胃と腸 37巻5号 (2002年4月)

今月の主題 cap polyposisと粘膜脱症候群

序説

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 直腸の粘膜脱症候群

 直腸の粘膜脱症候群に関する歴史は古く,1829年Cruveilhierが非腫瘍性の直腸潰瘍の1例を報告したことに始まったとされており,1930年代にはLloyd-Daviesが直腸下部の前壁に存在する特徴を報告し“solitary ulcer of the rectum”と呼称した.その後,本症には潰瘍性病変のみならず隆起性病変もみられること,排便習慣の異常が患者背景に多く認められることなどから1969年にMadiganらにより“solitary ulcer syndrome of the rectum;以下SUS”という名称が提唱され,これらの組織学的な特徴として粘膜内の線維筋症(fibromuscular obliteration)がみられること,臨床的に直腸癌との鑑別が必要な疾患で,過大な手術を避けるため本疾患を念頭に置くことの重要性が報告された.一方,同様の組織学的異常は直腸のhamartomatous inverted polypや深在囊胞性大腸炎(localized colitis cystica profunda),腺腫や癌に近接した粘膜,直腸脱の先端粘膜,descending perineum syndrome患者の前壁側の粘膜,まれながら大腸瘻や小腸瘻の先端などにもみられ,prolapseを起こした粘膜に同様の潰瘍が形成されていることが明らかとなり,1983年にDu Boulayらはこれらの変化は粘膜脱による慢性刺激の結果として生じたと考え,SUS,CCPを含めて直腸粘膜脱症候群(mucosal prolapse syndrome of the rectum;以下MPS)の呼称を提唱し,現在ではこの名称が広く受け入れられており,本邦でも多くの例が報告されている.

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要旨 cap polyposisの臨床病理学的特徴を明らかにするために粘膜脱症候群(MPS)と比較検討した.cap polyposisではほとんどの症例で病変が直腸のみならずS状結腸や下行結腸にも認めるが,MPSでは病変は直腸のみであった.組織学的には両者では炎症細胞浸潤の程度と分布および線維筋症の程度が異なり,MPSで比較的高率に認める粘膜内血管の変化(筋性血管の出現,血管壁内フィブリン滲出,血栓形成)やdiamoid-shaped cryptの出現がcap polyposisでは低率であった.さらに,cap polypの詳細な組織学的観察により,これらの発育進展様式が以下のように推察された.①それらの初期像は平坦な粘膜に生じた粘膜表層性かつ限局性慢性活動性炎症細胞浸潤.②その後陰窩の延長と軽度の線維筋症,肉芽組織増生,うっ血(血管拡張),循環不全による陰窩上皮の壊死(びらん)が起こり小隆起性病変を形成.③そしてこれらの小さな隆起が集簇して大きな隆起を形成.④さらに粘膜脱が高度な症例ではさらに陰窩が延長し線維筋症が著明となる.このように両疾患は臨床病理学的に異なり,本質的には病因が異なる疾患群であることが示唆されたが,cap polypの進展過程で粘膜脱が関与している可能性も考えられた.

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要旨 cap polyposisは近年注目されている比較的まれな大腸の炎症性疾患である.原因は不明であるが,大腸の運動機能異常に伴う慢性的な機械的刺激説が有力で,直腸粘膜脱症候群との異同が問題になる.報告例と自験例の計25例について検討した.年齢は20~76歳で好発年齢はなく,女性に多い.症状は粘液下痢ないし粘血便が多い.血液検査所見ではしばしば低蛋白血症がみられ,炎症反応は通常陰性である.内視鏡所見は,典型例では直腸からS状結腸にかけて多発性広基性ポリープを認め,病変の表面には発赤と粘液の付着がみられる.病変の周囲にしばしば小白斑が観察され,介在粘膜はほぼ正常である.一方,病変が右側結腸まで存在したり,発症初期や緩解期には典型像を示さない場合がある.治療は一般に5‐アミノサルチル酸製剤やステロイドは無効で,metronidazoleが有効な症例がある.外科的切除術や内視鏡治療を行っても短期間に再発する場合が多い.

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要旨 cap polyposis(CP)と粘膜脱症候群(MPS)の概念,形態学的特徴および病因について文献的に概説した.その後両者の異同を知る目的で,CP 3例,MPS 21例を用いて,病理組織学的立場から両者を比較検討した.MPSの線維筋症と毛細血管の増生,拡張は中等度以上のものが多いのに対し,CPのそれらは軽度のものが多かった.そして,MPSの線維筋症は通常平滑筋細胞と線維成分から構成され,しばしば粘膜中層から表層まで進展していた.これに対しCPのそれは細い平滑筋線維束から成り,粘膜深層に存在し,粘膜中層以上に進展してくることはほとんどなかった.一方,肉芽組織形成と炎症細胞浸潤はMPSよりCPで強い傾向があった.以上の結果から,両疾患はお互い独立した疾患単位として区別するのが妥当と結論した.

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要旨 cap polyposis(CP)とそれとの異同が問題となる隆起型MPSとを用いて,両者の組織所見を比較検討した.対象はCP12症例22病変,隆起型mucosal prolapse(MP)36症例36病変である.ヘマトキシリン・エオジン(H・E)染色以外に,可能な限り各種特殊染色も行った.結果は,CPはMPSに比べて,①陰窩深部の分岐・融合が少ない(1中視野当たり2か所以上の腺管分岐・融合を陽性とした場合)(CP:MP=18.2:86.1%,p<0.001),②シアロムチンが圧倒的に優位(70:0%,p<0.001),③粘膜上層の粘膜固有層にデスミン陽性細胞の出現がないかごくわずか(デスミン陽性細胞++以上を陽性とした場合)(12.5%:100%,p<0.001)であった.その他,Ki-67陽性細胞からみた増殖細胞の分布パターンと,パネート化生の有無については一定の傾向がみられ,両者は組織学的に鑑別可能な疾患と考えられた.発現する粘液コア蛋白の種類や量,表層の肉芽組織や血管性変化,線維性滲出物の有無,炎症細胞の種類や分布には差がみられなかった.CPと隆起型MPとの間に炎症刺激の強度や持続期間に起因すると思われる組織学的所見の程度差はみられたが,本質的差はみられなかった.両者には共通の発生原因として粘膜の牽引があり,そこに二次的に加わる刺激の程度の強さと長さによって,組織学的な差異が生じている可能性が考えられた.

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要旨 隆起型直腸粘膜脱症候群(MPS)10例とcap polyposis(CP)6例の臨床像およびX線・内視鏡像を比較検討した.臨床像では,CPで下痢・粘液便を来し低蛋白血症を伴う症例が多かった.X線・内視鏡像では,隆起型MPSは直腸前壁側を主座とした立ち上がりのなだらかな単発ないし多発隆起として認められ,粗大結節状隆起を主体とするもの(7例)と粘膜肥厚様隆起を主体とするもの(3例)に大別された.一方,CPでは直腸からS状結腸に全周性に多発する境界明瞭な隆起を認め,直腸病変は粗大結節状隆起を主体とするもの(4例)と平盤状隆起を主体とするもの(2例)に大別されたが,口側大腸の病変は両者で類似していた.また,CP全例で介在する平坦粘膜に白斑を認めた.以上より,隆起型MPSとCPの鑑別は臨床像とX線・内視鏡像からある程度鑑別可能と考えられた.

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要旨 直腸粘膜脱症候群(MPS)とcap polyposis(cap)の内視鏡所見の異同につき経過観察例を中心に検討した.対象は,内視鏡および組織学的診断でMPSと診断された35例のうち経過観察を行った18例とcap 1例である.MPSは,潰瘍型:23例,平坦型:3例,隆起型:11例に分類され,capと類似するのはMPSの隆起型である.MPSの隆起型は,ポリープ型と粘膜下腫瘍型に大別され,いずれも直腸下部に分布し,いきみの中止で縮小,消失がみられた.capは,低蛋白血症を伴い,直腸上部やS状結腸に全周性に分布し,輪状傾向がみられ,隆起に大小不同や粘液の付着が目立ち経過中縮小,増悪が観察された.両疾患は,病変の分布や内視鏡所見,経過の推移に差がみられ,異なる疾患単位と推察された.

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要旨 4例のcap polyposisを経験した.年齢には幅があったが,全例女性だった.初発症状は3例が下痢,血便,1例が便秘だった.内視鏡的初期像として斑状発赤を認めた.診断時の検査成績としては,高度の低蛋白血症と炎症所見を伴わないことが特徴であった.病変の主体は直腸~S状結腸であり,白苔を伴った暗赤色の無茎~亜有茎ポリープの多発からなる症例と,発赤陥凹を伴った地図状,類円形の扁平隆起と周囲に白斑を認める症例に分けられた.組織学的にはともに腺管の延長,ねじれ,拡張,粘膜層の炎症細胞浸潤,表層の慢性肉芽組織を特徴としていた.1例は排便習慣の改善,1例はステロイド注腸が著効した.他の2例には人工肛門を造設,1例はそれによりポリープはほぼ消失したが,もう1例はすぐに再燃し,腸管切除を余儀なくされた.

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要旨 CPは粘液下痢便,腹痛などを主訴とし,著明なTP,ならびにAlbの低下を来す.病変はS状結腸を主体として口側部位にまで拡がる.白色やびらんを伴ったcapで被われた平坦状や広基性ポリープとして把えられ,粘膜ひだの頂部に輪状にみられ,散在性に存在する.capは炎症性肉芽組織より成り,その他の粘膜表層の萎縮,線管の過伸展,粘膜固有層における軽度の細胞浸潤,血管増生,筋線維症などの病理所見はMPSに類似する.MPSは下血を主症状とし,若年者のstrainerで粘膜脱を伴うことが多い.主として直腸前壁の隆起型,あるいは潰瘍型の病変としてとらえられる.両疾患は病理組織所見において類似するが,臨床像や治療経過を加味すれば異なるentityにあるものと考えられる.

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要旨 cap polyposis(CP)5症例を含む大腸の炎症と腫瘍,24症例,26病変の電子画像組織診断を外国人23名,日本人10名にお願いした.同時に簡単な肉眼所見を添付した.回答が得られたのは,外国人8名,日本人6名であった.本稿の目的であるCP組織診断率(50%以上)は日本で3/6と高く,外国で1/8と低かった.回答内容から判断すると,CPの診断率が外国で低い理由はCPの経験がないか少ないことに起因していると推定された.

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要旨 患者は61歳,男性.頻回の水様性下痢を主訴に来院.下部消化管内視鏡検査で直腸から上行結腸にかけて半球状ないし平皿状の多発する隆起性病変とS状結腸に陥凹性病変を認めた.病変の頂部は発赤が強く一部には粘液の付着がみられたが介在粘膜は正常だった.病理組織像は陰窩の過伸展と粘膜面を覆う帽子(cap)状の炎症性肉芽組織を認め,特徴的な肉眼像と併せてcap polyposisと確診した.cap polyposisの報告例は近年増加しているが,いまだその病態は十分に解明されていない.また病変が直腸から深部大腸にまで及んだ報告例は極めて少なく貴重な症例と考え報告した.

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要旨 症例は41歳,女性.2年前より血性下痢を認めSalazopyrin等の治療を受けるも改善なし.2000年1月より下腹部痛と粘血便を認め4月当科入院.血液検査で総蛋白3.7g/dlと著明な低蛋白血症を認めた.注腸および内視鏡検査で直腸から横行結腸に径5~20mmで表面にびらん・発赤を伴うⅠs~Ⅰsp型ポリープの多発を認め,病理学的には上皮の過形成と管状腺管の拡張をみてcap polyposisと診断した.ステロイドの内服とエカベトナトリウム注腸により症状の消失と血清蛋白の増加に加え内視鏡的にもポリープの縮小・消失を得た.cap polyposisの治療法は確立されておらず今後の症例の集積が望まれる.

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要旨 64歳,女性.粘液性下痢,下腹部痛を主訴に来院した.注腸X線検査で,直腸に狭窄があり,その上部の腸管は攣縮していた.大腸内視鏡検査で,横走する粘膜ひだの上に浅い潰瘍を認め,その部を先端として粘膜脱の所見が観察された.癒着した卵巣を狭窄・固定点としたS状結腸のMPSと診断し,自覚症状が消退しないため,1991年6月13日に直腸,S状結腸切除術を施行した.切除標本で肥厚した粘膜ひだを認め,所々がポリープ状に隆起していた.隆起部分は,腺筋症,炎症性細胞浸潤を伴う延長した腺管と脈管に富み,浮腫状の挙上した粘膜下層からなり,病理組織診断は粘膜脱症候群であった.その後,症状は再燃し,吻合部を切除し下行結腸に人工肛門を造設した.しかし,その後も,残された直腸よりの粘液便と人工肛門より上部の腹痛も持続していた.約10年後の1999年11月のX線,内視鏡検査で横行結腸に頂上に白苔を持つポリープが多発していた.cap polyposisと診断した.ポリペクトミー標本でポリープは腺筋症を伴う延長した腺管からなり,表層には粘液で囊胞状に拡張した腺管があり,表面には粘液成分が付着していた.今日,cap polyposisは粘膜脱症候群の病態のもとに生ずると考えられている.この症例は経過観察の中で,このことを画像と病理組織像から証明した症例である.

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欧文目次

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 B. Young,J. W. Heath著・山田英智監訳の「機能を中心とした図説組織学」に改訂第4版が出た.この本は図説とあり,原著にもText and Colour Atlasとあるように単なる図譜ではなく,光学顕微鏡写真,電子顕微鏡写真および理解を助ける模式図にはそれぞれ要を得た適切な長さの説明がついている.また各章の始めにはその章の内容の理解に必要な事項の説明があり,細部にとらわれて全体を見失わないための配慮もなされている.そしてさらには“機能を中心とした”とあるように各部位の解説も形態のみの説明だけではなく,機能から構造を理解させようという試みが随所に盛られている.この本が今回改訂になって大きく変わった点はまず,判型がB5からA4判へと大きくなったことである.これによりページにゆとりができ,見出しも網掛けや線で囲むなどの工夫がなされ,大変見やすくなっている.加えて,説明文中のキーワードが太字に変わり,ある術語を索引から検索する場合にも短時間で探し当てることが可能となった.さらには模式図がカラー化されて一段と理解しやすくなり,また組織切片だけではわかりづらいところには新たに概念図を挿入したり,まとめの表を追加するなど,種々の学習者の理解を助ける手だてが加わっている.

 第一部“細胞”の章では総合的理解のため,以前章末にあった光学顕微鏡写真を電子顕微鏡写真と組み合わせて配置しているほか,アポトーシスの機構など新たな分野の解説も取り入れている.このような学問の進歩も進んで取り入れる姿勢はこの種の本としては頻繁な改訂(原著で6~8年ごと)に現れている.もともとこの本は組織学を機能とからめて楽しく理解できるようにとの意図の元に書かれた本であるが,今回の改訂で学習者にとりさらに使いやすい本となっている.

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 岡本平次・著「プラクティカルコロノスコピー」第2版が出版された.第2版が出されたというのは,とりもなおさず第1版が売れたということである.また,多くの読者のお役に立ったということであり,引いては多くの患者の福音につながったということであろう.

 さて著者の岡本平次先生は1948年のお生まれで,当年53歳と脂の乗り切ったコロノスコピストであり,有名な新谷弘実先生の愛弟子の一人である.岡本先生は開業前の一時期,東海大学医学部外科学講師として勤務しておられたこともあり,私自身も家内も,また,大切な患者さんたちも先生に定期的に検査をしていただいているとともに,教室員が何人も先生に直接指導を受けている.なかには岡本平次の直弟子を名乗る向井正哉や,遂にクリニックに勤務してしまった田口貴子もいるわけである.先生は技術の人であり,そのライブデモンストレーションは100回に及び,特徴あるヒゲと人なつっこい丸い目,独特な語り口を,コロノスコピストで知らないものはないであろう.

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 この度,秋田大学第3内科今井裕一助教授の手によって,『臨床決断のエッセンス:不確実な臨床現場で最善の選択をするために』が翻訳出版された.この原著者のRichard Gross先生のセミナーは,私が昨年米国内科学会に出席した折に受講し,原著である『Making Medical Decisions』もすでに数年前に購入して一読しており,この方面については一定の理解はしていたつもりではあった.しかし,今井先生のこの本はまさに訳書を超えている.原著とあるいはGross先生との共著と呼んでもよいと私は考える.初心者や日本の読者にとってわかりにくいところ,もう読むのをやめようかと思うところに,ちょうど今井先生の注釈やサイドメモがある.興味をつなぐ工夫がある.

 この本を読ませて頂き,おかげさまで私自身も頭の中が整理されてきたことを実感する.臨床決断(あるいは判断,今井先生はこの本では決定と訳されているが)分析は,大変重要とは思うものの,一般臨床医にはとっつきにくい分野である.今井先生はGross先生との見事な共同作業でこの難問を解決されている.今井先生とは,『臨床指導医ガイド』(医学書院)などの出版の前からも,内科専門医会での卓越した発言・提言に個人的にも心からの尊敬を感じていたが,この本のなかにもその一端がちりばめられ,読者のかたがたにも随所できっと私に共感していただけると確信する.

編集後記 八尾 恒良
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 消化管の疾病を仮にminorとmajorな疾患に分けるとすればMPSとcap polyposis(cap)はminorな疾患に属するであろう.

 にもかかわらず,本特集号の内容は濃く,さすが「胃と腸」の論文と感嘆させられる論文が多い.すなわち本特集号ではcapとMPSの臨床像と病理組織像の差が細かく十分に解析され,両者は異なった疾患であろうと結論されている(ただし橋立,他は両者に本質的差はないとしている).本特集号をみると,もはやcapに関する研究成果は日本の「胃と腸」グループがcapのoriginalをだした英国の研究者を凌駕して世界のトップの地位にあると言えよう.

基本情報

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胃と腸
37巻5号 (2002年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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