胃と腸 36巻7号 (2001年6月)

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要旨 1995~1999年,5年間の小腸原発性腫瘍の報告例を医学中央雑誌より抽出,集計し,20年前の集計と比較した.(1)原発性悪性腫瘍の組織型別頻度は癌157例,悪性リンパ腫146例,平滑筋肉腫140例,悪性神経原性腫瘍8例,カルチノイド8例,その他22例であった.(2)20年前の集計に比し,各組織別悪性腫瘍の明らかな増加傾向はなかった.(3)病変の存在部位は20年前の集計よりも良・悪性ともTreitz靱帯およびBauhin弁より離れた部位の病変が多い傾向があった.(4)GISTにおける免疫染色が行われた報告は1998年度以降では約半数であった.(5)そのほか腫瘍の大きさ,臨床症状など20年前の集計と大差なかった.

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要旨 小腸上皮性腫瘍のうち癌腫と腺腫について頻度,好発部位,肉眼形態,X線像,予後を中心に概説し,早期回腸癌については自験例の4例を含めた12例について詳述した.早期回腸癌症例の平均年齢は67.4歳,男女比は5:1で,腹痛,下痢・血便がそれぞれ4例にみられた.術前X線検査で10例,内視鏡では8例が観察可能であった.11例が回盲弁の口側40cm以内に存在し,全例が隆起型を呈し,最大径は18~50mmで,その平均値は32.5mmであった.ほとんどが高分化腺癌で,m癌が5例,sm癌は6例であった.9例が外科的に切除され,自験2例はEMRで治療された.早期回腸癌の発見にはルーチン検査での回腸終末部の注意深い観察が必要である.

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要旨 小腸カルチノイドは本邦では非常にまれな疾患であるとされているが,欧米では小腸腫瘍としては癌に次いで2番目に頻度の高い疾患である.その生物学的悪性度から癌に準じた早期発見,治療が必要とされている.現在小腸腫瘍における画像診断の主流はX線造影検査であるが,将来的に三次元画像診断などの新たな診断技術に期待がかかる.本稿では過去に報告されてきた小腸カルチノイドの画像診断の特徴を中心に,診断のポイントと予後を考慮した取り扱いについて述べる.

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要旨 近年,消化管の非上皮性腫瘍の分類にGISTの概念が登場してきた.GISTは免疫染色による分類であり,従来のH・E染色による分類との間に大きな乖離がある。H・E染色で筋原性腫瘍と診断されていた5症例を提示し,GIST分類との関連について検討した.5例すべてがRosai分類による広義のGISTであった.1例はcombined type,1例はneural typeであったが,残り3例はuncommitted type(狭義のGIST)であった.これら症例間に切除標本肉眼像,画像診断での鑑別点はなかった.文献的にも従来の小腸の筋原性腫瘍のほとんどは狭義のGISTであると報告されている.臨床的には従来の筋原性腫瘍の診断をGISTと言い換え,さらに狭義のGISTの可能性が高いと診断すればほぼ問題はなく,臨床的取り扱いも従来の筋原性腫瘍と同じで良いと思われた.

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要旨 小腸悪性リンパ腫77例の肉眼型およびX線所見を組織像と対比した.組織型は低悪性度MALT型16例,immunoproliferative small intestinal disease(IPSID)2例,マントル細胞型2例,濾胞性4例,二次性びまん性大細胞型15例,一次性びまん性大細胞型18例,Burkitt型5例,リンパ芽球型3例,T細胞性12例であった.肉眼型は隆起型21例,潰瘍型31例,MLP型5例,びまん型9例,混合/その他11例であった.検討可能であった66例のX線所見は,隆起型(8例),重積型(8例),狭窄型(13例),非狭窄型(13例),動脈瘤型(5例),MLP型(5例),びまん型(7例),混合/その他(7例)に分類できた.肉眼型・X線パターンと組織型との間には相関が認められ,動脈瘤型は全例高悪性度B細胞性であった.一方,びまん型はT細胞性またはIPSIDに特徴的で,予後不良であった.47例の症例は内視鏡検査で病変が観察でき,このうち33例で生検診断が可能であった.

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要旨 小腸腫瘍は比較的まれな疾患であり,その60%は良性腫瘍である.小腸の良性腫瘍は症状を呈することは少なく,他の疾患の手術時に偶然発見されることが多い.腫瘍が大きくなると内腔を狭小化し,閉塞症状を現す.また,腫瘍を先進部とした腸重積による疝痛性の腹痛,腹部膨満感などが主症状となることも多い.出血もしばしばみられ,時に重積に伴った壊死による潰瘍からの出血もみられる.小腸腫瘍に特異的な検査はなく,小腸造影,CT,腹部超音波検査,出血シンチ,血管造影検査などを組み合わせて行うことが重要である.脂肪腫,リンパ管腫は小腸造影のほか,超音波検査やCT検査が,血管腫では出血シンチや血管造影が診断に有用である.

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要旨 患者は77歳,男性.心窩部痛と食思不振が出現し,上部消化管検査にて胃噴門部小彎にⅡa型高分化腺癌を認めた,さらに小腸X線検査でTreitz靱帯から約20cmの上部空腸に結節状隆起を伴う多数の憩室陰影を認めた.push式小腸内視鏡を施行し,内視鏡所見および生検にて空腸癌と診断し,胃全摘術と空腸部分切除術を施行した.病理学的に空腸病変は2個の真性憩室内とその周囲に拡がる隆起型の高分化から中分化腺癌で,憩室内で漿膜下層に浸潤していた.

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要旨 患者は83歳,男性.下痢・肛門部痛を主訴として当科を受診.大腸内視鏡検査を施行したところ,回盲弁より約3cm口側の終末回腸に境界明瞭で頂部にわずかなくぼみを有する約5mm大の軽度発赤調扁平隆起を,更にこの約1cm口側に同様の形態を呈する約2mm大の扁平隆起を認めた.両病変に対して内視鏡的粘膜切除術を施行した.実体顕微鏡で固定標本を観察したところ,両者とも病変表面の絨毛構造は消失し,陰窩開口部は大腸腺腫に類似した小管状~樹枝状模様を呈していた.各々の病理診断は腺腫併存粘膜内管状腺癌(高異型度)および腺管腺腫であった.

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要旨 症例は50歳,女性.精神分裂病にて他院入院中,内痔核よりの出血のため当院転院.内痔核の治療後念のために施行した下部消化管内視鏡検査にて終末回腸部にやや黄色調の小隆起病変を発見した.隆起の表面は平滑で血管が透見された.生検にてカルチノイドと診断され,患者背景,家族の希望により内視鏡的切除を施行した.病変は合併症なく完全に切除され,最大径4mmで深達度はsmであった.本例は治療前に内視鏡検査にて診断しえた本邦報告例中最小の回腸カルチノイドであった.

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要旨 患者68歳,女性.1981年ごろより2年間以上にわたり,体重減少と消化管閉塞症状を繰り返す.小腸X線検査にて狭窄病変を認め手術を行った.回腸端より口側120cmに大きさ4cmのカルチノイド腫瘍を認めた.Douglas窩に転移を疑う腫瘤を触知したが,リンパ節,肝には転移はみられなかった.組織学的には典型的なカルチノイド腫瘍で,漿膜浸潤を来していた.一般的な組織化学染色で銀親和性は陽性,免疫染色でセロトニンが陽性であった.Douglas窩転移巣によると思われる疼痛が術後2年以上続き,他因死した.血中セロトニン,一日尿中5-HTT(5 hydroxyindole acetic acid)は全経過中基準値範囲内であった(術後).本症の4cm以下の病変の存在診断は小腸内視鏡や逆行性小腸造影検査が有効と考えられる.

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症例

 患 者:71歳,男性.約12年前より間欠的に腹痛が出現するため当院を受診した.経口小腸造影検査で中部小腸に狭窄を認めたため,精査・加療目的にて入院となった.

 ゾンデ法小腸X線所見 充満像で中部小腸に狭窄があり,同部の圧迫撮影ではKerckring皺襞が認められた(Fig. 1a).二重造影では辺縁平滑な陰影欠損像が描出され,空気量を増加すると口側腸管がやや拡張し,狭窄部の中央には欠損像の対側に小さなポケット状の突出が認められた(Fig. 1b).バリウムを薄く溜めると狭窄部には不整形の陰影斑が描出されたが,突出部の辺縁は平滑であった(Fig. 1c).腹臥位で更に空気量を増加すると,対側の突出部は偽憩室様に拡張した(Fig. 1d).

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要旨 患者は55歳の女性.主訴は腹痛,黒色便.小腸X線検査でTreitz靭帯から約20cmの空腸に約3cm大の粘膜下腫瘍を認めた.側面像では腸管壁外を中心に一部粘膜面に露出する発育形態が描出された.腹部CTや血管造影,小腸内視鏡などの検査を行ったが,術前に確診は得られなかった.ただし,リンパ節転移や他臓器転移なかったため腹腔鏡アシスト下での小腸部分切除術を施行した.病理組織学的にはgastrointestinal stromal tumor(GIST),uncommitted type,low grade malignancyと診断された.

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要旨 消化管出血の原因となった陰茎亀頭状の空腸脂肪腫の1例を報告した.患者は64歳の男性,血便と貧血の原因検索のため上部・下部消化管内視鏡検査を施行したが,出血源となる病変は認めなかった.小腸造影検査では上部小腸から中部小腸移行部に亜有茎性の隆起性病変を認め,圧迫で形態が変化するため軟らかい粘膜下腫瘍である脂肪腫と診断した.同病変が消化管出血の原因と考え,外科的に腫瘍を摘出した,病理組織学的には異型のない脂肪細胞から成る脂肪腫で,頭頂部は炎症性変化が強く壊死に陥っていた.

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症 例

 患 者:von Recklinghausen病(VRD)の22歳,女性.1997年7月,検診にて貧血を指摘された.近医での胃小腸X線検査にて空腸に隆起性病変を認めたため当科へ紹介入院となった.

 ゾンデ法小腸造影所見 空腸に約2cm大の表面平滑な隆起性病変を認めた.圧迫しても形態変化に乏しく,頂上にはわずかなバリウムの溜まりが描出された.浅い潰瘍を伴った比較的硬い粘膜下腫瘍と思われた(Fig. 1a,b).上部消化管内視鏡検査,大腸内視鏡検査では異常所見は認めなかった.

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要旨 患者は45歳,男性.黒色便と下腹部痛が持続するため当院受診.上・下部消化管内視鏡検査で著変を認めないが,貧血が進行するため入院小腸造影では,空腸~回腸の4か所に不整形のバリウム斑を伴う皺襞肥厚像を認めた.小腸内視鏡では,空腸病変は潰瘍を伴う全周性腫瘍で,生検でT cell lymphoma,diffuse,large cell typeと診断した.CHOP療法を施行したところ臨床症状は改善し,小腸造影でも腫瘍はほぼ消失した.退院後1年3か月経過するが再発は認めていない.小腸原発のT cell系悪性リンパ腫はまれであり,確定診断には小腸内視鏡検査が有用であった.

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要旨 患者は64歳,女性.1994年に回腸の狭窄性病変を指摘され回腸部分切除術を受けたところ,非乾酪性肉芽腫を認めた.その後,回腸末端部の狭窄と大腸のアフタ様病変が出現しCrohn病と確診された.1995年7月に経過観察のため施行した小腸X線検査で,上部空腸に頭部が小結節状を呈する有茎性隆起を認めた.Push式小腸内視鏡下にポリペクトミーを施行したところ,Peutz-Jeghers型ポリープと診断された.家族歴や皮膚症状に欠如し,単発性であったことから孤在性Peutz-Jeghers型ポリープと考えられた.

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要旨 患者は25歳,女性.食後に増強する上腹部痛を主訴に当科を受診した.3か月後,痛みの頻度が増したため精査目的に入院した.入院時,左上腹部に4横指大の腫瘤を触知した.腹部超音波検査では同部の腸管にtarget signを認めた,小腸X線造影検査では,空腸重積の所見と表面が小結節状から顆粒状の有茎性病変を認めた.術中小腸内視鏡検査では周囲粘膜と同色調で表面が小結節状から穎粒状の有茎性病変がみられた.空腸部分切除標本では,頭部が33×30×25mmの有茎性病変を認めた.病理組織学的検索ではPeutz-Jeghers型ポリープと診断された.遺伝素因と色素沈着所見を欠いていたため最終的に空腸Peutz-Jeghers型ポリープと診断した.

学会印象記

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 第61回日本消化器内視鏡学会総会は兵庫医科大学第4内科教授・下山孝会長のもと,「炎症・再生・癌化」をテーマとして5月10日(木)~12日(土)の3日間,神戸市,ポートピアランド内ポートピアホテルを中心に開催された.シンポジウム4(10セッション),パネルディスカッション9,ビデオシンポジウム6,ワークショップ3と多数の主題が組まれていたが,筆者は大腸腫瘍の診断と治療を中心に拝聴した.

 第1日目の午前は,筆者が座長を務めたこともあり,大腸腫瘍の一般演題を聴いた.ここでは,パネルディスカッションⅧとの関係からか,拡大内視鏡に関する演題が多く,その多くは“拡大内視鏡は大腸病変の質・深達度診断に有用である”という結論で,微小病変では生検診断よりも質診断能が高いという発表もあった.われわれも拡大内視鏡を頻用しているが,成績はそこまで良好ではなく,何が違うためなのかよく理解できなかった.また,亀田病院消化器内科からは内視鏡検査後同日に注腸X線検査を行う,内視鏡的腸管洗浄注腸X線(colonoscopy assisted barium enema;CABE)を施行すれば,通常内視鏡の欠点を補え,深達度診断も含め,拡大内視鏡の必要性は感じないという発表があった.にわかには信じ難いが,X線検査が軽視されている現在ここまでX線に力を入れている施設は少なく,筆者の師匠である光島徹先生の施設ということもあり,心の中で拍手し,声援してしまった.

消化管病理基礎講座

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杯細胞化生(goblet cell metaplasia)

 杯(さかずき)細胞化生は,胃腺窩上皮に単発性~多発性に杯細胞が発生した状態である(Fig. 1a,b).杯細胞は存在するが吸収上皮が不明瞭な化生腺管であり,萎縮性胃炎の進行過程で腸上皮化生に至る先駆病変ととらえることも可能である.杯細胞部分では,腸型形質マーカーであるMUC2免疫染色が陽性となる(従来汎用されていたAlcian blue染色は,固有腺窩上皮にも陽性となる場合があり,特異的とは言い難い).なお“杯細胞”化生の名称は特徴的な形態像,すなわち粘液で膨満した細胞質部分と,それよりも下方で急に細まる細胞核周囲部分とにより杯(ワイングラス)を思わせる輪郭がみられる場合に限って使用されるべきである.

早期胃癌研究会

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 2001年3月の早期胃癌研究会は3月21日(水)にイイノホールで開催された.司会は丸山雅一(早期胃癌検診協会)と斉藤裕輔(旭川医科大学第3内科)が担当した.ミニレクチャーは西元寺克禮(北里大学医学部内科)が「陥凹型早期胃癌の浸潤範囲診断」と題して行った.

 〔第1例〕67歳,女性.食道のneuroendocrine cell carcinoma,あるいは,undifferentiated carcinoma(症例提供:福井県立病院外科 服部昌和).

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欧文目次

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 医学書院から,「内視鏡所見のよみ方と鑑別診断-上部消化管」が発行された.

 まず,編者と執筆者の陣容が良い.実力ある若手の錚々たるメンバーが名を揃えている.いわゆる“年寄り”がいないところがなお良い.よくぞこれだけのメンバーを集めたものだと感心するし,編者の目の確かさがうかがえる.

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 何をおいても,まずは著者多田正大氏の旺盛な執筆活動に敬意を表すべきであろう.狭いわが家の書棚にも,氏の著書や編書が5冊ある.職場にはこれと異なる氏の書がほぼ同数あるから,おそらく膨大な著書が上梓されているに違いない.

 本書は最新の1冊(そう願っているが)で,スコープ内に組み込まれた複数の磁性体から発信される電磁波を,近傍に設置したアンテナで磁界を計測し,個々の磁性体の位置と相互関係をTVモニター上にスコープの形状に加工して表示する装置(スコープ形状観測装置,著者はこれを“コロナビ”と呼称)をいち早く臨床に用いて,その使用経験から有用性を具体的に紹介している.

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 ヘリコバクター・ピロリの除菌治療が,わが国でもようやく保険診療として認められ,わが国の消化性潰瘍治療体系が欧米諸国に近づいてきたことは喜ばしいことである.しかし,これまで除菌治療に造詣の深い専門家の手によって行われてきた除菌治療が,だれでも可能となったことに伴い,全国各地でヘリコバクター・ピロリ感染の診断,適応症,治療法,その後の経過観察の方法,ならびに除菌判定法など,除菌治療における様々なポイントで,保険診療上の混乱が起きていることが明らかになっている.除菌治療が認可になり,製薬メーカーも各地で精力的に講演会を開催して,除菌治療についての啓蒙活動を行い,また各地の医師会も,現場の混乱に対応するために注意を呼びかけているが,いましばらくはまだ様々な問題や疑問が生じてくることが予想される.

編集後記 小野 裕之
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 本号を御一読いただければ,主題と症例の配置が従来号と異なることにすぐ気づかれると思う.序説で八尾らが小腸腫瘍全般におけるreviewを行い,上皮性腫瘍,内分泌腫瘍,非上皮性腫瘍,リンパ腫,腫瘍様病変の各項について,疾患概念,分類,頻度等が主題で記載され,各々の主題の後に症例が呈示されている.小腸腫瘍は比較的まれな疾患であるため,画像診断・臨床病理学的特徴が系統的に論じられることが少なかった.今回の企画のねらいは,上記の体裁をとることで単なる症例特集号となることを避け,専門医の教科書たらんとするものである.八尾らが述べているように,疾患の頻度にこの20年大きな変化はなく,診断modalityにも進歩が少なかったため,幸か不幸か“教科書”としての完成度は高いと考えている.逆に言えば相変わらず閉塞や出血などの症状が出現して初めて診断される状況も同様なわけで,やや寂しい.元々の疾患頻度が少ない以上,従来の小腸造影や小腸内視鏡を積極的に施行すべきであるとは言えまい,しかし,衝撃的であったカプセル内視鏡の出現もあり,未来の展望として新たな診断modalityが小腸検診に導入される可能性が出てきている.小腸疾患においても早期診断が当たり前の時代が来る,という予感の萌芽がある点が20年前と違うとあえて言いたい.

基本情報

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胃と腸
36巻7号 (2001年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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