胃と腸 37巻6号 (2002年5月)

今月の主題 十二指腸の非腫瘍性びまん性病変

序説

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 十二指腸は,全長25~30cmの短い管腔臓器であるが,形態学的には空腸,回腸と共通の構造を持つため,小腸の一部分として取り扱われることが多い.また,十二指腸に生じる代表的な病変は消化性潰瘍であるが,球部に好発し胃潰瘍とともに論じられることが多い.さらに十二指腸の代表的腫瘍性病変として乳頭部腫瘍が挙げられるが,しばしば胆膵腫瘍とともに論じられる.そのため,本誌の主題として十二指腸病変のみが取り上げられたことは少ない.しかし近年,パンエンドスコープの普及により,上部消化管内視鏡検査の一環として,十二指腸第2部までは容易に観察できるようになり,それに伴って種々の十二指腸病変が発見されるようになってきた.このような背景から,本誌36巻12号で「十二指腸の小病変」という特集が組まれ,主として小さな腫瘍性ないし腫瘍様病変の診断と治療が取り上げられた.本号はその続編とも言うべき特集で,非腫瘍性びまん性病変に焦点があてられる.

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要旨 十二指腸炎の概念と分類,その主体をなす非特異性十二指腸炎(NSD)の病因と形態像,および生検で確診可能な代表的特異性十二指腸炎(SD)の病理像について,文献的考察を加えながら概説した.同時にSDの代表格であるCrohn病(CD)十二指腸病変の病変別肉芽腫陽性率について,自験249例を用いて検討した.そして,NSDの生検診断に重要な組織像は,粘膜のびらん,好中球浸潤,リンパ球・形質細胞増加,胃上皮化生,および絨毛の扁平・短縮化であると総括した.さらにCD患者の十二指腸生検での肉芽腫検出率は9.2%と低いことと,内視鏡的にほぼ正常部(2.0%)に比べ病変部(5.9%),特に潰瘍(14.3%)(瘢痕:16.7%)~びらん(7.6%)部からの陽性率が高いことを指摘し,確診に不可欠な肉芽腫の検出率を高めるためには,病変部からの生検と連続切片の検索が必要であると結論した.

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要旨 非特異性十二指腸炎の診断基準は確立されておらず,その診断は混迷をきわめ実に多くの内視鏡分類が報告されてきた.本稿では従来の病理組織診断,内視鏡診断の問題点について詳述し,筆者らが提唱する新たな十二指腸炎の内視鏡分類を紹介した.また十二指腸における胃上皮化生とH. pyloriの関連性を意識した拡大内視鏡観察の重要性についても述べた.今後は共通の内視鏡分類診断に基づき長期的な多数例によるprospective studyが展開され非特異性十二指腸炎の病態が解明されるものと期待する.

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要旨 潰瘍性大腸炎に関連した十二指腸のびまん性炎症を伴った15例を集計し分析した.発症年齢や性比には特徴はなかったが,全例全大腸炎型であった.十二指腸病変の多くは大腸病変に遅れて出現し,5例では大腸全摘後にみられた.内視鏡所見では,主に発赤,びらん,粘膜の粗糙,顆粒状変化や血管透見像の消失,偽ポリポーシス様変化,Kerckring皺襞の消失や腫大など,組織所見では,炎症細胞浸潤や腺管の減少や破壊,陰窩膿瘍,陰窩炎,びらんなどが,潰瘍性大腸炎の大腸病変と類似した特徴的な所見と考えられた.Hp感染は陰性だった.治療では,抗生剤,H2-blocker,PPIなどは無効であり,steroid剤が有効なことが多かった.

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要旨 Schönlein-Henoch紫斑病(SHP)8例の臨床像と上部消化管病変を検討した.8例中2例で腹部症状が紫斑出現に先行していた.1例では小腸のみ罹患していたが,他の7例では十二指腸病変を認め,十二指腸と小腸の罹患率はほぼ同様であった.十二指腸病変は第2部に及び,粘膜発赤,浮腫,易出血性の程度は一定していなかったが,7例中6例では多発性の不整形潰瘍を認めた.さらに,4例では潰瘍底に暗赤色調の盛り上がりを認め,これら4例の生検組織中に血管炎が証明された.SHPでは,紫斑に先行して腹部症状が出現することもあるので,十二指腸病変の特徴を熟知しておく必要があると考えられた.

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要旨 膠原病に合併する十二指腸びまん性病変症例(結節性多発動脈炎など血管炎症候群)についての内視鏡所見の検討を行った.十二指腸での病変は血管炎に伴う循環障害が十二指腸に起こって発症すると考えられ,内視鏡上,十二指腸球部より下行脚にかけての広範な粘膜びらん,難治性の浅い潰瘍の形成と動脈性出血を呈した.生検上非特異的な炎症所見を認めるのみで特徴的な所見に乏しく,診断は難しい.治療に対する反応に乏しく潰瘍,出血を繰り返す症例では腎不全,急性膵炎,脳血管障害などを合併して重篤となることが多く予後不良である.病初期での診断と全身疾患としての早期治療開始が予後改善のためには重要である.

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要旨 消化管はアミロイド沈着の好発臓器であり,なかでも十二指腸・小腸は最も沈着の高度な部位である.また,アミロイドーシスの沈着様式はアミロイド蛋白別に特異性がみられ,蛋白ごとに形態学的変化と臨床徴候の差異が認められる.すなわちAAでは粘膜固有層と粘膜下層血管壁が沈着の主体となり,十二指腸に微細顆粒状の粗糙な粘膜が観察される.ALでは粘膜筋板と粘膜下層,固有筋層への塊状沈着がみられ,粘膜下腫瘤様隆起の多発とKerckringひだの肥厚が認められる.Aβ2Mでは固有筋層への多量沈着が,ATTRでは自律神経節への沈着が強く,両者とも粘膜の形態学的変化は乏しい.これらの所見と鑑別を要する疾患には,糞線虫症,イソスポーラ症,immunoproliferative small intestinal disease,リンパ管拡張症などが挙げられるが,各疾患の十二指腸の組織像には差異が認められる.アミロイド蛋白別の十二指腸における形態学的特徴を知るとともに,鑑別すべき疾患との組織像の違いを考慮することが,診断を行う上で重要と考えられた.

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要旨 十二指腸の非腫瘍性びまん性病変を呈する感染症,すなわち糞線虫症,結核,非定型抗酸菌症,サイトメガロウイルス感染症,ランブル鞭毛虫症,イソスポーラ症などについて述べた.これらは日和見感染症として発症することが多い.特に,当科で経験した重症糞線虫症のX線・内視鏡所見については詳細に述べた.X線所見では,粘膜ひだの消失,管腔の拡張や鉛管状狭小化を認めた.内視鏡では,白色絨毛,びらん,発赤,浮腫・混濁,潰瘍の所見を認めた.内視鏡下生検では粘膜内に虫体を証明しえた.免疫不全患者に消化器症状が生じた際は,感染症の可能性を考えて積極的な消化管検索と頻回の糞便検査を行うべきである.

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要旨 十二指腸のびまん性病変の診断には,球部にとどまらず,下行部からVater乳頭部,さらには水平部の一部まで常に観察することを心がける必要がある.今回,非腫瘍性びまん性変化を来す疾患を粘膜異常を示すもの,狭小化を示すもの,拡張を示すものに分けて鑑別点について整理した.いずれの疾患も比較的まれである.十二指腸炎は胃の急性病変に随伴して臨床で遭遇することが多いが,十二指腸に限局する原因不明の非特異性の場合もある.また頻度の低い疾患としてはCrohn病,潰瘍性大腸炎などの炎症性疾患と併存するものや,アミロイドーシス,Schönlein-Henoch紫斑病,膠原病などの全身性疾患に伴うものがあり,鑑別には他臓器の変化や臨床症状を考慮すべきである.Kerckringひだの肥厚や消失,粘膜面の顆粒状変化やびらんなどは内視鏡で観察し,進行すれば狭窄や拡張の範囲をX線で描出し,生検を加えて十二指腸のびまん性病変を的確に診断していく.

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要旨 患者は57歳,女性.下痢,下肢の浮腫を主訴に来院.血液検査にて低蛋白血症,低γ‐グロブリン血症がみられた.消化管検査では,十二指腸第2部を中心に球部から上部空腸にびまん性,密在性の微細隆起が認められ,生検にてGiardia lamblia(GL)と診断された.この病変とは別に回腸には輪状潰瘍,萎縮瘢痕帯が,盲腸には短縮と回盲弁の開大,萎縮瘢痕帯が認められ腸結核疑診例と診断した.metronidazoleを投与し自覚症状と低蛋白血症は改善した.十二指腸病変はGL感染の慢性化による変化,回腸病変は結核によるものと診断した.本症例は基礎疾患にcommon variable immunodeficiencyがありGL,結核の重複感染,giardiasisの重篤化による蛋白漏出性胃腸症を呈したものと推測された.

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要旨 患者は49歳,男性.下痢と体重減少を主訴に入院し,糖尿病,肝硬変と診断された.入院時よりCA19-9の高値(301.9U/ml)を認めた.下痢が持続したため,消化管X線・内視鏡検査を施行したところ,十二指腸から上部空腸にかけて粗糙粘膜を認め,十二指腸にはアフタ様病変が散在性に観察された.十二指腸生検組織および胆汁中にランブル鞭毛虫を認めたことから,ランブル鞭毛虫症と診断した.metronidazoleによる駆虫で粘膜所見に改善傾向を認め,CA19-9も120.3U/mlまで低下した.自験例では軽微な十二指腸病変にとどまっていたことから,ランブル鞭毛虫症の内視鏡診断には注意が必要と考えられた.

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要旨 患者は初診時59歳,男性.大腸の潰瘍性病変を契機として,消化管生検でアミロイドーシスが疑われたため入院となった.十二指腸と上部小腸にKerckringひだの肥厚と粘膜下腫瘍様隆起の多発を認め,全身精査の結果,消化管に限局した原発性AL型アミロイドーシスと診断した.その後,70歳までの11年間無治療で消化管病変を含めた経過観察が可能であったが,大腸病変の再発はなく,臨床的に他臓器のアミロイドーシスを示唆する徴候は出現しなかった.X線・内視鏡検査では,十二指腸の粘膜下腫瘍様隆起にわずかに増大傾向を認めるのみであった.一般に原発性アミロイドーシスの予後は不良とされているが,消化管に限局したAL型の経過は良好である可能性が示唆された.

学会印象記

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 第63回日本消化器内視鏡学会総会は,藤野雅之会長(山梨医科大学第1内科教授)のもとで,4月18~20日までの3日間甲府市で開催された.“Towards a Global Integration of Endoscopy(内視鏡のさらなる国際化へ)”をテーマに海外から大勢の招待者を迎え,また発表スライドはすべて英語という斬新な試みで行われた.また,シンポジウム10,パネルディスカッション3,ワークショップ6,クリニカルディベート3と多数の主題が組まれ,意欲的な取り組みが感じられた.

 第1日目は午後から,特別講演「インシデントリポートからみた内視鏡のリスクマネージメント」とクリニカルディベート「内視鏡的粘膜切除術適応拡大の是非 胃癌」を拝聴した.特別講演では鈴木博昭先生(東京慈恵会医科大学)が,最近話題になっているリスクマネージメントの問題について詳細にわかりやすく解説された.クリニカルディベートでは早期胃癌に対する内視鏡的治療の適応拡大の問題について,病変の大きさ,深達度,組織型などの点から議論された.大きさについては従来の2cm以下という制約にとらわれずに適応拡大が可能という意見が大半を占めた.一方,深達度や未分化型癌に対する適応拡大については慎重な意見が多かった.夕方,サテライトシンポジウムとして「胃と腸」大会があり,筆者は高相和彦先生(山梨県立中央病院内科)と司会を務めた.症例は恒例に従って甲信越地区から呈示されたが,数か月前から準備した甲斐もあって興味深い症例提示が多かった.

早期胃癌研究会

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 2002年1月の早期胃癌研究会は,1月16日(水)に東商ホールで開催された.司会は細井董三(多摩がん検診センター消化器科)と星原芳雄(虎の門病院消化器科)が担当した.

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 2002年2月の早期胃癌研究会は,2月20日(水)に東商ホールで開催された.司会は鶴田修(久留米大学第2内科)と赤松泰次(信州大学光学医療診療部)が担当した.ミニレクチャーは滝澤登一郎(東京医科歯科大学病理診断学)が「胃壁の構造と胃の病気」と題して行った.

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 2002年3月の早期胃癌研究会は3月20日(水)にイイノホールで開催された.司会は三木一正(東邦大学第1内科)と飯田三雄(九州大学病態機能内科学)が担当した.ミニレクチャーは山野泰穂(秋田赤十字病院胃腸センター)が「大腸腫瘍病変に対する拡大観察の仕方」と題して行った.

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要旨 患者は46歳,女性.検診の上部消化管内視鏡検査にて前庭部前壁に隆起性病変を指摘された.病変は頂部にDelleを伴っていたが,約1年10か月後の内視鏡検査にて隆起部分全体に発赤を伴う形態に変化していた.内視鏡所見では粘膜下腫瘍が疑われたが,全体に赤色調を呈し,病変は起立しておりcushion signは認めず質的診断は困難であった.腹部CT検査,超音波内視鏡検査が行われ,胃脂肪腫と診断し,内視鏡的切除を行った.

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欧文目次

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 大腸疾患に関する内視鏡の成書はすでに数多く出版されており,それぞれに個性と特色に充ちた名著が多い.しかし,本書はその中でも飛び切りの個性と内容に富んだ,名著中の名著と言って過言ではない.それは28年間,140回に及ぶ大阪の「大腸疾患研究会」の例会を通して,選びぬかれた症例の経験が本書に集約されているからに他ならない.まだ大腸疾患に注意が払われていなかった1973年に,この研究会を立ち上げて以来,弛むことなく症例の検討と集積を継続してこられた,執筆者代表の多田正大博士をはじめとする同志の方々の努力と炯眼に心より敬意を表したい.

 本書は4章から構成されているが,第3章の「腫瘍性疾患の内視鏡所見のよみ方と鑑別診断」,第4章の「炎症性疾患の内視鏡所見のよみ方と鑑別診断」の2章が全体の90%を占めている.各章の前半10%はそれぞれ内視鏡診断に必要な腫瘍性疾患と炎症性疾患に関する基礎的事項が要約されているが,これが実に簡潔にして必要十分な情報を含んでいて,他に類を見ないほどである.偽茎(pseudopedicle)を有茎として提示されている報告例が決して少なくない中で,本書ではきちんとその鑑別の要点が記されており感心させられた.しかし,本書の圧巻は何と言っても鑑別診断に提示されている症例の量と質の凄さであろう.見開き2頁の左側に基本スタイルとして4症例,各症例2枚のカラー写真が呈示されている.

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 「EBM時代の症例報告」というタイトルから,EBMと症例報告を無理やり結びつけたEBM便乗本かもしれない,と反射的に感じてしまった.しかし,著者の経歴はあのEBM総本山のカナダMcMaster大学教授である.何かがありそうだ,という好奇心で本書を読みすすめるうちに,“エビデンスとは大規模臨床試験からのみ得られるものではない,症例報告によってしか得られないものもある”という事実を忘れていたことに気づいた.私のような読者が沢山いることを想定して,著者は全編を通してメッセージを送り続けている.“臨床家ならば真剣な症例報告者であれ,エビデンスとなりうる症例報告を行え,その方法は本書に示してあるから心配するな”と.

 なんといっても本書の特徴は,症例報告の方法が57頁にわたって割かれていることであろう.特に,学術論文としての症例報告の方法について十分な説明が行われている.症例報告の理由や動機,要約,緒言,症例提示,考察という構成要素の,それぞれの意義と記載するべきことについての指針が示されており,ここを利用するだけでも症例報告の内容が格段に良くなるような気がしてくる.初めて学会報告を担当する人には強くお勧めする.幸いにも,著者は学会報告や症例記述に迫られた医師が途中の章から読むことを想定して記載している.また,著者の厳密な要求基準を満たした実際の論文(食道食物嵌頓における心臓虚血を示唆する心電図変化)を全編提示していることは本書のユニークな点である.しかも,その論文の症例報告における優れた要素についての注釈が読者の理解を助けてくれる.症例報告を発表した経験のない者でも,著者の提示した方法をなぞらえることで質の高い報告を作れそうな気持ちにしてくれる.学会報告や論文執筆に限らず,退院時サマリーを書く際にも参考にするべきヒントがたくさん含まれていることは,ありがたい.

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 本書は初版から13年目の大幅改訂を行った,いわば21世紀に生まれ変わった内科の臨床必携データブックであり,レジデント,内科認定医には必須のデータが詰まったポケット辞書である.

 Evidence based Medicine(EBM)が急速に普及しつつあり,EBMには疾患の定義や診断基準の共通化,症候の重症度分類の標準化が必須である.これらが標準化されなければ,日本の中ですら違う言葉で話しているようなもので,EBMを活用できない.グローバリゼーションの進む国際社会ではあらゆる基準の標準化が進められている.特に欧州連合(EU)では統合に伴って,医療関係でも広範な標準化が行われつつあると言う.それからみれば日本の中で基準などを統一するのは,はるかにやさしいはずである.

編集後記 芳野 純治
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 十二指腸では十二指腸潰瘍や腫瘍性病変が本誌の主題としてこれまで取り上げられてきている.しかし,非腫瘍性のびまん性病変は本誌では本号がはじめて取り上げた企画である.

 十二指腸の非腫瘍性びまん性病変は序説で述べられているように原発性(非特異性)十二指腸炎,続発性(特異性)十二指腸炎,十二指腸炎以外の病変の3種に分類される.このうち,原発性(非特異性)十二指腸炎の一疾患を除くと,他は全身の各種の疾患の部分症として現れている.多数の疾患が十二指腸にも所見を呈していることを改めて理解する必要がある.しかし,現在のところ一部の疾患を除いて,症例の集積は十分とは言えない.したがって,特徴が十分に解析されている疾患もみられるが,まだ不十分と感じられる疾患も多々みられる.症例の集積がまだ必要である.本号に掲載された症例を熟読され,症例が掘り起こされ集積されることを期待しているとともに,本号がそのきっかけになれればと考えている.

基本情報

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胃と腸
37巻6号 (2002年5月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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