚士の育成にも長年力を尽くされてきた。本書においても,言語聴覚士として音声障害の治療・研究に長年取り組んでこられた城本修先生,生井友紀子先生が音声治療(行動学的治療)の理論と臨床について担当している。本書出版の意図が言語聴覚士の音声治療の普及とその技術向上にあることがうかがえる。

 本書の特徴は音声障害の治療に力点を置いていることである。音声障害の治療は,医学的治療と音声治療の両者の特徴と適応をよく理解して行う必要がある。医学的治療に関しては,多くの教科書で詳しく述べられているが,音声治療について詳述した教科書は少ない。本書では,廣瀬先生が医学的基礎・治療,評価から治療までの流れを簡潔に記述され,城本,生井両先生が記述した音声治療(行動学的治療)について多くのページが割かれている。

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目次

欧文目次

バックナンバーのご案内

あとがき 小川 郁
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 労働者の働き方改革が大きな社会問題となっています。労働基準法は,近代市民社会の契約自由の原則を修正し,労働者を保護する労働法の一つとして昭和22年に制定されました。しかし,本法施行後70年以上が経過した現在においても,多くの企業において労働基準法に対する重大な違反行為が行われていることが指摘されています。昨年6月に「働き方改革を推進するための関連法律の整備に関する法律」が成立し,本年4月1日から大企業を対象に罰則付き時間外労働の上限規制が施行されます。中小企業は来年度からのスタートです。時間外労働の上限は,月45時間,年360時間が原則とされています(1日あたり2時間)。

 医師に関しては現在,厚労省の「医師の働き方改革に関する検討会」で最終調整がなされています。また,日本医学会連合労働環境検討委員会は勤務医の働き方について検討し,医師は高度のプロフェッショナルな業務を行っており,またその業務の習熟のためには経験学習は不可欠であり,自己研修や生涯教育が必須な特殊性のある業務であるという観点から提言を取りまとめています。提言①:良質な医療の提供と医師の健康確保や生活との両立,提言②:実践可能な働き方改革への積極的な取り組み,提言③:医療提供体制全般の改革が必須,提言④:診療報酬改定などの国の責任,提言⑤:女性医師の労働環境改善のための社会的対応,がその骨子です。結論として,目標は現状とは非常に大きな隔たりがあり,国の主導で医療提供体制全般の早急な改革が必要としています。もっともなことで,業務総量が同じであれば時間外労働の上限規制によってマンパワーが足りなくなるのは当然のことですので,制度そのものの抜本的な改革を行って欲しいと思います。

基本情報

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耳鼻咽喉科・頭頸部外科
91巻4号 (2019年4月)
電子版ISSN:1882-1316 印刷版ISSN:0914-3491 医学書院

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