胃と腸 36巻8号 (2001年7月)

今月の主題 多発食道癌

序説

多発食道癌 吉田 操
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EMR時代の食道多発癌

 食道癌の中で多発するもの(以下,多発癌)がある.多発癌については興味深い点が多々あり,従来から注目されてきた.表層拡大型食道癌は,深達度が浅く面積の広い点に特徴がある.広い面積を有する癌として発生するとする意見と,複数の癌が発育・伸展の中で癒合して面積の広い病変を形成するとする説とがある.結論はついていないが,いずれにしても興味深いことである.もっと単純な多発癌については,外科切除を受けた食道癌の16%1)とも24.1%2)とも報告されている.食道癌根治手術後には頸部食道しか残らないので食道内異時性多発癌は少ない.しかし内視鏡的粘膜切除術(endoscopic mucosal resection;EMR)の時代となると事情が異なることがわかった.同時性多発癌はおよそ8%で予想より少なかったが,治療後の経過中に前回治療部位と異なる部位に新たな病変が発見され,その頻度は約8~12%であった2)3).早期の食道癌が進行癌までに発育するには,10年近い時間を要すること4)を考慮すると,臨床的に認識できる多発癌は,すべてが1度に明らかになるのではなく,時間の経過とともに現れて,最終的には進行癌と同じぐらいの頻度になるのであろう.このような現象を調節しているシステムは何なのか深く興味を引かれる.また話を画像診断のレベルに限っても,われわれが生活しているEMRの時代に食道多発癌がどのような影響を与えているのかを明らかにする必要がある.

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要旨 食道の単発癌と多発癌の臨床病理学的な異同を明らかにするために,術前未治療の食道原発扁平上皮癌の外科的切除材料を用いて癌の発生頻度,癌巣の大きさ,個数,壁深達度と背景粘膜におけるルゴール不染帯の出現頻度,各病理組織像,大きさ,個数について比較検討した.単発癌と多発癌の類似点としては男性に好発すること,癌巣の大きさは進行型が全例16mm以上であること,背景粘膜に出現するルゴール不染帯は大きさ3~5mmの萎縮上皮が最多であること,一方,相違点としては癌巣の大きさは単発の表在型癌では全例11mm以上であるが,多発の表在型癌では10mm以下のものが半数以上を占めていること,背景粘膜におけるルゴール不染帯の出現頻度は単発の表在型癌および多発癌に比べて単発の進行型癌が最も低いことが挙げられた.以上の解析結果から表在型癌の背景粘膜にはルゴール不染帯が出現しやすいこと,および多発の表在型癌の癌巣サイズは10mm以下のものが多いことが明らかになった.このような特徴を知ることはルゴール染色法を併用した内視鏡検査において多発癌,特に多発表在型癌の発見およびEMR後の異時性多発癌の早期発見において臨床的意義がある.

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要旨 ヨード不染帯の数が多いほど,また癌が併存しているほど,ヨード不染帯の遺伝子異常の頻度が高く,癌化のhigh risk病変と考えられる.また癌を複数併存している場合には前癌病変の発生頻度が上昇する.こうした多発病変には様々な遺伝子異常が関与していると推測されている.EMRで治療した症例では癌の数とヨード不染帯の数に従って前癌病変のriskを予測し,同様に食道亜全摘後の残存食道の二次病変の発生riskを考えるとよい.食道粘膜病変の経過観察はヨード染色併用の内視鏡検査で行うが,riskの高い症例では観察期間を短くするのが妥当である.

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要旨 進行癌17例,表在癌75例を対象に,多発食道癌の臨床病理学的特徴とX線診断能について検討した,多発癌の頻度は全体では25%,進行癌では29.4%,表在癌では24%と極めて高率であった.これらの多発癌の副病変に対する術前X線描出率は,進行癌では90%と良好であったが,表在癌では14.7%にすぎなかった.その原因は表在癌の副病変は74%が深達度m1,74%が10mm以下の小病変,48%が0-Ⅱb型で占められており,X線診断能の限界を越える病変がほとんどであったためと分析された.

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要旨 1994年から1998年まで教室で手術により切除された食道癌274例の検討では,食道多発癌症例は59例(21.53%)で171病巣を認めた.病巣の長径は12~0.1cm(平均1.7cm)であった.一方,粘膜切除症例での多発癌は同時性,異時性合わせて18.7%と手術切除症例に比べて低率であり診断精度の相違と考えられる.副病巣の発生部位は,主病巣の近傍が多く深達度はほとんどがmであった.また,食道多発癌例では単発食道癌例に比べ頭頸部癌の合併頻度が有意に高かった.食道癌症例では,ヨード染色を含めた食道全長の詳細な観察が必要である.

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要旨 発生して間もない初期の病巣が存在し,多発か単発かが明瞭に判定でき,かつ,長期にわたり異時性多発を検討しうるEMR施行早期食道癌349例を対象に多発癌につき検討した.多発癌は69例(19.8%),同時性51例,異時性28例であった.異形成を加えると多発例85例(24.4%)となった.同時性多発癌では2病巣が70.6%を占め,1病巣を除き0-Ⅱ型であり,m1・m2が90.2%を占めた.異時性多発癌は全EMRの8%に相当し,平均2年半で発生していた.1次癌が多発であったものが単発であったものより有意に異時多発が多かった.生検やEMRで異形成と病理診断されたものでも注意して経過観察すべきである.“癌は多発が原則,重複癌も同様”と考えるべきで,1つ癌が発見されたら厳重な経過観察が重要である.

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要旨 粘膜切除後1年以上経過観察を行った185例227病巣(m癌165,sm癌20)を検討対象とした.同時多発食道癌は31例73病巣(2病巣22,3病巣7,4病巣2)であった.主病巣の病型はⅡcが47.6%と多く,副病巣の病型はⅡbが61.9%を占めていた.副病巣の大きさは10mm以下が57.1%であった.副病巣の40.5%は,主病巣の口側に存在した.副病巣にも粘膜切除を行い,すべて粘膜癌であった.多発食道癌と単発の食道癌における他臓器癌の合併頻度の比較では,癌の既往,同時性および異時性他臓器癌合併のいずれにおいても,多発食道癌のほうが高率であった.異時性食道癌は23例27病巣(12.5%)であった.異時性食道癌の病型はⅡcが59.3%と多く,大きさは20mm以内が92.6%を占めていた.23例中17例(73.9%)は3年以内に発見され,初回治療病巣の肛門側に存在する症例が,15病巣(55.6%)を占めていた.25病巣(92.6%)に粘膜切除を行い,深達度はすべて粘膜癌であった.異時性食道癌例における他臓器癌合併頻度は高く,特に異時性他臓器癌を8例(34.8%)に認め,23例中4例(17.4%)は,3重複癌症例であった.異時性食道癌発生の背景として,初回治療病巣が多発であり,食道粘膜に多数のヨード不染部を認める症例に,高率に異時性食道癌を認めた.

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要旨 新鮮ヨード染色切除標本97例の観察から非癌部に多数の淡染不染帯を認めた例をまだら群(24例)とし,非まだら群(46例)と比較検討した.まだら群は男性が多く,同時多発食道癌例を多く(33%)認めた,まだら成分の大部分は炎症や再生による変化から成っているが,まだら群では異型を伴わない基底細胞様細胞の増殖巣や癌とは言えないが異型を伴う基底細胞様細胞の増殖巣を合併する例が多く,まだら食道は慢性炎症に基づく多発癌の発生母地として意味があると考えられた.

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要旨 患者は69歳,男性で,切歯から26cmの右壁に褪色調で平坦な0-Ⅱc病変を認めた,トルイジンブルー・ヨード二重染色では境界明瞭なヨード不染となり,病変内の一部がトルイジンブルーで淡染したが,濃染部はなく深達度M1と診断した.一方,切歯より32cmの左壁に発赤調で境界明瞭な陥凹性病変を認めた.陥凹面はやや不整でトルイジンブルー・ヨード二重染色にて,病変部は境界明瞭なヨード不染を呈した.空気少量では畳目模様の出現も認め,深達度Tis(M1)の0-Ⅱc型食道表在癌と診断した.EMRの結果両者とも深達度Tis(M1)の同時多発食道表在癌であった.食道表在癌は多発傾向があり,1992年から2000年までに佐久総合病院で診断治療した食道表在癌85例中12例(14.1%)が同時多発であった.したがって,1つの食道表在癌を発見した場合には同時多発癌の存在を念頭に置き,全食道のヨード染色観察を要する.

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要旨 患者は73歳,男性.1983年,下咽頭癌に対して放射線療法を施行されて完全緩解が得られた.1994年3月,定期検診目的で施行した上部消化管内視鏡検査にて,中部食道後壁に30mm大の表在型食道癌が発見され内視鏡的粘膜切除術(EMR)を施行.1997年3月,EMR瘢痕の近傍前壁に10mm大の,2000年3月,頸部食道後壁に14mm大の表在型食道癌が認められ,いずれもEMRを施行した.2000年3月,胃体上部大彎に11mm大の早期胃癌も認められ,同部に対してもEMRを施行した.本症例は,頭頸部癌患者や食道癌患者における異時性重複・多発癌の早期発見および治療に,上部消化管内視鏡検査による定期的な経過観察が重要であることを示す貴重な症例と思われ報告した.

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要旨 患者は48歳,男性.タバコ20~30本/日・アルコール2~3合/日25年間.祖母に喉頭癌.1996年10月検診の上部消化管X線検査の結果,食道の粘膜模様異常を指摘された.内視鏡検査を施行し,Utに発赤調で中央に結節状隆起を伴う長径約4~5cm,ほぼ全周性の0-Ⅱc+Ⅱa型病変と,Mtに血管透見不良を示す長径約2cmの0-Ⅱb型病変を認めた.X線・内視鏡検査で主病変の深達度SM2,副病変m1と診断された.切除標本では,主病変は43×38mm,組織学的に角化のない低分化型扁平上皮癌が粘膜下層に広範に浸潤し,リンパ管侵襲が高頻度に認められた(sm3,ly3,v0).副病変は16×12mm,粘膜内病変であった(m1,ly0,v0).病変周囲粘膜にはdysplasic squamous epitheliumが広範囲に存在していた.本症例は多中心性に発生した同時多発の扁平上皮癌と考えられた.

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要旨 患者は76歳,男性.嘔吐を契機に受けた上部消化管内視鏡検査で,食道の異常を指摘され当科紹介となった.食道造影では,Mt領域に0-Ⅰpl型,Lt領域に0-Ⅰpl型食道癌の所見を認めた.内視鏡検査では,上切歯列より32cmの食道に頂部にびらんを有する0-Ⅰsep型,37cmに表面に結節,顆粒を有する0-Ⅰpl型食道癌を認めた.いずれも推定深達度Tlb(SM)であり,生検で扁平上皮癌と診断され,食道切除術が施行された.切除標本では,口側病変は,食道類基底扁平上皮癌,深達度Tlb(SM2),肛門側病変は,中分化型扁平上皮癌,深達度Tlb(SM3)と診断した.扁平上皮癌と類基底細胞癌の合併はまれであり,また,比較的近傍に2つの病変が存在することより,field carcinogenesisの可能性を示唆する所見であり,食道癌の発生,悪性度を考えるうえで貴重な症例であると考えられた.

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 〔患 者〕67歳,男性.2000年1月ごろより心窩部に不快感が出現し,天神クリニック受診.上部消化管内視鏡検査にて異常を指摘され,精査加療目的に当科に紹介入院となる.

 〔胃内視鏡所見〕胃前庭部後壁に30mm大の陥凹性病変が認められる(Fig.1a).色素撒布像(Fig.1b)では,陥凹縁に不整な棘状変化,蚕食像が目立ち,陥凹周囲にはごく小規模な紡錘形隆起が認められるが,これらは周囲粘膜に類似しており非腫瘍性変化が主体と思われ,総合的に分化型Ⅱcが推定される.深達度診断に関して,明らかな胃壁の伸展不良・硬化所見は認められないものの,陥凹面には薄い白苔が不均一に付着し,むしろ荒廃した無構造な所見を呈しており,陥凹面に一致したsm塊状浸潤は否定できない(Fig.1c).

早期胃癌研究会

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 2001年4月の早期胃癌研究会は4月25日(水),大手町サンケイプラザで開催された.司会は牛尾恭輔(九州がんセンター)と吉田操(東京都立駒込病院外科)が担当した.ミニレクチャーは,「潰瘍性大腸炎におけるdysplasiaサーベイランスのあり方」として,武藤徹一郎(癌研究会附属病院)が行い,潰瘍性大腸炎の長期経過中にみられることが多いdysplasiaや癌について,長年にわたる先生の研究の一端を示され,聴衆に感銘を与えた.

 〔第1例〕71歳,男性.0-Ⅱc型食道癌(m2)(症例提供:大垣市民病院消化器科 久永康宏).

Coffee Break

黒丸分類 長廻 紘
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 “黒丸君は腸結核に取り組んでいた.開いた腸と同じ位の幅の長い紙に,十二指腸から直腸まで,結核性変化,主として潰瘍を大体実物大に写しとつて,その組織標本を作つていた.長い長い巻物が沢山出来た,100や200の潰瘍は普通で,多いのは2,000も数えた.ルーペで見るような小さいのから,小腸ではいわゆる帯状の潰瘍,大腸では数えられない,一面地図状に融合した潰瘍まで千差万別といつてよいほどだつた.

 これらの潰瘍はどれも粘膜表面に近いリンパ濾胞に始まつて,濾胞外に広がつていくことがわかつた.濾胞以外の場所から始まる所見は得られなかつた.これでリンパ濾胞が萎縮している40歳代になると,腸結核が著しく少なくなる理由の大体がわかつた.”

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要旨 患者は57歳,男性.肺炎にて入院となった。食道精密X線および内視鏡では中部食道に全周性に大小様々な顆粒や結節から成る表層拡大型病変を認め,目立った結節状隆起が3か所(口側より順に〔結節A,B,C〕)に認められた.ヨード染色では全周,長軸方向約5cmにわたりヨード不染で,本病変の口側に約5mmのヨード不染帯も認めた.トルイジンブルー染色は結節状隆起の表面性状の描出に有効であった.広義の表層拡大型食道癌,〔結節B,C〕でsm浸潤と診断し,3領域リンパ節郭清を伴う食道亜全摘出術を施行した.切除標本では中部食道に64×53mmの表層拡大型病変とその口側にごくわずかに赤色調を示す微小病変を認めた.病理組織学的には,①pType 0-Ⅰp+Ⅱa+Ⅱc,pT1b(sm3), moderately(>well) differentiated SCC,infα,ly1・v0,M0,pIM0,ie(+),pN2(#1,108+),Mt,circ,64×53mm,pStage Ⅱ,②pType 0-Ⅱc,Tis(m1),SCC,Mt,5×4mmの多発食道癌であった.

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要旨 患者は52歳,女性.心窩部痛の精査のため近医で上部消化管内視鏡検査を施行した際,十二指腸球部に多発性の不整形びらんを認め当院を紹介受診した.胃X線検査で十二指腸球部に淡いバリウム斑を散在性に認め,上部消化管内視鏡検査では同部位に丈の低い扁平隆起と多中心性にひだの集中を認めた.超音波内視鏡検査では病変は第2層の肥厚像として認められ,第3層を圧排する形で低エコー領域としてびまん性に拡がっていた.摘出された病変は3×2.5cmで白色調の低い隆起と周囲のひだの集中から成っていた.病理組織学的には,病変部は粘膜下層を主体とし,リンパ濾胞の形成を伴う異型性のないリンパ球のびまん性増生を呈していた,免疫組織学的検討ではB-cell系マーカー(L26,CD10)はリンパ濾胞内,T-cell系マーカー(UCHL-1,CD5)はリンパ濾胞間のリンパ球に陽性を示した.また病変部におけるIgH-PCR法による遺伝子再構成の検討においても,monoclonalityは証明できなかった.以上の所見より,十二指腸のreactive lymphoreticular hyperplasia(RLH)と診断した.

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要旨 患者は83歳,女性.上部消化管検査にて,切歯より33~35cm左前壁に18×8mm大の中心に浅い陥凹を伴う隆起性病変(0-Ⅰpl+Ⅱc)を認めた.Lt領域0-Ⅰpl+Ⅱc NOMOPlO Stage Ⅰ,術前組織診断は扁平上皮癌であった表在食道癌に対してEMRを施行した.病理組織学的診断はbasaloid-squamous carcinoma,0-Ⅰpl+Ⅱc,sm2,ly(-),v(-),深部断端(-).0-Ⅱc病変部は0-Ⅰpl病変の頂部に存在する小さな扁平上皮癌であったが,0-Ⅰpl病変である上皮下に広く浸潤する類基底細胞癌との連続性を認めた.本症例は0-Ⅱc病変より発育した0-Ⅰpl病変と考えられ,扁平上皮癌が類基底細胞癌様に分化していく発育進展様式を示唆する症例と思われた.

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欧文目次

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 生物学はBiology,形態学はMorphology,病理学はPathology,放射線学はRadiologyである.“-ology”を「Webster's International Dictionary」で見ると“a branch of knowledge: SCIENCE”とある.

 しかし,内視鏡はEndoscopyで-scopyはscrutiny,observationとある.

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 現在の日本では,マニュアルと名の付く小冊子が,各社から幾種類も発行されている.しかし,日常診療の場において,その名のごとく手元において,参考にしながら使用する際に,実際に役に立ってくれるマニュアルは,必ずしも多くない.

 1997年に発刊された本書の初版は,この種のマニュアルとしては異例とも言うべき6刷が重ねられている.がん診療のマニュアルがいかに求められているかを示すとともに,レジデントや研修医に実際役に立ったからこそ,そのような好評を受けたものと理解される.

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 Evidence-based medicine実践において,正しい臨床検査に関する認識が不可欠であることは誰もが否定できない.近年の臨床検査の進歩は素晴らしく,毎年新技術を用いた検査法が次々と開発され臨床応用される.これが最新医療に利用され,より新しい治療法が確立される.このような状況の下で,医師のみならず看護婦,技師,そして医療関連業務や新製品開発に関係する方々が,検査の変遷に付いてゆくには大変な努力が必要となる.既存の検査学教本はその分厚さの割には記述内容が古いだけでなく,最新医療の変化に対応できていないもどかしさがある.臨床検査の専門職化により検査室と医師・看護婦の距離は最近とみに拡大しつつある.この時期,多忙な医療人にとって簡潔で時機を得た検査の解説書が是が非でも欲しいものであるが,この望みを満たしてくれるのが「臨床検査データブック2001-2002」である.

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 玉書フィルムリーディングも好評のうちに第5巻の「消化管」が刊行される運びとなった.消化管の診断学は二重造影法に代表される手法を用いわが日本が世界をリードする診断学である.本診断学は点と点,線と線,面と面を画像と肉眼所見および病理所見を最も厳密に対比しえた診断学である.すなわち,消化管診断学は本邦から30年以上前に発信された今はやりのroentogeno-pathological correlationの原点とも言えるものである.

編集後記 西上 隆之
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 胃や大腸の多発癌については,すでに「胃と腸」の主題で胃は2回,大腸は1回取り挙げられているが,食道の多発癌の特集は今回が初めてである.どの論文も,現在日本の第一人者と称される研究者が執筆しており読み応えがある.食道癌の発生頻度は胃や大腸と比べると,およそ1/10である.食道の多発癌の発生頻度はその発生する面積が狭いにもかかわらず,胃や大腸の多発癌と比較して同じか,それ以上に高そうである.なぜであろうか.今回は小澤論文が分子生物学的検討を加えている.

基本情報

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胃と腸
36巻8号 (2001年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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