化学療法の領域 32巻7号 (2016年6月発行)

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特集

特集　難治性真菌症の病態と治療戦略 32巻7号 , 2016年6月 , pp.21-21

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特集　難治性真菌症の病態と治療戦略

序　－難治性真菌症の理解とこれから－泉川公一 32巻7号 , 2016年6月 , pp.22-23

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　深在性真菌症は予後不良にもかかわらず，その病態や診断，治療に精通している感染症医は多くはない。予後改善のためには正確な早期診断と適切な治療が必要なことは言うまでもない。本特集では，深在性真菌症の基礎から臨床まで幅広く取り上げ，深在性真菌症への理解を深めるために11のトピックスを用意した。本特集の内容が臨床医の診療の助けになることを願う。

Ⅰ　基礎　１．真菌の進化と病原真菌命名法の動向楊彩佳 , 槇村浩一 32巻7号 , 2016年6月 , pp.24-31

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　真菌とは，酵母，カビ，キノコを含む従属栄養性の真核生物群である。近年の分子生物学的解析の結果，かつて植物に近い一群とされていた真菌は，我々人間を含む動物と多くの共通する遺伝的，表現型的形質を有し，系統学的にむしろ動物に近いことが明らかになった。また，生殖方法などの形態学的所見に基づいて行われていた従来の分類では特徴的な性状を示さないために分類不能となった菌に関しても，その分類を明らかにすることが可能となった。それにともない，ひとつの種を有性世代および無性世代の２つの学名で呼称する二重命名法を解消し，１菌種には１学名が割り当てられることとなった。そこで本稿では真菌の分類の変遷および学名統一の動向について述べる。

Ⅰ　基礎　２．ヒトの常在真菌叢（マイコビオーム）と疾病山岸由佳 , 三鴨廣繁 32巻7号 , 2016年6月 , pp.33-41

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　マイコビオームの報告は最近５年間で増加傾向にある。研究対象にはおもに，口腔内，腸管，皮膚，腟のほか，一部に気道からの検体が用いられ，いずれも培養困難な真菌が報告されている。疾患との関連についてはおもに，肝炎や嚢胞性腺維症，炎症性腸疾患，アレルギー疾患，脳疾患，肥満などの領域で注目されている。また，異なるバイオーム同士や，宿主とマイコビオームとのinteractionが疾患の進行に関与していることも注目されている。

Ⅰ　基礎　３．抗サイトカイン自己抗体と真菌感染症西條知見 , 迎寛 32巻7号 , 2016年6月 , pp.43-46

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　近年，抗サイトカイン自己抗体が，感染症や免疫障害，自己免疫疾患に関与していることが徐々に明らかになってきており，深在性真菌症との関連も指摘されている。本稿では真菌感染症との関連が指摘されている抗IFN-γ（インターフェロンγ）抗体，抗GM-CSF（顆粒球単球コロニー刺激因子）抗体，抗IL（インターロイキン）-17抗体および抗IL-22抗体について述べる。

Ⅰ　基礎　４．バイオフィルム形成真菌症の病態と治療時松一成 32巻7号 , 2016年6月 , pp.48-54

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　真菌も緑膿菌や黄色ブドウ球菌のように，ヒトの体内の生体表面や医療用デバイス表面でバイオフィルムを形成する。もっとも典型的な例がカテーテル関連血流感染症である。他の微生物同様，生体内物質やクオラムセンシングが関与しながら真菌バイオフィルムは形成される。形成後はヒトの免疫能からの回避に加え，極度に抗真菌薬に対する感受性が低下することで治療抵抗性の原因になっている。そのため，バイオフィルム形成真菌症の治療は，フォーカスのコントロールや対外への取り出しが基本的な対処方法である。抗真菌薬では，アムホテリシンＢリポソーム製剤やキャンディン系薬に抗バイオフィルム活性があることが報告されている。また抗真菌薬以外では，カルシニューリン阻害薬やエタノールなどでin vitroの検討が行われ，抗バイオフィルム活性やカテーテルロック療法が報告されている。

Ⅰ　基礎　５．深在性真菌症治療における抗真菌薬PK-PDの重要性中嶋一彦 , 竹末芳生 32巻7号 , 2016年6月 , pp.56-63

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　深在性真菌症の不適切な治療は予後に影響を及ぼす。治療には適切な抗真菌薬の選択もさることながら，抗真菌薬の体内での動態を示すpharmacokinetics（PK：薬物動態学）と，濃度と治療効果を示すpharmacodynamics（PD：薬力学）をふまえた用法・用量の投与設計が重要である。これらを組み合わせたPK-PDのパラメータは，ポリエン系，キャンディン系はCmax/MIC（maximum blood concentration/minimum inhibitory concentration：最高血中濃度/最小発育阻止濃度），トリアゾール系はAUC（area under the blood concentration-time curve：血中濃度－時間曲線下面積）/MIC，フルシトシン（5-FC）はTime above MIC（TAM）である。PK-PDのパラメータのほか，効果に関与する因子として，バイオアベイアビリティーや組織への移行性も考慮して抗真菌薬の選択を行う。ボリコナゾール（VRCZ）に関しては，有効血中濃度の確保，副作用発現防止の必要性からもtherapeutic drug monitoring（TDM）を行う。しかし現状では，VRCZのTDMは，月に１回，入院でのみ特定薬剤治療管理料算定が可能である。

Ⅱ　臨床　１．カンジダのキャンディン系薬耐性機序とリスク因子，治療戦略宮崎泰可 32巻7号 , 2016年6月 , pp.65-73

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　キャンディン系薬は侵襲性カンジダ症治療薬のファーストラインに位置づけられ，予防や経験的治療も含め，現在頻用されている抗真菌薬である。しかし近年，米国ではキャンディン耐性株が増加傾向にあると報告されており，特にCandida glabrataではアゾール系およびキャンディン系の両系統に耐性を示す株も増加している。キャンディン系薬の標的分子であるβ1,3-Dグルカン合成酵素をコードしているFKS遺伝子の変異が主要な耐性機序であり，キャンディン系薬への曝露歴がFKS変異の誘導およびキャンディン系薬による治療失敗のリスク因子として知られている。耐性菌の増加を抑制するためにはキャンディン系薬の適正使用に努める必要がある。

Ⅱ　臨床　２．アスペルギルスの隠蔽種－診断と治療上の注意点－渡辺哲 , 亀井克彦 32巻7号 , 2016年6月 , pp.75-80

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　真菌の遺伝子学的分類法の発達により，これまで同種とされてきた菌種の中から，近年新しい菌種が報告されている。これら今まで知られていなかった菌種（隠蔽種）の中には抗真菌薬に対する薬剤感受性などが近縁種とは異なるものが存在する。各々の菌種による感染症の病態や治療反応性などについては報告症例が少数であり不明な点が多く，今後の研究課題である。

Ⅱ　臨床　３．慢性肺アスペルギルス症の病態と治療戦略－薬剤耐性の問題も含めて－田代将人 32巻7号 , 2016年6月 , pp.82-89

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　慢性肺アスペルギルス症の病態は複雑であり，わが国では，手術を第一選択とする単純性肺アスペルギローマと，抗真菌薬による治療を第一選択とする慢性進行性肺アスペルギルス症に分類している。欧州のガイドラインでは病型を，simple aspergilloma，chronic cavitary pulmonary aspergillosis，chronic fibrosing pulmonary aspergillosis，aspergillus nodule，subacute invasive aspergillosisの５つに分類しているが，重複例も多く，分類は容易ではない。これらの分類は，わが国における分類と相反するものではない点に注意が必要である。欧州ではアゾール耐性株によるアスペルギルス症が増加傾向にあり，わが国でも耐性株の存在が確認されている。臨床的に耐性株の存在が疑わしい時は薬剤感受性試験を実施している研究機関に協力を依頼することが望ましい。

Ⅱ　臨床　４．クリプトコックス症の菌種による病態の違いと治療戦略中村茂樹 , 上野圭吾 , 宮﨑義継 32巻7号 , 2016年6月 , pp.90-97

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　クリプトコックス属真菌は中枢神経感染症の原因菌として肺炎球菌に次いで分離頻度が高く，クリプトコックス症はわが国で健常者に発症する侵襲性真菌症でもっとも頻度が高い。近年，散発的ながら，高病原性Cryptococcus gattiiの国内発生例も認められたことから，その公衆衛生学的重要性が高まり，平成26年（2014年）9月の感染症法改正によって，播種性クリプトコックス症は五類全数把握疾患に加わった。クリプトコックス症の原因菌はC. neoformansとC. gattiiに大別されるが，その病態は菌種間で大きく異なり，特に免疫応答の差異については重症化との関連も含めて徐々に明らかになりつつある。本稿では，C. neoformansとC. gattiiの病態と治療戦略の相違について概説する。

Ⅱ　臨床　５．ニューモシスチス肺炎の病態と治療－HIVと非HIVにおける比較－照屋勝治 32巻7号 , 2016年6月 , pp.98-105

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　ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumounia：PCP）は，Pneumocystis jirovecii（P. jirovecii）を病原体として，細胞性免疫が高度に障害された宿主で発症する日和見疾患であり，HIV患者におけるもっとも頻度の高いエイズ指標疾患である。非HIV領域では，ステロイドや免疫抑制薬の投与，造血幹細胞移植や固形臓器移植を受けた患者でPCPの発症リスクがある。近年，各種炎症性疾患の病態解明により，TNF（腫瘍壊死因子）阻害薬などの生物学的製剤が自己免疫疾患を中心とした領域の治療に広く導入されてきており，それにともない，特に非HIV領域でPCP発症リスクをもつ患者が急増していくと考えられる。本稿ではPCPの病態と治療について，HIVと非HIVにおける違いに焦点を当てながら概説したい。

Ⅱ　臨床　６．輸入真菌症の病態と治療－海外渡航時の注意点と日常臨床で見逃さないコツ－亀井克彦 , 渡辺哲 32巻7号 , 2016年6月 , pp.107-114

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　輸入真菌症は健常人でも感染するその高度病原性が特徴であるが，同時に通常の感染症に比べると，さまざま病型，病態を呈することが知られており，診断の障害となっている。このため他の疾患と誤認され，治療により悪化するケースも懸念される。一般的な病態に関する理解に加えて，どのような病態を取りえるかをあらかじめ熟知し，必要な鑑別診断を心がけることが日常臨床では重要である。

連載　カラーグラフィック

画像から読み解く感染症（13）

Ⅴ 心大血管　２．ステントグラフト感染の画像診断末吉英純 , 坂本一郎 , 上谷雅孝 32巻7号 , 2016年6月 , pp.4-10

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　近年，大動脈ステントグラフト留置術が大動脈疾患に対して広く行われ，安全性および有効性が報告されている。しかし，それにともない，ステントグラフト留置にともなうさまざまな合併症も報告されてきている。その中で，ステントグラフト感染は重大な合併症のひとつであるが，頻度は比較的低く，１％以下と報告されている。診断は，炎症所見や画像，微生物学的検査によってなされるが，画像診断，特に造影CTが診断に有用である。CT所見ではステントグラフト周囲に軟部組織陰影やガスがみられることが特徴的とされるが，非典型例や炎症の確認のためガリウムシンチグラムなどの核医学検査も鑑別診断に有用である。

連載　私達の研究（160）

Ｃ型肝炎ウイルスの病原性に関与するシグナルペプチドペプチダーゼ岡本徹 , 松浦善治 32巻7号 , 2016年6月 , pp.116-124

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　Ｃ型肝炎ウイルス（HCV）に感染すると，高率に慢性化し，脂肪肝，肝硬変，肝細胞がんなど，さまざまな肝疾患を引き起こすが，HCVが肝疾患を惹起する分子機構は不明である。HCVの粒子を形成するコアタンパク質を発現するトランスジェニックマウスは，脂肪肝や肝細胞がんを発症することから，肝疾患の主要な原因因子と考えられる。本稿では，シグナルペプチドペプチダーゼ（SPP）によるコアタンパク質の切断とその生理学的意義に関する最近の知見を紹介する。

連載　化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（125）

化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（125）木村利美 32巻7号 , 2016年6月 , pp.125-130

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◆ ざ瘡治療におけるコンセンサスに基づいた実践と日々のガイド ◆ プライマリケアにおける子どもの抗菌薬処方と治療ガイドラインに対するアドヒアランス ◆ 黄色ブドウ球菌USA300バイオフィルムへの低用量アモキシシリンの影響について ◆ 黄色ブドウ球菌による血管内カテーテル関連感染の治療における抗菌薬ロック療法のためのもっとも効果的な薬剤をin vitroで同定する ◆ 持続的静脈血液濾過透析を行っている非常に重篤な多臓器不全症候群患者におけるピペラシリンの母集団薬物動態解析：必要投与量に対する透析膜のタイプ別効果 ◆ 第一世代セファロスポリンは時代遅れか？急性腎盂腎炎での入院患者においてセファゾリンの経験的治療とセフトリアキソンを比較するためのレトロスペクティブ非劣性コホート研究 ◆ 無症候性細菌尿の過剰治療：質的調査

巻頭言

「プラスミドのアウトブレイク」への対応の困難さ原田壮平 32巻7号 , 2016年6月 , pp.19-19

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　「医療機関における院内感染対策について」（医政地発1219第１号）に，カルバペネム耐性の腸内細菌科細菌については，プラスミドを介して耐性遺伝子が複数の菌種に伝播する「プラスミドのアウトブレイク」が生じうることについて注意が促されている。　実際に，国内医療機関において，共通の耐性プラスミドを有する複数種の腸内細菌科細菌が関与するカルバペネム分解酵素産生菌の長期にわたる院内伝播が報告されている（IASR 35：290, 2014）。感染対策チームがこのような事例を早期に「アウトブレイク」と認識することは容易ではない。　「プラスミドのアウトブレイク」は海外でも報告されている。米国のある医療機関において2007～2012年に検出されたKPC（カルバペネム分解酵素の一種）産生肺炎桿菌37株について，全ゲノム解析データを用いて，ゲノム相同性解析，MLST（分子疫学解析の一種），プラスミド解析が実施された。37株はMLSTで16の型（ST）に分類され，遺伝学的背景が多様であることが確認されたが，これらのうち21株がKPC遺伝子をもつ共通のプラスミドを有していた。このような「プラスミドのアウトブレイク」と同時期に，KPC産生肺炎桿菌の流行株であるST258株の院外からの散発的な流入と，今回の独自のアウトブレイク株であるST941株13株の院内伝播が生じていた（Antimicrob Agents Chemother 59：1656, 2015）。このような複雑な状況は，検出菌の菌名と薬剤感受性，病院疫学情報を基礎とし，状況に応じてパルスフィールドゲル電気泳動（PFGE）を用いる古典的手法では把握し難い。　医療機関の検査室から全ゲノム解析やプラスミド解析へのアクセスが容易ではない現状において，臨床現場で可能な対策は，カルバペネム分解酵素産生が疑われる腸内細菌科細菌が検出された場合には，それが一例のみであっても厳密な感染管理を適用するという「早目の対応」ということになる。しかしながら，腸内細菌科細菌がカルバペネム分解酵素を産生していても，薬剤感受性試験でカルバペネムに耐性を示さないことがしばしばある（Antimicrob Agents Chemother 58：3441, 2014）。また，Enterobacter sp.やCitrobacter sp.などは獲得耐性を有しない野生株でもイミペネムの最小発育阻止濃度（MIC）は高めに分布しており，一部の株は非感性となりうる（EUCAST：MIC distributions and ECOFFs〈http://www.eucast.org/mic_distributions_and_ecoffs/〉）。よって，厳重な対策を取るべき一例目の把握すらも，ときに困難である。各医療機関で専門家の助言を適宜得ながら，地域・施設の疫学的状況，自施設の検査体制にあった対応を検討する他ないが，将来においては，簡便で汎用性の高い耐性菌検査の進歩と普及に期待するところである。

巻末資料

抗癌剤略号早見表 32巻7号 , 2016年6月 , pp.151-152

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抗癌剤併用療法略号早見表 32巻7号 , 2016年6月 , pp.153-157

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抗菌薬略号早見表 32巻7号 , 2016年6月 , pp.158-161

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バックナンバー（特集・連載）

バックナンバー（特集・連載） 32巻7号 , 2016年6月 , pp.162-163

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次号（2016年８月号）おもな内容

次号（2016年８月号）おもな内容 32巻7号 , 2016年6月 , pp.163-163

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基本情報

化学療法の領域
32巻7号
(2016年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0913-2384 医薬ジャーナル社

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