胃と腸 45巻7号 (2010年6月)

今月の主題 低異型度分化型胃癌の診断

序説

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 低異型度分化型胃癌という用語は,比較的近年用いられるようになった術語であり,2010年発刊の「胃癌取扱い規約第14版」1)にも,その用語自体は言うまでもなく明確な定義さえ記載されていない.この名称は,基本的に病理組織学的になされる診断名であり,その概念は,正常上皮に近い分化,もしくは腺腫に近い分化を示す癌,つまり超高度に分化した癌と定義される.すなわち,病理組織学的には細胞異型,構造異型に乏しく,幼若な再生上皮,腸上皮化生,過形成腺窩上皮,胃固有腺,および腺腫との鑑別に注意を要する癌である.肉眼的には,その組織像を反映し,病変自体やその境界が著しく不明瞭であったり,腺腫様であったりする.

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要旨 早期分化型胃腺癌の中から,無作為抽出された低異型度癌253病変,高異型度癌297病変を用い,低異型度癌の病理組織学的特徴,粘液形質発現,肉眼形態の特徴について,高異型度癌と比較検討した.低異型度癌において陥凹型が最も多かったが,高異型度癌と比較して隆起型の占める割合が高い傾向にあった.隆起型,平坦型,陥凹型を問わず,低異型度癌は高異型度癌に比較して褐色調の色調が減弱し,境界辺縁が不鮮明となりやすい傾向がみられた.隆起型と平坦型においては,これらの項目に関して低異型度癌と高異型度癌との間で有意差を認めた.粘液形質の種類と頻度に関して異型度別に差異はみられなかった.低異型度癌において胃型形質癌は,混合型形質癌および腸型形質癌と比較して,肉眼型を問わず,色調減弱および境界辺縁の不鮮明化が有意に高率であった.

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要旨 粘膜下層以深に浸潤した低異型度分化型胃癌12例12病変のホルマリン固定外科手術検体を用いて,その病理学的特徴を検討した.細胞形質からは胃腸混合型腺癌8病変,完全腸型腺癌4病変に大別された.癌性潰瘍部を除き,すべての病変で粘膜内癌巣が広い範囲で保存され,この粘膜内癌巣に対して腫瘍が末広がりに深部浸潤すると立ち上がりがなだらかな粘膜下腫瘤様の隆起を形成した.深部浸潤部における癌の異型度は粘膜内癌巣と同程度に低く,腺管構造は保たれていた.腸上皮化生を伴った粘膜を背景にもつ粘膜内癌巣の辺縁境界は不明瞭であったが,癌部粘膜の色調は概して褐色調であった.以上の特徴の指摘とともに低異型度癌と超高分化型腺癌の異同について見解を述べた.

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要旨 胃の分化型癌には“低異型度高分化腺癌"あるいは“超高分化腺癌"などと呼ばれ,細胞異型が乏しく分化傾向が明瞭なものが存在する.このような癌には,臨床的に明らかな癌ととらえることができるにもかかわらず,病理医が癌と診断しえないものや画像的にも癌の存在・範囲診断が困難なものが含まれ,しばしば臨床病理学的な問題症例とされる.病理学的には,正常,再生・過形成あるいは腸上皮化生との鑑別が問題となるものと,腺腫のスペクトラムに含まれるようなものがある.臨床医,病理医ともこのような病変の存在を認識,理解し,お互いの診療能力を高めていくことが重要である.

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要旨 低異型度分化型胃癌のX線像の特徴を明確にするために,当センターで経験した115例を対象として,粘液形質と肉眼型に分類し検討した.粘液形質は,胃型30例,混合型24例,腸型61例であった.(1) 腫瘍径 : 胃型と混合型は30mm以上(72%)が,腸型は30mm以下(85%)が多かった.(2) 肉眼型 : 胃型と混合型はIIb進展を伴う病変(29.6%)が多く,腸型は隆起型(67%)が多かった.(3) X線所見 : 隆起型では,胃型と混合型は,胃小区に類似した大小不同の不規則な配列をもつ顆粒状隆起で,境界不明瞭であった.一方,腸型は,腸上皮化生に類似し,線状陰影で仕切られた比較的均一で平滑な顆粒状隆起を呈し,境界明瞭であった.陥凹型では,胃型と混合型は,陥凹辺縁が微細な鋸歯状で,不規則な線状陰影や微細な顆粒を伴っていた.IIb進展部は,空気量やバリウム量などの撮影条件を変えて詳細に撮影すると,微細顆粒状陰影やバリウムの付着差が生じ,境界診断が可能であった.腸型は,陥凹面が平滑で,微細顆粒状のなだらかな辺縁隆起を伴っていた.(4) 深達度 : 腸型と混合型は全例M癌,胃型はリンパ節転移陽性のSM2癌を2例認めた.以上から,胃型は,境界不明瞭で存在診断や範囲診断が難しく,低異型度癌と言えども悪性度の高い病変があり,注意が必要である.

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要旨 目的 : 表面隆起型胃腫瘍の異型度別にみたX線・組織所見の特徴を明らかにする.対象と方法 : 内視鏡的一括切除を行った胃粘膜内病変のうち,表面隆起型形態を呈した91病変(腺腫21,低異度分化型癌31,高異型度分化型癌39)を対象とし解析を行った.結果 : (1) 高異型度癌と低異型度癌の差異に関して,高異型度癌は低異型度癌に比べ杯細胞化生が少なく,劣勢分化度が中~低分化,全層主体の発育形式が多く,長径が有意に大きかったが,X線所見では差が認められなかった.(2) 低異型度癌と腺腫の差異に関しては,各因子に差がなく類似性が高かったが,低異型度癌では表層の櫛状突起とX線的な微細顆粒模様ありの割合が有意に多かった.(3) 微細顆粒模様の組織学的成因は,表層の櫛状突起と長径が独立した因子であった.(4) 微細顆粒模様による腺腫と低異型度癌の鑑別診断能は,感度83.6%,特異度57.1%,正診率73.1%であった.結論 : 表面隆起型低異型度癌は,組織学的に高異型度癌よりも腺腫に類似性が高いが,表層の櫛状突起とX線的な微細顆粒模様の有無が腺腫との鑑別に有用である.

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要旨 ESDで切除された早期の分化型胃癌313病変を対象に,低異型度分化型胃癌の内視鏡所見と内視鏡的範囲診断について検討した.低異型度分化型胃癌の内視鏡的特徴として (1) 正色調から褪色調を呈し,(2) 丈の低い隆起や陥凹を有し,(3) 腫瘍径20mm以下が多く,(4) 潰瘍所見がなく,(5) area構造を保存し,(6) 色素撒布後観察でも境界不明瞭となりやすいことが挙げられた.高異型度分化型胃癌に比べ,ESDによる治癒切除率は有意に高いが,側方断端陰性切除に際して重要な範囲診断に関しては,色素観察において2/3周までは境界診断が可能であるものの,多くの病変は一部に不明瞭な部分を有していることに留意し,同部位の詳細な観察が重要と考えられた.

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要旨 ESDを施行した分化型早期胃癌519病変(M癌470病変,SM癌49病変),胃腺腫63病変を対象として,分化型腺癌の異型度の差による内視鏡像の特徴を検討した.分化型胃癌の中で,低異型度癌の占める割合は36.0%であり,低異型度癌は高異型度癌と比較して,粘膜下層浸潤を来した症例は少なく,低分化腺癌への予兆としてもとらえられ,いわゆる手つなぎ型・横這い型の腺管を有する癌を1.6%に認めた.また,低異型度癌では術前の生検で腺腫と診断されていた病変が36.9%も含まれていた.低異型度癌の内視鏡所見は,背景胃粘膜には中等度(C-3,O-1)以上の萎縮を認め,病変は腺境界の肛側に位置する傾向が強かった.また,低異型度癌では正色調から褪色した病変を69.0%と高異型度癌の50.0%に比較して多く認めた.病変の光沢感に関しては,異型度に関係なく75%前後の症例で欠如していた.病変の表面性状として,低異型度癌では胃小区の明瞭化した病変を32.6%,粗大化した病変を40.6%に認め,高異型度癌の各々22.6%,24.7%に比較して高頻度に胃小区の明瞭化および粗大化が認められた.低異型度分化型胃癌は内視鏡治療の適応となることが多く,低異型度癌の内視鏡的特徴を理解しつつ,病変の範囲診断や深達度診断などの慎重な術前診断が必要と考えられた.

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要旨 目的 : 低異型度分化型胃癌(超高分化腺癌)の拡大内視鏡所見を求めるために,以下の検討を行った.方法 : 2006年1月~2010年3月の期間に,福岡大学筑紫病院で診断され切除された早期胃癌のうち,純粋・超高分化腺癌は6例6病変であった.胃固有腺型の2例を除く,4例について,NBI併用拡大内視鏡所見の特徴を求めた.成績 : 拡大内視鏡所見は,各々の症例の組織構築や粘液形質により異なっていた.組織像と拡大内視鏡像を症例別に述べると,〔症例1〕絨毛状構造を呈する胃腺窩上皮型は,不整な絨毛構造と不整な微小血管像(villous carcinoma),〔症例2〕腸型の管状腺癌は,LBCによる縁取りとWOSを有する不整な上皮構造と不整な微小血管像,〔症例3〕胃腸型の乳頭腺癌は,規則的な円形上皮の中心に不整な血管の像VEC pattern,〔症例4〕胃腸型の管状腺癌は,不整な網目状の微小血管像と微細なWOSの存在が,特徴的所見であった.考案と結論 : 超高分化腺癌の拡大内視鏡像(表面微細構造と微小血管構築像)は,各々の症例により多彩であるものの,それぞれに対応する組織学的特徴,なかでも構造異型をよく反映した固有の所見を呈していた.血管や上皮などの解剖学的指標を診断に用いるVS classification systemは,超高分化腺癌を系統的に診断するうえで有用であった.

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要旨 低異型度管状腺癌の生検診断について症例を用いて概説した.低異型度管状腺癌の生検検体をみると,再生性異型との判別が難しいものと,正常組織に類似しているために悪性の判定が難しいものとに大きく分けられた.後者には,固有腺に類似した癌と腸上皮化生腺管に類似した癌がある.低異型度管状腺癌の生検診断では,核異型度は低めであるが,類円形核がわずかな大小不同,軽度の配列の乱れを示す所見に注意すべきである.また,細胞異型度が低めであっても,構造異型所見で確定診断をつける癌が存在することを知っておくべきである.そのためには低異型度管状腺癌の診断の経験を積み上げることが重要である.また,臨床医と病理医で意見交換をもつことが大切である.異型の情報量が少ない場合には,無理な判定をせず,再生検を指示すべきである.胃生検組織診断分類(Group分類)が大幅に改訂されたが,その対応についても概説した.

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要旨 低異型度分化型胃癌の自然史を明らかにするため,当院で治療された連続する300例の胃癌切除症例における臨床病理学的検討,および低異型度癌成分を含む症例の内視鏡的な遡及的追跡を行った.臨床病理学的には低異型度癌のみからなる腫瘍は,粘膜にとどまるものが大部分であった.低異型度癌成分を含む症例は,粘膜内腫瘍の周辺部に低異型度癌成分が位置するものが多く,粘膜内腫瘍中心部から粘膜下層以深の腫瘍の大部分は高異型度癌成分よりなっていた.27例の遡及的追跡では,すべての症例は粘膜内癌にとどまっており,隆起型,陥凹型にかかわらず腫瘍の発育速度は遅く,年間0.1~0.2mm程度の発育速度であった.低異型度分化型癌は非常に発育速度が遅く,粘膜内である程度の大きさになると高異型度癌成分が発生し,その成分の粘膜下層浸潤が起こると通常の進行癌同様,急速に発育していくと考えられた.

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要旨 筆者らが新しく提唱した胃癌の組織亜型・胃底腺型胃癌27病変(25患者)の臨床病理学的特徴,発育進展様式,生物学的悪性度に関して再評価した.胃底腺型胃癌は,高齢者のU領域に好発するがM領域にも存在し,胃炎のない正常胃底腺粘膜の深層部から発生し,初期には0-IIa/0-IIc型の形態をとり,小さいものでも高率にSMへ浸潤する.そして,大きくなると0-IIa+IIc型のような複合型の形態をとるものや,表層方向への増殖により隆起(0-I型)を来すものがある.悪性度に関しては,特に小さいものでは低い細胞異型,脈管浸潤陰性,低い増殖活性,p53蛋白過剰発現なし,予後良好ということより,悪性度は低いと考えられるが,比較的腫瘍径が大きく異型がより高度のものでは,脈管浸潤やCD10陽性成分が出現しているものもあり,進行するにつれて異型度や細胞分化の変化が生じ,高悪性度へと変化する可能性が示唆された.

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要旨 “横這型胃癌"の臨床病理学的特徴を整理した.pT1a(M)およびpT1b1(SM1)胃癌575病変中10病変(1.7%)存在した.肉眼型は0-IIcが主体で,辺縁にしばしばIIb成分を伴い病変境界が不明瞭なものもあった.組織学的には,(1) 細胞異型は軽微,(2) 不規則分岐・融合腺管(いわゆる手つなぎ型腺管)や淡好酸性細胞からなる嚢状拡張腺管が主体,(3) しばしば印環細胞が出現,(4) 腺管密度は低い,(5) 腺頸部中心に進展するが,表層上皮との連続性があり腫瘍境界の判断が難しい,といった特徴がある.内視鏡的には病変の認識,範囲の同定が困難な場合が,組織学的には生検時に癌の確定診断が得られない場合があり,本病変の認識は重要と考えられる.

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要旨 目的 : 腸型低異型度胃癌の分子病理学的特徴を解析した.対象および方法 : 腸型粘液形質を示す腺腫6例と分化型胃粘膜内癌73例を対象にした(低異型度癌18例,中等度異型度癌42例,高異型度癌13例).LOHおよびMSIはPCR-microsatellite法により,メチル化はCOBRA法で解析した.LOH型の判定は,5q,17p,18q,3p,4pの中から40%以上のLOHを示したものを高LOH型,それ未満を低LOH型とし,メチル化の判定は,p16,MLH-1,RUNX3,RASSF2-A,DKK-1,SFRP1,の各遺伝子の中から3個以上メチル化陽性のものを高メチル化,それ未満のものを低メチル化にした.腸型形質は,各粘液形質抗体を用いて判定した.加えてp53,Ki-67,cyclin A,cyclin D1,β catenin,p21,p27の発現の解析も免疫組織化学的に行った.結果 : 腺腫群,低異型度癌群における,細胞周期関連蛋白の発現,LOH状態,メチル化状態のパターンは類似のものであったが,高異型度癌群のパターンとは全く異なっていた.中等度異型度癌群は中間的なパターンであった.結語 : 腺腫,低異型度癌は,分子異常の観点からは,同一のカテゴリーに属する腫瘍群であることが示唆された.

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要旨 患者は51歳,男性.主訴は下血.出血源の精査目的で上下部消化管内視鏡検査を施行した.下部消化管内視鏡検査では上行結腸に憩室を認め,憩室出血と診断した.また同時に行った上部消化管内視鏡検査で,胃体中部大彎やや前壁寄りに0-IIa+IIc病変を認めた.陥凹面は発赤調の顆粒状粘膜を呈し,陥凹部周囲は粘膜下腫瘤様に隆起していた.悪性腫瘍を疑ったが,生検組織の病理組織学的所見はGroup IIIで悪性とは判定できなかった.そこで,1週間後に再検査を行ったところ,NBIによる拡大内視鏡検査で陥凹部の微小血管構造と表面微細構造に軽度の乱れがあり,深達度がSMの高分化腺癌を疑った.2回目の生検でGroup IVと診断されたため,病変に対して幽門側胃亜全摘術を施行した.切除標本による病理学的所見では,表面に露出している病変よりもSM層に広く浸潤する形態の低異型度腺癌であった.

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要旨 患者は50歳代,女性.スクリーニングの上部消化管内視鏡検査にて体下部後壁に病変を指摘され,当院に紹介となった.上部消化管内視鏡検査上,前医生検によると思われるびらん周囲にわずかな陥凹を認めたが,生検にてその外側にも高分化腺癌を認めた.3回の内視鏡検査を行い,生検で非腫瘍であった部分を確認のうえ内視鏡切除を行ったが,小彎から肛門側にかけて切除断端に異型細胞を認めた.非治癒切除と判断して幽門輪温存幽門側胃切除術を行い,内視鏡切除後潰瘍から小彎,前壁にかけて手つなぎ腺管を形成する低異型度高分化型腺癌の拡がりを認めた.

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はじめに

 「胃癌取扱い規約」は本邦最初の癌取扱い規約として1962年に第1版が出版され,改訂が重ねられてきた.一方で,2001年に第1版が発刊された「胃癌治療ガイドラインとの明確な棲み分けが必要になってきた.また,2009年にはUICC(unio internationalis contra cancrum)の定めるTNM分類も大幅に改訂され.こうした状況を踏まえて,「胃癌取扱い規約」は1999年の第13以来11年ぶりに大幅な改訂が行われた(委員長 : 愛甲 孝).

 治療に関する記載がガイドラインに移行したため,取扱い規約に占める病理関連の比重が大きくなった.そこで本稿では「胃癌取扱い規約第14版」4)の改訂点のうち,臨床と病理のかかわりで重要と思われる項目を解説する.なお,本稿は日本胃癌学会病理系規約委員会(委員長 : 加藤洋,副委員長 : 落合淳志)での検討をもとに執筆した.

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欧文目次

編集後記 小山 恒男
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 仙台厚生病院の長南明道,杏林大学の大倉康男,国立がん研究センターの九嶋亮治と小生の4名で本号「低異型度分化型胃癌の診断」を企画した.本号の目的は,低異型度分化型胃癌の病理学的・臨床的特徴を明らかにすることである.具体的には,まず低異型度分化型胃癌の特徴を病理組織学的に再検討する.次にその臨床的特徴をX線,内視鏡の立場から解析し,高異型度癌との相違を明らかにすることとした.こうして10本の主題論文,3本の主題研究,2本の症例報告が寄せられ,本号が完成した.さて,目的は達成されたのか.

基本情報

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胃と腸
45巻7号 (2010年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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