胃と腸 41巻8号 (2006年7月)

今月の主題 転移陽性胃粘膜内癌の特徴と取り扱い

序説

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 本誌本年1月号(41巻1号)で「早期胃癌に対するESDの適応の現状と今後の展望」と題する主題が取り上げられ,その序説を書かせていただいた.この号ではESD(endoscopic submucosal dissection)の技術的問題と適応が大きな問題であることが指摘され,癌病巣の浸潤範囲,深達度の正確な診断が重要なことが改めて痛感された.ESDの適応を考える際,局所の癌の拡がりを正確にとらえるとともに遠隔転移,なかでもリンパ節転移の有無を術前に診断できるかが重要な課題となる.今回の主題「転移陽性胃粘膜内癌の特徴と取り扱い」は,この問題を別の角度から考えるもので,転移陽性癌の特徴を挙げ,診断の糸口を見い出そうとする試みである.肝,肺や骨,脳,卵巣などの転移巣から原発巣の早期胃癌が見つかることもあるが,最大の問題はリンパ節転移であろう.本主題には “取り扱い” が含まれているが,転移陽性であれば内視鏡医の手を離れ,外科医の判断にまかせられるべきである(化学療法の問題はあるが)ため,序説の表題は「転移陽性胃粘膜内癌の特徴」とさせていただいた.

後藤田論文

 ESD適応拡大への道を開いたのはGotodaらが報告した早期胃癌のリンパ節転移についてのretrospective studyである1).国立がんセンターならびに癌研究会附属病院,わが国を代表する 2 つの病院で切除された5,265例の早期胃癌患者のリンパ節転移と転移陽性例の特徴を調べたものである.

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要旨 自験外科切除胃粘膜内癌669例を用い,リンパ節転移陽性例の臨床病理学的および免疫組織化学的特徴の検討を行った.対象669例のうちリンパ節転移陽性例は14例(2.1%)で,女性,60歳以下の比較的若年者(p<0.05),腫瘍最大径が31mm以上の大きい病変(p<0.01),組織型が未分化型癌(p<0.05),分化型癌では混合型(p<0.05),肉眼型が陥凹型,潰瘍合併例〔UL(+)〕(p<0.01)に多く,また転移陽性胃粘膜内癌は全例胃型粘液形質を有し,そのうち未分化型癌では,全例明らかな2層構造やKi-67陽性増殖細胞の局在性はみられなかったことも注目すべき事項であった.病理組織学的事項とリンパ節転移の有無の検討では,①隆起型,平坦型でUL(-)なら組織型,大きさに関係なく転移を認めず,②大きさが10mm以下であるなら肉眼型,組織型,ULの有無に関係なく転移をみなかった.また,③胃癌治療ガイドラインでのEMRの適応条件である“2cm以下の分化型癌,陥凹型ならUL(-)” を満たす病変はリンパ節転移を認めず,これを支持できた.

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要旨 リンパ節転移陽性であった胃粘膜内癌の特徴を臨床的立場から検討した.胃粘膜内癌の390症例中7症例(1.8%)にリンパ節転移が認められた.年齢は平均53.9歳,男女比は3:4であり,癌病変の占拠部位はU領域0病変,M領域6病変,L領域1病変であった.病変の大きさは平均4.3cmで病変の肉眼型はすべて陥凹主体であった.病理組織学的検索では7病変中6病変が未分化型癌であり,潰瘍(瘢痕)の合併は生検後に出現した小潰瘍の症例を除いた6病変に認められた.潰瘍(瘢痕)の深さはUL-II,UL-III,UL-IVがそれぞれ3病変,1病変,2病変であった.粘膜内癌でリンパ節転移を伴う症例は癌病巣が粘膜筋板と接しているか,もしくは潰瘍(瘢痕)を伴う病変であった.内視鏡像における病変の色調は,発赤主体が2病変,褪色主体が4病変,正色調主体が1病変であった.X線像で病変の境界がほぼ全周性に追えるものは2病変,半周以上であるが全周性には追えないものは4病変,半周未満しか追えないものが1病変であった.陥凹が浅く境界不明瞭な病変やIIb様の所見を随伴した病変も存在した.病変内に存在するUL-IIの潰瘍瘢痕は治療前に指摘困難な場合があり,特に空気量が多い場合にはひだ集中はみられず病変内の凹凸も軽度であった.以上のように,リンパ節転移陽性の胃粘膜内癌のほとんどは潰瘍(瘢痕)を伴った未分化型癌であるが,必ずしも画像所見が華々しいわけでなく,境界が不明瞭な病変も存在した.

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要旨 外科手術を行った胃粘膜内癌1,727例中リンパ節転移陽性は26例(1.5%)であった.転移陽性例は女性に多く,平均年齢が51.4歳と若年であった.平均径は43mmと大きく,未分化型,癌巣内潰瘍合併が各々20例,23例を占め,脈管侵襲陽性例の転移率が高かった.癌巣内潰瘍を有する未分化型癌では10mmを超えると転移陽性例が現れ,全体では5.0%に達した.従来の報告と異なり,30mm以下の分化型癌,癌巣内潰瘍のない分化型癌でも,リンパ節転移例が存在した.粘膜内癌の転移リンパ節および転移巣は小さいため,手術所見で転移陽性と正診できたのは15.4%に過ぎなかった.転移陽性26例の累積10年粗生存率は96%と良好であった.20mm以上の癌巣径,粘膜下要素,未分化型癌と推定される褪色調のうち2つ以上の内視鏡所見を有するものが22例中20例にあり,リンパ節転移陽性粘膜内癌の内視鏡像として重要であると考えられた.

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要旨 近年,診断システム向上などによる早期胃癌の増加と手術技術の進歩に伴い,早期胃癌に対する様々な縮小手術が導入されてきた.リンパ節転移は早期胃癌の約10%に認められ縮小手術適応決定には最重要な因子である.また遠隔転移や腹膜播種を呈する悪性度の高い早期胃癌の予測も縮小手術適応決定に重要であろう.本稿では胃粘膜内癌(胃M癌)のリンパ節転移,遠隔転移および腹膜播種に関する検討を行い,その結果,転移危険因子として,①陥凹型病変,②大きい(腫瘍径4cm以上の腫瘍),③組織型が未分化型,④潰瘍瘢痕〔UL(+)〕が抽出された.一方,当院で行われているsentinel node theoryに基づいたリンパ節転移診断に関する臨床研究を示した.術前にisotope labeling粒子を腫瘍近傍粘膜下層に局注し,sentinel lymph node(SN)の同定,迅速病理組織診断によるリンパ節転移診断を行っている.その高い正診率が確認され,現在,腹腔鏡下胃切除術にも補助診断法として導入している.リンパ節診断として有力な概念sentinel node navigation surgeryのもと,今後のさらなる早期胃癌治療の工夫(縮小化)が期待される.

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要旨 単発性胃粘膜内癌(M癌)1,337例についてリンパ節転移の実態,縮小手術の遠隔成績,合併症,死因などにつき検討した.リンパ節転移陽性例は2.0%(27例)であり,分化型1.4%,未分化型3.5%であった.未分化型は大きさにかかわらず,SM浸潤が高率であった.内視鏡治療の適応にならないM癌に対しては機能を温存する縮小手術が標準術式となっており,切除範囲やリンパ節郭清の縮小,網囊や大網の温存,神経温存など機能温存することによって QOL向上を目指している.単発性早期胃癌における他病死を除いた遠隔成績(5生率/10生率)は(98.1%/96.3%)と良好であった.術後合併症は6.5%であり,うちM癌では在院死が3例(0.2%)存在した.死因は原病死10例,他癌死34例,他病死124例,不明死9例であり,高齢者の遠隔成績は不良であった.以上より,高齢者に対する内視鏡治療の適応拡大は考慮すべきであるが,未分化型に対しては慎重な態度が必要である.また,縮小手術後の再発例を経験しており,術式選択は胃癌治療ガイドラインを参考に適応を厳密にすべきである.

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要旨 早期胃癌に対する内視鏡治療は技術の進歩に伴い,その適応病変の拡大が模索されている.今後の内視鏡治療の発展には,術前のリンパ節転移診断と術後の切除検体からのリンパ節転移予測の精度が重要と考える.現在考えられている内視鏡治療の適応病変は,早期胃癌手術症例の臨床病理学的解析により,統計学的にリンパ節転移の確率の低い群を抽出したものとなっている.したがって,リンパ節転移の確率の低い群であってもリンパ節転移の可能性は完全には否定できない.一方,リンパ節転移の確率から適応外とされる群の中にも内視鏡治療によって根治可能なものも含まれていることも事実であろう.統計学的な見地から,内視鏡治療の適応病変を拡大することはもはや限界に近いと言える.個々の症例においていかに的確に転移を診断するか,局所が完全に切除された標本からいかに転移を予測するか,といった問題を解決しなければ内視鏡治療の発展は難しいと考える.

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 芳野(司会) 本日はご出席ありがとうございます.早期胃癌の治療には現在EMR(endoscopic mucosal resection),ESD(endoscopic submucosal dissection)の内視鏡治療,機能温存胃切除が行われています.内視鏡治療については,日本胃癌学会より胃癌治療ガイドラインが提示され,その適応が述べられています.その適応の原則はリンパ節転移の可能性がほとんどないこと,一括切除ができる大きさと部位にあることで,それに従った,具体的な適応法が定められています.また大きく一括切除が可能なESDの開発によって,リンパ節転移の立場から広い範囲の適応についても内視鏡治療の対象となりうるとなっています.その根拠として,粘膜内癌(M癌)のリンパ節転移については同じガイドラインで大きさ,組織型,UL(潰瘍)の有無別の成績が提示されていて,それに従って実際行っているわけですが,これはリンパ節転移のない胃癌の特徴を調べることにより検討されてきました.今回の主題の目的は逆に転移陽性のM癌を取り上げ,その特徴を検討すること,そして実際にEMR,ESDなどの内視鏡治療をするときに,それをどのように生かしていくかを検討することです.また,内視鏡治療後の経過観察をどのようにしていくか,すなわちリンパ節転移や他臓器転移を見つけていく際に,臨床的な対応はどうすべきか.さらに,実際にリンパ節転移,肝転移などを早期に発見,診断するにはどういう方法があるか.その現状と将来についてお話しいただければと思っています.

病理の立場から

 大谷(司会) まず病理の立場から,転移を認める胃M癌の特徴についてお話しください.

Coffee Break

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 1970年,それは大腸癌をはじめとして大腸疾患にほとんど誰も目を向けていない時代であった.目を向けようにも疾患の頻度そのものが低かったのだろう.大腸癌による死亡数はたかだか4,000程度,潰瘍性大腸炎やCrohn病などはほとんどの医者が診たこともなかった時代から,わずか30年そこそこの間に大腸疾患がこんなに変わってしまうとは,誰が予想したであろうか.バブルがきてはじけるのを,誰も予想できなかったのと同じかもしれない.この1970年に,私は大腸疾患を将来の専門とするように運命づけられることになった.このような大腸学の発展を予想したわけでなく,全くの偶然からSt. Mark病院へ留学することになり,それが私の運命を変えたというのが事の真相である.学問はおろか臨床医学の端くれにも数えられなかった大腸疾患が,たった20年で大躍進を遂げた.臨床研究のみならず分子生物学の分野でも,学会における発表は大腸に関するものが著しく多い.この流れの中に初めからずっと居続けた者として,忘却の彼方に消え去ろうとしているその歴史の足跡を残しておきたいという気持ちになった.1つはそのような年頃になったせい,もう1つは長廻紘博士の「消化管内視鏡を育てた人々」に刺激されたためかもしれない.あんなに立派なドキュメントにはなりようがないが,多少の裏話は提供できるのではないかと思う.若い諸君への多少の刺激になれば幸いである.

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はじめに

 噴門部のX線検査は胃上部の撮影に下部食道の撮影を組み合わせた検査である.胃入口部に対する検査も基本的には同じであるが,他の領域と違い解剖学的ならびに生理学的に特殊な部位で,特に生理学的に複雑な動きが観察され,X線検査でも空気量や撮影体位によっていろいろな像を呈することで知られている.ここでは,噴門部(直下小彎側)のX線造影について,われわれの手技を紹介する.

早期胃癌研究会

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 2006年4月の早期胃癌研究会は4月26日(水)に東商ホールで開催された.司会は山野泰穂(秋田赤十字病院消化器病センター)と川口実(国際医療福祉大学附属熱海病院内科)が担当した.mini lectureは「colitic cancer/dysplasiaの病理診断」と題して,味岡洋一(新潟大学大学院医歯学総合研究科分子・診断病理学分野)が行った.

 〔第1例〕 40歳代,女性.下部消化管内視鏡検査で発見された回腸カルチノイド(症例提供:琉球大学光学医療診療部 岸本一人).

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要旨 症例は58歳,男性.胃癌術後の定期検査で上行結腸に横走する単発の潰瘍を認めた.周囲粘膜には潰瘍瘢痕を伴う粘膜萎縮帯はなく,回盲部の変形,回盲弁の開大も認めていなかった.しかし潰瘍は横走し,潰瘍の辺縁は整で,蚕食像などの悪性所見はなく潰瘍底は白色状で軽度凹凸を認めた.また回腸末端の腸間膜対側に潰瘍瘢痕を認めた.生検で潰瘍底の肉芽組織内に類上皮肉芽腫を認め,検体で結核菌陽性となり腸結核と確定診断した.抗結核療法を行い治療後潰瘍は著明に縮小した.本例のように無症状で発見される大腸潰瘍性病変に関して腸結核の存在を念頭に置いた診療が必要であると考えられた.

学会印象記

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 第71回日本消化器内視鏡学会総会は2006年5月14日~16日まで上西紀夫会長(東京大学大学院医学系研究科消化管外科・代謝栄養内分泌外科学教授)のもと,東京京王プラザホテルで開催された.「消化器内視鏡の原点に立って―診断と治療の次世代の体系を目指して」をメインテーマに,診断学から治療まで幅広い内容の企画が組まれた.

 前日のサテライトシンポジウム「胃と腸」大会は,学会前日にもかかわらず多数の参加者で熱気にあふれていた.昨今,拡大観察が注目されているが,木を見て森を見ずにならぬよう,造影所見,通常内視鏡所見の診断学を今一度勉強しなおすことが必要であるとも感じた.

追悼

熊倉賢二君を偲ぶ 市川 平三郎
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 われわれはまた惜しい人物を失ってしまった.

 熊倉賢二君は,本当のところ彼にしかできないような研究に取り組み,完成させて,特に後に続く人材を多数育ててくれた.そして万身枯れる感じで,静かに先に逝ってしまった.誠に惜しい人だった.

熊倉賢二先生を偲ぶ 丸山 雅一
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 仕事を兼ねて訪ねた遅秋の京都.鬱々として楽しめぬ旅であった.あのころから桜の便りを聞くまで何人もの大切な人たちが永の旅立ちをしてしまった.熊倉賢二先生もそのひとりである.私の医師としての本格的な人生は,熊倉先生との出会いから始まる.インターンを終え,白壁研究室で半年を過ごし,癌研附属病院内科のレジデントとして,先輩とは名ばかりで会ったこともない熊倉先生に教えを受けることになったのは昭和42年の年も押し迫ったころのことである.以来,熊倉先生が慶應義塾大学医学部放射線診断科の教授として癌研附属病院を去られるまでのおよそ7年間,私は熊倉先生とともに過ごし,熊倉流の手法を学んだ.

 医学論文の書き方の神髄をどこに求めるべきか.最も起承転結が明確である文章とはどんなものであるか.正解は思いがけないものである.結果として,私は,週刊誌に連載されていた川上宗薫や梶山季之の文章を繰り返し読むはめになった.あの謹厳実直を絵に描いたような第一印象の熊倉先生が,エロチシズムの巨匠と言われていた作家を読めとは思いもかけないことだった.

熊倉賢二先生の教え 杉野 吉則
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 熊倉賢二先生は,昭和30~40年代に白壁彦夫先生,市川平三郎先生とともに胃の二重造影法を駆使して早期胃癌のX線診断学を確立されましたが,昭和49年に慶應義塾大学の教授として迎えられる少し前から,東芝と消化管 X 線装置の開発を始められました.これは,消化管X線診断をさらに向上させるには装置の改良が必須であると考えられたからです.慶應義塾大学在任中は装置の改良がメインのテーマとなり,微細所見が描出できる高解像度の装置を開発することに没頭されました.

 装置の改良に際して,先生はその構造について細部にわたるまですべてをご自分で理解されました.まず,メーカーの技術者に何度も説明を求め,さらに集めた参考資料を私どもと繰り返し読み返し,討論しました.議論は執拗なものであり,前日に結論が出たと思ったことでも,翌日にはまた最初から始まり,先生が納得されるまでは先へ進まず,一歩一歩確実に積み上げていくといったものでした.その結果,メーカーが気づかなかったような改良の発想や,装置の問題点をたびたび指摘され,それがその後のX線装置開発の骨子となりました.この手法はまさに早期胃癌のX線画像をマクロ標本や病理所見と詳細に対比し作り上げられたわが国の消化管X線診断学そのもので,形態学の真髄であったと考えております.

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欧文目次

編集後記 大谷 吉秀
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 1980 年代から行われてきた早期胃癌に対する内視鏡治療は,ESD として急速に普及した.低侵襲で,治療後の機能欠損がほとんどない点は他の外科的治療法の追随を許さない.しかしながら,内視鏡治療がスタートしてから 20 年以上経過した今日でも,ESD が根治的治療法として成立するためには,内視鏡下に完全切除が行え,切除標本が十分病理組織学的検討に耐え,かつ,その結果としてリンパ節転移の可能性が極めて低いと判断される,という条件を満たさねばならない.本号ではリンパ節転移が疑われる m 癌の病理形態,X 線・内視鏡所見の特徴のみならず,それらの症例に対する縮小手術の是非,適応や QOL を考えた手術術式について,網羅的に詳しく述べられている.さらに,市川らは,“早期胃癌手術症例の臨床病理学的解析による統計学的な見地から,内視鏡治療の適応病変を拡大することはもはや限界に近い"と断言し,cDNA Microarray 解析を用いた遺伝子異常と臨床病理学的因子の研究の重要性を指摘している.

 10 人に 1 人のリンパ節転移陽性早期胃癌症例を判別するために,より精度の高い診断法をいかに発展させ,治療に応用するか,基礎と臨床の双方から,チャレンジが求められる.近い将来,分子生物学手法や sentinel node などの全く新しい概念による転移診断が,早期胃癌内視鏡治療の適応拡大を飛躍的に推進し,再び本誌で主題が組まれることを楽しみにしたい.

基本情報

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胃と腸
41巻8号 (2006年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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