胃と腸 38巻11号 (2003年10月)

今月の主題 粘膜下腫瘍様の形態を示した消化管癌

序説

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 筆者はこれまで消化管癌の画像診断に長い間,従事してきた.その過程で感じてきたことは,“それこそ癌はいろいろな形態・形状を示す” という,いわば驚きの気持が入った実感である.すなわち,胃の術前カンファレンスでは,形態診断上,どのように見ても悪性リンパ腫としか診断できない症例が,画像との比較検討を行う術後カンファレンスやミクロデモで,実際は胃癌だった例を多く経験した.また,bridging fold を伴い,隆起性病変の表面が平滑で辺縁も整であり,平滑筋肉腫と診断した例が,ふたを開ければ癌であったこともあった.

 これらの経験から,癌という病変はあらゆる形質を発現する可能性をもっており,どのような形態をもとりうることを,いやと言うほど教わった.

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 粘膜下腫瘍様形態を示した食道癌19例(表在癌7例,進行癌12例)について検討した.臨床病理学的特徴としては,女性が相対的に多く,リンパ節転移が高率に陽性で,特殊な組織型の割合が多かった.特殊組織型以外にも,線維化を有する高分化扁平上皮癌やリンパ球浸潤の目立つ低分化扁平上皮癌が含まれていた.これらを形態形成の点から分類すると,① 発生部位,② 周囲間質反応,③ 組織学的特性に大別することができた.生検診断では,その形態にもかかわらず高率に癌の診断が可能であり,実際に粘膜下腫瘍との鑑別を要する病変は少数であった.

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 上皮下に腫瘍があり,癌巣の表面を正常上皮が覆っている粘膜下腫瘍様の形態を示す食道癌は,表面に露出している癌巣部分が少ないため,早期癌の段階で発見することは困難であり,発見時点で既に粘膜下層以深に進行していることが多い.粘膜下腫瘍を示す食道癌には,低分化型扁平上皮癌も含まれるが,その大半は,特殊な組織型の癌であり,未分化癌,類基底細胞癌,腺様囊胞癌,腺扁平上皮癌,粘表皮癌などが挙げられる.これらの癌を鑑別するには,① 隆起の形(隆起の丈と基部の広さ),② 周囲粘膜からの立ち上がり,③ 表面の凹凸や表面性状,④ 上皮内伸展の有無に注目する.未分化癌と腺様囊胞癌は,隆起の立ち上がりが急峻で,隆起の丈が高い0-Ipl型に対し,類基底細胞癌は,立ち上がりなだらかで丈の低い0-Isep型か,隆起の丈が高く,基部が狭い0-Ip型を示していた.表面の結節状の凹凸は,腺様囊胞癌が最も目立ち,未分化癌,類基底細胞癌と順に凹凸が目立たなくなっていた.未分化癌はしばしば上皮内伸展を伴い,類基底細胞癌では,隆起の頂上に扁平上皮癌を伴うことが多い.腺扁平上皮癌は,陥凹が主体の0-IIc型病変であった.粘膜下腫瘍様の形態を示す,特殊な組織型の食道癌は,リンパ行性や血行性の転移が早く,扁平上皮癌に比べ予後が悪いため,治療方針を決定するためにも,治療前の組織学的診断が不可欠である.

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 粘膜下腫瘍様の形態を示す胃癌(SMT様癌)の特徴を知るために,22例のSMT様癌,5例のcarcinoid tumor,10例の粘膜下腫瘍(SMT)を検討した.SMT様腫瘍の組織型は,リンパ球浸潤癌9例,充実性に増殖する癌が4例,限局線維化を伴う癌が6例,粘液癌が1例,内分泌癌が1例,分化型癌が1例であった.SMT様癌は,従来報告が多い組織型に加えて,線維化の強い限局したscirrhous carcinomaの症例が相当数含まれていた.また,SMT様癌は,進行しても,腫瘍の立ち上がりの角度は減少するが,その他の形態の比は保たれていた.SMT様癌は,carcinoidとの比較で,大きさに比べて陥凹の面積が大きく,深く,逆に,高さおよび腫瘍の立ち上がりの角度は小さいという結果であった.SMT様癌は,SMTとの比較では,腫瘍の大きさに比較して,陥凹面が広く,陥凹周辺にIIcあるいはIIc様の変化を見出すことが重要であった.

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 粘膜下腫瘍の形態を呈し,組織学的所見で癌の粘膜露出面の長径が腫瘍長径の1/3以下であった胃癌は切除単発胃癌の1.27%とまれであった.その臨床病理学的特徴をみると,M領域に多く,組織型は管状腺癌から低分化腺癌,粘液癌と多様であった.管状腺癌は間質量硬性型が多く,低分化腺癌ではlymphoid stromaや著明な好中球浸潤を伴う症例がみられた.リンパ管侵襲,静脈侵襲,リンパ節転移を高率に認めた.内視鏡的所見として腫瘍表面の陥凹,発赤,白苔付着などの所見が腫瘍中央部から偏位して存在することが特徴的であった.発赤は蚕食像を伴う不整像を呈しており癌の診断に重要であった.X線的には腫瘍頂部の陥凹の不整像が癌を示唆する所見であった.超音波内視鏡(EUS)では,境界不明瞭な内部エコー不均一像として描出されることが多く,また粘膜下異所性胃底腺(SHG),lymphoid stroma や,粘液癌などの特徴をとらえることができ,SMTとの鑑別に有用であった.粘膜下腫瘍様胃癌では通常の生検診断が困難なこともあり注意を要した.生検陰性でも画像診断上癌が疑われる場合には,ボーリング生検や超音波内視鏡下穿刺吸引生検(EUS-FNAB)および,診断的な内視鏡的粘膜切除術(EMR)などの補助的手技が癌の確定診断に有効であった.

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 粘膜下腫瘍の形態を示した早期大腸癌3例を提示し,その組織発生について今まで報告された症例の検討も加えて考察した.〔症例1〕はリンパ濾胞の増生の強い腫瘍であり,この種の症例はその所見だけでも粘膜下腫瘍の肉眼所見を呈することがある.しかし,本例では囊胞状に拡張した腺管の増生,表層にみられた異型腺管は粘膜下から浸潤した組織像以外みられないこと,直腸前壁に存在したことなどから,colitis cystica profunda の癌化も否定できないと考えた.〔症例2〕は,粘膜下に膿瘍,リンパ濾胞の増生,限局性線維化など多彩な所見がみられ,それらが複合して粘膜下腫瘍様所見を呈したと考えられた.〔症例3〕は粘液癌であるが,粘液癌が粘膜下腫瘍様所見を呈するという報告はあるが,早期癌での報告はなかった.大腸癌は,胃癌や食道癌と比べて組織型が多彩でないことが,粘膜下腫瘍様の形態を示す大腸癌が少ない原因と考えられた.

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 肉眼的に粘膜下腫瘍様の形態を呈した大腸癌5病変の臨床および内視鏡的特徴について検討を行った.5病変中3病変がsm癌(sm2-3癌)でその頻度は当科における大腸sm癌の1.4%(3/222)であった.残りの 2病変は進行癌であった.病変部位はS状結腸,上行結腸にみられ,大きさは20mm以下,sm癌は全病変 10mm以下と小サイズであった.肉眼形態はsm癌で表面隆起型と隆起型,進行癌は5型病変であった.内視鏡所見はいずれの病変も緊満感を伴い,浅い陥凹を有する病変で bridging fold を有する病変はsm癌では1例も認めず,進行癌で,1例認めるのみであった.このような病変の診断においては陥凹部の pit pattern を観察することが重要と考えられた.

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 症例は,66歳,男性.再発性十二指腸潰瘍のため,1983年より当科へ不定期に通院していた.1997年5月の上部消化管内視鏡検査の際,十二指腸潰瘍の再発と胃体下部大彎後壁に,ひだの融合と中断を伴った粘膜下腫瘍様病変を認めた.2年後(1999年),中央部に不整な陥凹を有する粘膜下腫瘍様のIIa+IIcへと形態が変化したため,診断確定のために内視鏡的粘膜切除術を施行した.病理学的検索では粘膜下異所性胃粘膜腺管の癌化と診断された.癌は粘膜面には露出しておらず,陥凹境界部に生じた不整所見の原因は不明であった.異所性胃粘膜腺管の癌化は極めてまれである.遡及的ではあるが5年間の内視鏡所見の変化も併せて報告した.

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 患者は70歳代男性.1998年に胃体中部大彎の隆起性病変を指摘,経過観察中に病変の増大を認め,2001年2月精査希望し当科を受診した.胃体中部大彎に3×2.5cm大の bridging fold を伴う隆起性病変を認めた.中央に不整形の陥凹を認めたが表面粘膜は平滑で,潰瘍辺縁にも明らかな IIc 面はなかった.近接像で陥凹内に白苔と透明の液状の物質が混在し,同部からの生検は炎症細胞と粘液のみで異型上皮細胞はなかった.超音波内視鏡で,第2層から第4層にかけて内部にびまん性小斑状高輝度エコーが散在する低エコー腫瘤を認めた.外科切除標本で,腫瘤は粘液塊と少数の異型細胞からなり,表面粘膜内に癌組織はなかった.mucinous adenocarcinoma,pType2,pT2(ss),ly0,v0,med,INFα,pN0(0/31)と診断された.

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 患者は70歳,女性.主訴は食後の心窩部不快感.上部消化管造影検査および内視鏡検査にて胃体上部大彎に中心に陥凹を伴う粘膜下腫瘍様病変が認められ,3回目の生検にて中分化型腺癌と診断された.胃全摘術を施行した.切除標本では隆起病変の大きさは20×15mmで,中心の陥凹部は8×8mmであった.病理組織学的所見は tub2,sm,ly1,v1,n0で,癌の進行度はT1,N0,P0,H0,M0,stage IAであった.癌病変はすべて粘膜下層に存在し,癌病変周囲には胃底腺を含む正常な胃粘膜が併在し,粘膜筋板は認められなかった.以上より粘膜下層の異所性胃腺より発生した胃癌と考えられた.

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 患者は69歳,女性.2001年11月の大腸がん検診にて便潜血反応陽性を指摘され,当センターを受診.大腸内視鏡検査で,盲腸に大きさ18mmの粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認めた.表面性状は,病変起始部から正常粘膜に覆われ,頂部には執拗に付着する白苔を伴った陥凹を有していた.その陥凹面に一致して VN型 pit pattern を認めたことから,粘膜下層深部に浸潤した大腸癌と診断し,腹腔鏡補助下回盲部切除術を施行.病理組織学的所見は,深達度sm3の中~低分化腺癌で,癌巣周囲に著明なリンパ球浸潤を伴い,粘膜下腫瘍様の形態を呈した隆起型(いわゆるIs+IIc型)大腸癌であった.

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 患者は下血を主訴に当科を受診し,緊急大腸内視鏡検査を施行した.Rsに凝血塊の付着した粘膜のびらん性変化を認めたため,HSE(hypertonic saline and epinephrine)を局注し止血を得た.11か月後に施行した大腸内視鏡検査にて同部位に中等度の発赤を示し,立ち上がりが急峻で緊満感を伴う粘膜下腫瘍様形態の病変を認めた.生検にて中分化腺癌であったため,腹腔鏡下低位前方切除術を施行した.摘出標本では腫瘍は大きさ22×15mmで病理学的診断は中分化腺癌,リンパ節転移陽性であった.

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 〔患者〕79歳,女性.2001年1月心筋梗塞,6月脳梗塞の既往があり,抗凝固剤が投与されていた.2001 年12月,動悸,全身倦怠感が出現し当院受診.Hb5.7g/dlと高度の貧血を認め入院.

 〔初回大腸内視鏡所見(2001年12月13日)〕

 下行結腸に大きさ約6mm大の類円形の隆起性病変を認め,その中心部に自然出血を伴っていた(Fig.1 a).インジゴカルミン色素撒布では,隆起の立ち上がりは正常粘膜で,病変中央に浅い不整形な陥凹を認め,陥凹内はわずかに盛り上がっていた(Fig.1b).病変部口側より生検し,高分化腺癌と診断された.

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 〔患者〕 41歳,男性.生来健康.1997年4月22日,健康診断上部消化管造影検査にて異常を指摘され,精査目的に5月12日当院初診.来院時身体所見に異常はなく,臨床検査成績では血算,一般生化学検査,検尿にいずれも異常所見を認めなかった.

 〔胃X線所見〕 胃前庭部前壁に4.0×2.5cm辺縁が滑らかな丈の高い隆起を認めた(Fig.1a).中央に不整形な浅い陥凹を有し,圧迫の程度により bridging fold 様所見の出現と肛門側に一点集中の粘膜集中像の描出を認めた(Fig.1b, c).

 〔胃内視鏡所見〕 胃前庭部前壁に中央に陥凹を有する平滑で柔らかい印象の隆起を認め,大部分は正常粘膜にて被覆されていた(Fig.2a).中心陥凹は多発する不整形な潰瘍を有するものの潰瘍周辺部に明らかな上皮性病変の存在を示す局面は認められなかった(Fig.2b, c).

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はじめに

 消化管造影検査は,種々の撮影法を駆使してバリウムと空気量を調節して病変部を表現する検査法である.前回の講座でルーチン撮影について述べられているため,本稿では主として精密検査における撮影法の特徴について述べたい.

早期胃癌研究会

2003年4月の例会から 星原 芳雄 , 鶴田 修
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 2003年4月の早期胃癌研究会は,4月16日(水)に東商ホールで開催された.司会は星原芳雄(虎の門病院消化器科)と鶴田修(久留米大学第2内科)が担当した.ミニレクチャーは芳野純治(藤田保健衛生大学第二教育病院内科)が「私のX線精密検査法」と題して行った.

 〔第1例〕 21 歳,男性.食道病変が初発症状となった Crohn 病(症例提供 : 藤枝市立総合病院消化器科 丸山保彦).

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 第42回「胃と腸」大会は2003年5月28日(水),第65回日本消化器内視鏡学会総会のサテライトシンポジウムとしてシーホークホテル&リゾート(福岡)で行われた.司会は西俣寛人(南風病院)と飯田三雄(九州大学病態機能内科)が担当した.

 〔第1例〕27歳,男性.ひだ集中を伴うIIc型胃カルチノイドの1例(症例提供 : 久留米大学第2内科・消化器病センター 中原慶太).

 胃噴門部小彎にひだ集中を伴う病変があり,粘膜ひだ先端の肥大,融合,中央には不整な浅い陥凹面がある症例で,上皮性の病変か,非上皮性の病変かの鑑別が必要な症例であった(Fig.1).読影は赤松(信州大学光学医療部)が行った.内視鏡所見,X線所見がほぼ同様の形態を示していたため合わせて読影した.粘膜ひだの先端の肥大,蚕食像は弱いが不整な陥凹の所見よりスキルスの初期病変で,病変は狭いと読影した.田中(広島大学光学医療診療部)は陥凹周辺の胃小区模様の乱れより,sm深層の浸潤と同時に粘膜内にも広く癌は存在していると読影した.長南(JR 仙台病院消化器内視鏡センター)は病変全体に深く浸潤しているのではなく,ひだ融合の部位だけ sm massive に浸潤し,比較的狭いsm癌と診断した.浜田(社会保険中央総合病院消化器科)は X 線像より陥凹の中央に線状陰影があり,それに向かってひだ集中があり陥凹面に癌と診断しうる所見が乏しく,スキルス癌ではないと読影した.丸山(早期胃癌検診協会)は,X線像,内視鏡像共にこの病変の読影には空気が多いほうがよい,X線撮影法に工夫が必要と述べた.

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 2003年6月の早期胃癌研究会は6月18日(水)に東商ホールで開催され,大谷吉秀(慶應義塾大学外科)と松川正明(昭和大学豊洲病院消化器科)が司会を担当した.ミニレクチャーは「Teaching File から多言語によるデータベース構築へ―30 年間にわたる歩みと今後の活用法」と題して牛尾恭輔(九州がんセンター)が行った.

 〔第1例〕50歳,男性.胃カルチノイド腫瘍(症例提供 : 東北労災病院胃腸科 阿部慎哉).

 読影はX線,内視鏡とも長浜(早期胃癌検診協会中央診療所)が担当した.X線から読影が行われた.胃体上部大彎に立ち上がりの急峻な表面平滑な粘膜下腫瘍を思わせる卵形状の隆起性病変があり,頂部に陥凹を認めた.陥凹面の表面構造から X 線的には粘膜下を主座とした胃癌が疑われた.前医の内視鏡では卵形状のやや黄色調の隆起性病変を認めた(Fig.1).入院後の内視鏡では前医での生検より生じたと思われる過形成を伴う粘膜所見を認めた.長浜は内視鏡的には胃型の癌と判断した.小沢(わたり病院消化器科)は,X線では側面像の壁硬化像が認められず,カルチノイド腫瘍を疑うとした.細井(霞ヶ浦成人病研究事業団)は生検の前後で内視鏡所見が大きく変化しており,生検前のものを詳しく読影すべきとコメントした.EUS像では第3層に食い込むように腫瘍の存在を認め,内部は均一で壊死,線維化を認めなかった.前医の生検でカルチノイド腫瘍を認め,本人の希望によりEMRを施行した.

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欧文目次

編集後記 芳野 純治
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 本号では粘膜下腫瘍様病変を消化管癌の腫瘍の 2/3 程度の部分が非腫瘍性粘膜に覆われた病変とした.食道や胃には粘膜下腫瘍の形態を示す癌を時にみるが,大腸には極めて少ない.その類似点や相違点はどこにあるのかについて論じた.

 食道癌では門馬らは類基底細胞癌などの特殊な組織型の癌について述べ,小林らは逆に約半数に扁平上皮癌がみられるとしてその組織学的特徴を述べている.後者は粘膜下腫瘍様の胃癌と類似した点が多い.胃癌では石黒らは lymphoid stroma を伴う癌など従来より指摘されている病変の他に,線維化の強い限局した scirrhous carcinoma がみられるとしている.大腸ではリンパ濾胞の増生の強い癌,粘液癌にみられこの点は他の 2 臓器と同様であるが,症例が少ないのは組織型が多彩でないことによるとしている.

基本情報

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胃と腸
38巻11号 (2003年10月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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