胃と腸 35巻5号 (2000年4月)

今月の主題 Helicobacter pylori除菌後の消化性潰瘍の経過―3年以上の症例を中心に

序説

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はじめに

cimetidineが,わが国最初のヒスタミンH2受容体拮抗剤(H2拮抗剤)として登場したのは1982年であるが,これ以降消化性潰瘍の治療は様変わりした.H2拮抗剤は強力な胃酸分泌抑制作用によって85%前後という高い潰瘍治癒率を実現しただけでなく,食事制限と入院から患者を開放したからである.更に1991年にはproton pump inhibitor(PPI)が臨床に供用され,治癒率は更に約10%上乗せされた.したがって,組織欠損の修復という意味での潰瘍治療法は1980年代から1990年代にかけてほぼ完成したと言っても過言ではない.

 しかし,治癒した潰瘍の過半が1年以内に再発するという課題は未解決のまま残されたため,H2拮抗剤の長期半量投与,粘膜防御因子強化剤の単独もしくはH2拮抗剤との併用投与,H2拮抗剤の常用量を金曜日~日曜日の週末だけ投与するweekend therapy1)など,再発防止のための維持療法が国内外でいろいろと工夫された.このように,1980~90年代は潰瘍治療のコンセプトが組織欠損の修復から更に進んで再発のない潰瘍治療へと変化した時代でもあった.Warren2)が胃に棲息するHelicobacter Pylori(H.Pylori)に気づいた1983年という年は,潰瘍治療のコンセプトがこのように大きく変わり始めた時期であった.やがてH.pyloriの除菌が最も有効な再発防止手段であることが明らかになるわけで,この細菌の発見には潰瘍治療学にとって宿命的なものすら感じさせられる.

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要旨 胃潰瘍症例においてH.pyloriの除菌が再発防止に有用であるかどうかを282例を用いて5年間追跡し検討した.221例は除菌を目的に治療を受けており,61例は通常の内科的治療を受けた.除菌に成功.した53例で再発をみたのはわずか3例のみであった.除菌に不成功であった168例中154例で再発をみとめ,H.pyloriを行わなかった61例の再発56例と同様の再発の頻度であった,以上より,胃潰瘍症例においてH.pylori除菌は再発防止に有用である.

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要旨 1996年12月以前にHelicobacter pylori除菌治療を開始し成功した胃潰瘍(GU)89例,十二指腸潰瘍(DU)85例を対象とした.NSAID服用例は除外した.GUでは除菌後潰瘍非再発例は68例(76.4%),潰瘍再発例は13例(14.6%),DUではそれぞれ80例(94.1%),5例(59%)であった.初回潰瘍再発はGU・DUともに1年後までの早期に生じた.GU再発例では線状潰瘍瘢痕・瘢痕帯の存在,除菌前潰瘍歴が長いことや除菌前再発時の内視鏡像がA1・A2 stageであった回数が多いという特徴がみられ,約半数が再発を繰り返した.DU再発例では狭窄(球部または球後部)が全例に存在し,4例(80%)が再発を繰り返した.

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要旨 これまでHelicobacter pyloriiの除菌を159例に行い,除菌成功後1年以上が経過した胃潰瘍は59例であった.本検討での対象は超音波内視鏡検査によりUl-IVの潰瘍と確認され1年以上経過観察された胃潰瘍18例で,3年以上の観察が8例(最長観察期間4年2か月)であった.除菌後3年以上経過すると,S2期の瘢痕として内視鏡的に観察された.また,超音波内視鏡検査により潰瘍底部での潰瘍エコーの推移をみると縮小はみられるが,その縮小の程度はわずかであった.除菌により潰瘍の再発が抑えられるため,内視鏡的には潰瘍のステージはより強固な治癒になると考えられるが,潰瘍内部では緩徐な治癒が進行していることが示唆された.

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要旨 Helicobacter pylori(H.pylori)の除菌治療に成功し,3年以上経過を観察しえた胃潰瘍63例と十二指腸潰瘍65例を対象とし,除菌前後の胃粘膜の組織学的変化と潰瘍再発の頻度について検討した.炎症細胞浸潤,好中球浸潤,および表層上皮の変性は除菌治療後早期より改善し,以後胃炎のない状態が維持された.萎縮と腸上皮化生については,胃体部では除菌治療後に徐々に改善した.除菌治療成功後の潰瘍の再発は,十二指腸潰瘍では65例中1例(1.5%),胃潰瘍では63例中4例(6.3%)であり,その頻度は低率であった.潰瘍が再発した5例中4例は非ステロイド系抗炎症剤(non-steroidal anti-nflammatory drug ; NSAID)服用の既往があり,うち1例は除菌1か月後に胃潰瘍の再発を来し,酸分泌抑制剤治療に対して難治性かつ易再発性であった.潰瘍の再発を来した5例とも,除菌後に胃炎は消失した状態にあった.H.Pyloriの除菌は胃粘膜の炎症を改善し潰瘍の再発を抑制するが,背景に炎症のない状態でも潰瘍は再発し,NSAIDは除菌治療成功後の潰瘍再発における重要な危険因子と考えられる.

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要旨 Heliobacter pylori(H.pylori)を除菌した147例の胃・十二指腸潰瘍患者の再発につき検討した.経過観察期間は平均24か月(6~55か月)で,H.pyloriの再陽性化とNSAIDs潰瘍を除いたH.pylori持続陰性非NSAIDsの再発は5.4%(8/147)であった.除菌後から再発までの平均期間は2.6か月で,そのほとんどが1か月以内の再発であり,10か月以降の再発はみられなかった.すなわち,除菌後およそ1年以降の潰瘍再発は極めてまれで,除菌により長期間,潰瘍の再発が抑制されることが明らかとなり,H.pylori除菌の重要性が確認された.しかし,除菌後早期に潰瘍の再発が起こる機序は明らかでなく,今後の解明が待たれる.

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要旨 胃潰瘍・十二指腸潰瘍の2大要因はHelicobacter pylori(H.Pbllori)とNSAIDsである.高い除菌率が得られる除菌治療と正確な除菌判定を行い,3年以上経過観察できた.H.pylori潰瘍(50例)では,再発は胃潰瘍では2例(8.7%),十二指腸潰瘍では0%であった.再発した胃潰瘍2例のうち1例はNSAIDs潰瘍で,他の1例は非H.pylori非NSAIDs潰瘍であった.胃潰瘍の成因を解析した検討では非H.Pylori胃潰瘍の頻度は49%であり,3.3%はNSAIDs潰瘍で,非H.pylori非NSAIDs潰瘍は1.6%にすぎない.この頻度はH.pylori除菌後に再発した胃潰瘍の再発要因の頻度に類似する.十二指腸潰瘍ではH.pylori除菌後に再発する潰瘍は更にまれである.H.pylori除菌後に潰瘍再発をみた場合,まずH.pylori再陽性化を検討し,ついでNSAIDs使用の有無を考慮すべきである.

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 伊藤(司会)みなさん,今日はこの座談会にお集まりいただきありがとうございました.私と渡辺教授で司会をさせていただきますので,よろしくお願いいたします.本号ではHelicobacter pylori(H.pylori)除菌後の消化性潰瘍の経過を特集しました,ご承知のように,1997年の「Gastroenterology」誌に載ったヨーロッパの報告では1),141例の十二指腸潰瘍と45例の胃潰瘍をH.pylori除菌後約10年(平均2年半)追跡した結果,いずれも再発をみなかったと言っています.わが国のH.pyloriへの取り組みは欧米に比べて10年ほど遅れておりますので,このような長期の経過観察例は少なく,本号では3年以上として執筆をお願いしました.新しい知見を期待していますが,紙幅には限りがありますので,主題で書き切れなかった部分を補うというのがこの座談会の趣旨です.ですから,主題の順番に沿って進めていきたいと思います.

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要旨 患者は54歳,女性.胃腫瘤の精査目的で当科受診.胃X線検査,内視鏡検査では胃角部大彎に,頂上部に潰瘍を伴った,なだらかな立ち上がりを示す,正常粘膜に覆われた粘膜下腫瘍様の腫瘤を認めた.腫瘤からの生検病理組織像では癌と診断できなかったが,臨床的に癌の粘膜下発育を疑い胃亜全摘を施行した.切除標本の病理組織学的検討では,隆起は超高分化型腺癌の粘膜下層への浸潤とその周囲の線維化により形成されていた.

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要旨 患者は67歳,男性.スクリーニングを目的に施行した大腸内視鏡検査で盲腸に大きさ40mmの結節集簇様病変を認めた.病変は比較的小型で均一な丈の低い結節により形成されていたが,中央部に発赤調で類円形を呈するIIa+IIc様の部分を認めた.発赤部分のpitは消失し無構造を呈しており,粘膜下層以深へ浸潤した癌が疑われ,周辺の結節部分についてはその性状から腺腫の可能性が高いと考えられた.注腸X線検査では,病変は大きさ40mmの結節の集簇として抽出され,中央に大きさ15mmの類円形の浅い陥凹を認めた.細径超音波プローブ所見を加味し,病変は中央部分で粘膜下層にmassiveに浸潤した癌と診断し,腹腔鏡下回盲部切除術を施行した.病理組織学的には,病変は中央の陥凹部分で深達度sm3まで浸潤した中分化腺癌であり,周辺の結節部分は中等度異型腺腫であった.病変の形態,発育進展において興味ある症例と思われ報告した.

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要旨 患者は62歳,男性.軟便と体重減少の精査目的で当科外来を受診した.注腸X線検査と大腸内視鏡検査で,盲腸底部に中央がポリープ状に隆起した潰瘍性病変を認めた.結腸型虫垂癌と診断し,回盲部・上行結腸切除術を施行した.虫垂開口部を含む盲腸底部に34×31mm大の潰瘍性病変を認め,中心にポリープ状の隆起があり,潰瘍辺縁に結節状の周堤隆起を伴っていた.ポリープ状隆起のほぼ中心に虫垂開口部が存在した.病理組織学的には病変は深達度がseに達する2型の中分化腺癌であった.脈管侵襲はly2,v3,リンパ節転移はn2,肝転移はH2であった.一方,中心の隆起は非腫瘍性で虫垂開口部から粘膜脱を来した虫垂粘膜で形成されていた.特異な形態を呈した盲腸癌で,大腸癌の発育進展形式を考えるうえで貴重な症例と思われ報告した.

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要旨 患者は31歳,男性.24歳時発症の全大腸炎型の潰瘍性大腸炎の症例であり,薬物療法による緩解維持が困難であった.外科治療目的に当院へ紹介となった.嘔気と心窩部痛に対して行った上部消化管内視鏡検査で十二指腸球部から下行脚にかけて粘膜のびまん性の発赤とKerckring皺襞の腫大および多発するびらんが認められた.生検組織所見では粘膜層に著しい炎症細胞の浸潤と陰窩膿瘍が認められた.十二指腸病変はヒスタミン受容体拮抗薬に反応せず,methylprednisoloneの500mg/日3日間療法に反応し,緩解した.緩解時に結腸全摘除術が施行された.prednisoloneが漸減され10mg/日の維持療法時に腹痛はなかったが,上部消化管内視鏡検査で十二指腸炎の再燃が認められ,生検組織像で,前回有症状時と同様の炎症細胞の浸潤と陰窩膿瘍が認められた.

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要旨 患者は50歳,男性.胃潰瘍の経過観察日的で上部消化管内視鏡検査を受け,十二指腸第3部に径5mm弱の発赤調の陥凹性病変が発見された.組織生検にて高分化腺癌が強く疑われ,内視鏡的切除が実施された.病理学的には粘膜内に限局した径4mmの高分化腺癌0'-IIcと診断された.十二指腸第3部という十二指腸の深部で陥凹型の早期癌が発見されることは非常にまれで,内視鏡的に合併症なく切除された例としては4例目であり,貴重な症例と思われる.

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要旨 患者は50歳,男性.発熱,全身倦怠感,心窩部痛,体重減少を主訴に当科紹介入院となった.血液検査では異型リンパ球を伴った白血球上昇と軽度肝機能障害を認めた.上部消化管内視鏡検査では前庭部に浮腫,びらんおよび顆粒状隆起がみられ,胃角から体上部小彎にかけて不整形の浅い潰瘍を認めた.血清学的にcytomegalovirus(CMV)の抗原血症が陽性であったため,CMV感染症と診断した.胃生検組織標本にて封入体細胞が確認され,胃粘膜病変はCMV感染によるものと診断した.CMV感染症は日和見感染として知られているが,本例は健康成人に発症したCMVによる急性胃粘膜病変の1例であり,極めてまれであるため報告した.

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要旨 患者は68歳,女性.胃集検後の精検により,胃体上部後壁の病巣を見いだした.X線検査では低い隆起の頂部に小陥凹を有する病巣が描出され,内視鏡検査では隆起は軽度発赤して,色素撒布により周囲粘膜と同様の小区像を有することが確認された.小陥凹からの生検で印環細胞癌が得られ,噴門側胃切除術を行った.切除標本で径1mmの小陥凹がわずかに発赤した低い隆起の上に存在した.組織学的には粘膜筋板は保たれているが,印環細胞癌が粘膜下層には線維化を伴って拡がり,一部は固有筋層の中に浸潤していた.癌浸潤範囲は粘膜層では2mm,粘膜下組織では10mmであった.prelinitis plastica型胃癌に相当する症例ではないかと推論された.

早期胃癌研究会

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 2000年1月度の早期胃癌研究会は1月19日(水),東商ホールで行われた.司会は大谷吉秀(慶鷹義塾大学医学部外科)と長廻紘(群馬県立がんセンター)が担当した.

 〔第1例〕70歳,女性.噴門直下小彎鶏卵大のalfafetoprotein(AFP)産生腫瘍(症例提供=多摩がん検診センター消化器科 中橋栄太).

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要旨 患者は67歳,男性.狭心症にて通院中,検診目的で上部消化管内視鏡検査を施行した.十二指腸球部前壁に亜有茎性隆起性病変を認め,生検で腺腫と診断され内視鏡的粘膜切除術を行った.病理組織学的には,腫瘍組織は表層にGOCTS染色陽性の腺窩上皮と深層にPCS染色陽性のIII型粘液腺を認め,胃の腺窩上皮と幽門腺への分化形質を有し,一部に癌巣を伴った腺腫と診断された.腫瘍辺縁部には異型性の乏しい腺窩上皮と主細胞・副細胞から成る胃底腺を認めた.腫瘍は十二指腸の異所性胃粘膜から発生したものと考えられた.

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要旨 患者は65歳の男性.1996年6月ころより時に腹痛があったが放置していた.1997年9月に腹痛とともに嘔吐が出現し,野元外科胃腸科医院を受診し腸閉塞と診断された.小腸X線検査で多発する隆起性病変を指摘され,同年9月12日当科紹介入院となった.当科の小腸X線検査では空腸40cmにわたり,数十個の大小不同な類円形の隆起性病変を認めた.内視鏡検査では,黄色調の粘膜下腫瘍が多発しており生検結果は脂肪腫であった.以上より空腸lipomatosisと診断した.小腸部分切除術を施行し,腸間膜付着対側を中心に約130個の脂肪腫を認めた.本症例の診断には小腸内視鏡検査が有用であった.

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欧文目次

書評「大腸外科」 畠山 勝義
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 本邦の食生活の欧米化と人口の高齢化により,近年の日本人の疾病構造が大きく変化しており,大腸癌,大腸腺腫,結腸憩室症,炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎,Crohn病),虚血性腸炎などの腸疾患が著しく増加している.欧米ではこのような疾患が以前より多かっため,Colonand Rectal Surgery, Surgery of the Colon Rectum and Anusなどの腸外科の専門書は既にいくつか出版されていたが,わが国にはこのような腸外科の専門書はいまだなく,長い間渇望されていた.ちょうどこの度,安富正幸,武藤徹一郎,馬場正三の3氏の編集による「大腸外科」が1999年8月1日に医学書院より出版された.本書は基本的な腸管の解剖・生理から多様な腸疾患の最新情報まで網羅した腸外科の専門書であるとともに,最近の内視鏡,超音波,注腸造影X線検査,CT,MRIなどの診断技術の進歩に加えて,薬物治療や内科的治療までも含めて実地臨床家の役に立つように配慮されている.

編集後記 渡辺 英伸
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本号は,Helcobacter pylori除菌成功後3年以上経過観察された消化性潰瘍はどのような動態を示すのかを正確に把握したいとの願いで企画された.本号から,わが国の現状がおぼろげながら理解できる.しかし,各報告者間で研究デザインが異なることに大きな問題がある.このために,各成績を集計して一定の見解を作り出すことが困難と言えよう.既に,1施設で多数例を分析することは困難な時代となっている.除菌法,びらんと潰瘍の判定法,潰瘍の深さ,内視鏡検査施行時期,内視鏡検査が施行された症例かどうか,NSAIDsなど薬剤使用の有無,などの判断基準を一定にして,一定のプロトコールの下で分析が行われるべきであろう.精密で正確な仕事は日本人の得意とするところである.そのような仕事が日本から世界に向けて発信されるべき時期に今日本はあると思うのは筆者一人ではあるまい.

基本情報

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胃と腸
35巻5号 (2000年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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