胃と腸 41巻7号 (2006年6月)

今月の主題 Helicobacter pyloriに起因しないとされる良性胃粘膜病変

序説

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 オーストラリアの Warren と Marshall により発見された Helicobacter pylori(H. pylori)が,組織学的胃炎だけでなく,消化性潰瘍や胃癌,胃過形成性ポリープなど上部消化管に発生する多くの器質的疾患と関連があることが明らかとなった.H. pylori 陽性の消化性潰瘍に除菌治療を行うことにより,潰瘍の再発は著しく抑制される.また,除菌治療により胃過形成性ポリープが消失あるいは,縮小することも明らかにされている.胃癌患者の多くは H. pylori 感染陽性の胃粘膜に発生しており,これまで行われてきた多くの疫学的な研究は H. pylori 感染と胃癌との関連を支持するものである.最近の消化管疾患の分野での大きなトピックスとしては,H. pylori 陽性胃炎患者に除菌治療を行うことにより,将来的な胃癌発生が抑制されるか,あるいは胃癌の増殖を抑制することができるかであり,動物実験を含めたいくつかの大規模試験の報告はその可能性を支持している.H. pylori の除菌治療は,これまでの診断学では考えられなかった,胃粘膜の萎縮や腸上皮化生の進展を阻止することや,場合によっては改善する可能性がある.

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 Helicobacter pylori 抗体陽性の胃の X 線画像の特徴は,粗ぞうな胃粘膜像 93.2 %,体部大彎側にひだが分布する C 型分布とひだが消失またはほとんど消失している D 型分布 77.2 % で,ひだの形は丈が高く,立ち上がりが急で,伸展性が悪く,表面が不整なもの(異常型)と消失型ひだを合わせると 91.3 % であった.ひだの太さは 4.5 mm 以上のものが 82.4 %であった.Helicobacter pylori 抗体陰性の胃では,86.7 % が平滑な胃粘膜像を示し,ひだの分布は体部大彎から小彎まで分布する A または B 型が 68.6 %,ひだの形は正常または中間型が 69.8 %,ひだの太さは 4.5 mm 未満が 72.7 % であった.

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 通常内視鏡による胃粘膜の観察で,どのくらい Helicobacter pylori(H. pylori)の存在が診断可能か検討した.従来から言われている “まだら模様” 胃粘膜,胃体部大彎の粘膜皺襞の肥厚・蛇行,粘液付着,びまん性発赤および鳥肌状胃粘膜を H. pylori 陽性所見とし,胃体部の “鳥の足” 様微細血管所見(regular arrangement of collecting venules ; RAC)を H. pylori 陰性所見とした.内視鏡による H. pylori の陽性・陰性の診断率は 72.5 % であった.所見別に検討すると RAC 陽性では H. pylori 陰性が 95.1 % であり,RAC は H. pylori 陰性を示唆する重要な所見である.しかし,RAC 陽性は必ずしも胃全体の H. pylori 陰性を示すものではなく,その局所粘膜の H. pylori 陰性を表現するものである.胃底腺ポリープ,表層性胃炎などの場合 RAC を認めることが多い.

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 H. pylori 非感染胃粘膜と感染粘膜の拡大像の違いは次のようにまとめられる.体部では H. pylori 非感染粘膜は集合細静脈,真性毛細血管のネットワーク,ピンホール状の pit から形成されている.感染粘膜では集合細静脈は見えず,pit も白濁・開大している.幽門部では非感染粘膜は整然とした粘膜模様に沿って微細血管が走行しているが,感染粘膜では大小不同・不整な粘膜模様に不整な微細血管が観察される.噴門部では非感染粘膜では集合細静脈を伴う胃底腺が食道・胃接合部直下まで存在し,噴門部粘膜は極めて狭い.感染粘膜では噴門部粘膜が長くなっており食道扁平上皮下端に黄色隆起を呈する食道噴門腺を認めることが多い.酢酸撒布による拡大内視鏡では食道噴門腺の露出が観察される.

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 Helicobacter pylori(H. pylori)が発見され,H. pylori が胃炎の主要因であることが明らかにされ,胃炎の考え方や分類は大きく転換した.しかしながら,胃炎および胃粘膜病変には H. pylori に起因しないとされる種々の非腫瘍性の粘膜病変が存在する.それらには,① 胃炎関連病変 : 急性・慢性胃炎,特殊型胃炎(逆流性胃炎,化学物質・薬剤による胃粘膜傷害,肉芽腫性胃炎,感染性胃炎,好酸球性胃炎,collagenous gastritis),② 腫瘍様病変(肥厚性胃炎,胃底腺ポリープ/ポリポーシス,特殊な消化管ポリープ/ポリポーシス,③ その他(血管性病変,放射線性・抗癌剤性胃炎,アミロイドーシス,移植片対宿主病)などがあり,本稿でその組織学的特徴を概説した.今後,H. pylori がそれぞれの疾患の増悪・軽快や癌化に及ぼす影響あるいはそれらの疾患が H. pylori による胃炎に及ぼす影響について解明していく必要があるが,まずこれらの組織学的特徴を理解しておくことが重要である.

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 消化管病変を伴う全身疾患は決してまれではないが,下部消化管に好発することが多く,上部消化管,特に胃に良性粘膜病変を合併する疾患は限定される.Crohn 病と結節性多発動脈炎について多数の自験例を集計したところ,Crohn 病では前庭部アフタ様病変が多く,胃潰瘍は頻度こそ少ないものの非定型的な形態を呈していた.噴門部の竹の節状外観は Crohn 病患者の 79 % に認められ,病的意義は不明であるが診断的価値の高い胃粘膜変化であった.結節性多発動脈炎では,20 % 程度に胃病変が観察され,その多くは多発性胃潰瘍であった.さらに,Schoonlein-Henoch 紫斑病,結節性硬化症,慢性移植片対宿主病に伴う特徴的胃病変の画像所見も呈示した.

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 高齢化社会を迎え,虚血性心疾患,脳血管障害の患者が増加しており,2 次予防として,低用量アスピリンの使用が増加している.最近当院で経験した消化性潰瘍を,低用量アスピリン(以下 A 群),アスピリン以外の NSAIDs(以下 N 群),非アスピリン・非 NSAIDs(以下 C 群)に分け,比較検討した.内訳は A 群,N 群,C 群で各々 7 %,18 %,75 % であり,NSAIDs(A 群+N 群)が 1/4 を占めていた.吐血,下血,貧血などの出血症状は,A 群,N 群,C 群で各々 53.6 %,45.2 %,31.2 % であり,A 群で高率であった.発生部位は,N 群は前庭部に多かったが,A 群は C 群と差がなかった.大きさは,A 群は N 群より小さい傾向を認めた.数は各群間で差がなかった.Helicobacter pylori 陽性率は,A 群は C 群と差がなかったが,N 群は C 群に比して低率であった.病理組織像は,前庭部の多核白血球浸潤の程度が A 群,N 群では C 群に比して軽かった.

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 幽門側胃切除術後の残胃炎は残胃の癌の発生母地となるが,十二指腸液逆流と相関する肉眼的残胃炎と H. pylori 感染と相関する組織学的残胃炎とに分けられ,炎症性サイトカイン IL-8 は両者で誘導される.十二指腸液逆流が高度な吻合部に gastritis cystica polyposa(GCP)が認められる症例があり,残胃発癌における前癌病変と考えられる.

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 胃に肉芽腫性病変を生じる疾患のうち,Crohn 病以外の代表的疾患である,結核,サルコイドーシス,梅毒などについて,その形態学的特徴を含めた臨床像について概説した.いずれの疾患も胃粘膜に不整な潰瘍・びらんを主体とする病変を生じることが多いが,結核とサルコイドーシスでは多彩な形態を呈するため X 線・内視鏡所見のみから診断することは困難である.一方,胃梅毒は幽門前庭部に好発し,X 線では全周性漏斗状狭窄,内視鏡では易出血性の浅い不整形の多発潰瘍やびらんを呈し,副病変として胃体部に梅毒性皮疹類似の粘膜病変を伴うなど,X 線・内視鏡の特徴的所見から診断可能なことが多い.肉芽腫性胃炎を生じる疾患はいずれもまれな疾患であり X 線・内視鏡のみでは診断困難な場合も少なくないため,個々の疾患の臨床的特徴も含め鑑別診断を行っていくことが必要である.

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 GAVE の内視鏡的特徴は,幽門輪より放射状に縦走する数条の鮮やかな発赤帯である.発赤帯は小さい斑状ないしは点状の発赤が集簇している.そして,個々の発赤点は拡張しコイル状に蛇行した毛細血管から成っている.また,前庭部の蠕動運動が亢進していることが多い.DAVE でも拡張しコイル状に蛇行した毛細血管から成る斑状ないしは点状の発赤が観察できるが,前庭部にほぼ均一に分布している.両疾患ともに,内視鏡検査時に出血しているところを観察したり,また胃内に血液が貯留しているのを見ることはまれである.GAVE と鑑別しなければいけないのは表層性胃炎でみられる櫛状発赤であり,DAVE と鑑別すべき疾患には出血性胃炎,出血傾向のため生じた粘膜内出血,portal hypertensive gastropathy,多発する angiodysplasia などがある.治療は内視鏡的熱凝固法が第一選択となる.予後は基礎疾患の重症度が大きく影響する.

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 胃底腺ポリープ 80 例に関して,年齢,男女差,Helicobacter pylori 感染の有無,胃粘膜萎縮の程度,好発部位,ポリープの個数や形態などについて検討した.平均年齢は 49.7±9.7 歳であった.明らかな男女差は認められなかった.胃体部に好発し,単発の例も多発の例も認めた.内視鏡的所見は,大きさは 5 mm 程度で,山田 II 型を呈し,表面は平滑,色調は周辺胃粘膜とほぼ同様であった.Helicobacter pylori の感染率は 3.75 % で,胃粘膜萎縮を認めない例は 95.0 % と高率であった.これらの所見を認める場合には胃底腺ポリープの可能性が高い.内視鏡による病変および胃粘膜の詳細な観察が診断には大切である.

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 症例 : 22 歳,女性.既往歴 : 3 歳時よりアトピー性皮膚炎.現病歴 : 大学受験時に心窩部痛があったが,受験後軽快.入学後も試験前に心窩部痛が出現し,試験終了後消失を繰り返していた.2000 年 4 月試験終了後も消失しない心窩部痛があったため,近医受診.内視鏡検査を受け多発性胃潰瘍にて当科紹介受診した.身体所見・血液データ : アトピー性皮膚,心窩部に圧痛を認める以外特記すべきことなし.好酸球 5.3 %,IgE 1,400 IU/ml 以外特記すべきことなし.内視鏡所見 : 胃体部全周が陥凹し,白色調を呈し,多発性,散在性に小ポリープ様隆起性病変を認めた.H. pylori : 培養,UBT,血清抗体,検鏡ともに陰性であった.PGI/II 比は 4.35 であった.病理所見 : 内視鏡下生検にて被蓋上皮直下に好酸性物質が帯状に沈着し,Azan 染色で強く青に染まり,アミロイド染色は陰性で,collagen band であった.下部消化管内視鏡検査 : 全大腸内視鏡検査にて内視鏡的には正常,step biopsy による病理組織には collagen band は証明されなかった.以上より本症例は collagenous gastritis と診断した.5 年後の内視鏡所見および内視鏡生検病理組織所見は増悪・軽快なく,変化はなかった.

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 患者は 49 歳,男性.主訴は心窩部痛.上部消化管内視鏡検査にて食道胃接合部に隆起性病変を認め,生検にて高分化型腺癌が疑われた.胃体上部大彎および前庭部大彎での迅速ウレアーゼ試験は陽性であった.また,胃体上部大彎,前庭部大彎および噴門部の生検組織標本にて,H. pylori に比べ体長が長くらせん数の多い H. heilmannii と考えられる菌体を認めた.組織学的胃炎は,胃体上部大彎,前庭部大彎の炎症細胞浸潤を軽度認めるのみであった.食道胃接合部の隆起性病変に対して,内視鏡的粘膜切除術を施行した.病理診断は adenocarcinoma(tub1),M,ly0,v0 であり,病変肛門側の粘膜下層に固有食道腺を認め,Barrett 食道由来の腺癌として矛盾しない所見であった.

早期胃癌研究会

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 2006 年 3 月の早期胃癌研究会は 3 月 15 日(水)に東商ホールで開催された.司会は長浜隆司(早期胃癌検診協会)と斉藤裕輔(市立旭川病院消化器病センター)が担当した.2 例目終了後,2005 年早期胃癌研究会最優秀症例として,国立がんセンター中央病院内視鏡部・小田一郎先生,臨床検査部・下田忠和先生による「胃ポリポーシスに合併した胃癌の 1 例」に対する表彰式と小田先生から症例の解説が行われた.

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 症例は 72 歳,男性.6 年前に胃癌のため胃全摘術を受けている.消化管検診の目的で受診,注腸 X 線検査にて S 状結腸にひだ集中を伴い中央に浅い陥凹のある最大径 15 mm の IIa+IIc 型病変を認めた.大腸内視鏡では,立ち上がりはなだらかで,色素撒布により陥凹境界はより明瞭となったが,陥凹面での色素の付着性は不良であった.拡大内視鏡では基部から陥凹辺縁まで I 型 pit で,陥凹内はⅤI 型 pit,軽度不整であった.超音波内視鏡では第 3 層に低エコーと結節状の無エコーが混在し,第 4 層を高度に圧排しており,mp までの浸潤を疑う所見であった.生検では高分化型腺癌であり,S 状結腸切除と D1 郭清とした.病理組織診断は粘液結節を伴った高分化型腺癌で深達度 mp であり,隆起の主な成因は粘液結節成分であり,結節の最深部で mp に達していた.本症例は早期癌としての形態を保っており,大腸粘液癌の初期像とも考えられた.表面構造が比較的保たれたまま深部への浸潤を認めた癌であり,大腸癌の深達度診断を進めるうえで極めて興味深い症例であった.

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欧文目次

編集後記 川口 実
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 本号では“Helicobacter pylori(H. pylori)に起因しないとされる良性胃粘膜病変"の特集を組んだ.胃潰瘍,過形成性ポリープ,MALT リンパ腫など多くの疾患が H. pylori と関係があるとされている.一方,H. pylori と関係しない胃粘膜病変も存在する.しかし,“関係しない"と断言することは H. pylori の感染診断法をすべて行わなければ困難である.そこで今回は可能な感染診断内で,ほとんどの場合陰性で,かつ特徴ある所見を呈する良性胃粘膜病変を取り上げた.全身疾患に伴う胃粘膜病変,薬剤による胃粘膜病変,残胃胃炎,肉芽腫性病変,GAVE,DAVE,胃底腺ポリープ,collagenous gastritis などを病変として取り上げたが,これら以外に病変は認めないが H. pylori 陰性胃粘膜所見についても検討した.H. pylori 陰性の胃粘膜所見の特徴は X 線学的には粘膜像とひだの性状から予測可能である.内視鏡的には体部では RAC の存在,前庭部ではまだ断定できる所見ではないが微細粘膜模様・微細血管網(regular SECN)の存在で予測可能である.胃粘膜所見から H. pylori 陰性が予測可能ならば,不必要な H. pylori の感染診断を行わなくて済むようになるし,かつ X 線検査,内視鏡検査の経過観察期間を伸ばすことも可能と考えられる.また,H. pylori に起因しない病変が,H. pylori 感染胃粘膜にも生じることはありうる.そうすると形態学的に,病理学的に,そして病態がどのように変わっていくのかは大変興味深く,今後の課題である.

 本号が胃粘膜病変の病態解明の足掛かりとなり,臨床的には胃粘膜の観察の重要性の喚起となれば幸いである.

基本情報

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胃と腸
41巻7号 (2006年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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