胃と腸 32巻1号 (1997年1月)

今月の主題 胃sm癌の細分類―治療法選択の指標として

序説

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 はじめに

 以前の胃癌の診断は楽であった.診断する側は病変の性状と浸潤範囲さえ診断すれば,後はすべて外科医の裁量で手術が行われていたからである.手術術式は外科医の経験,所属施設の方針や慣習,患者さんの社会的地位や年齢などによって異なった.12年前,筆者自身も自分でm癌と診断したが第2群リンパ節までの郭清を行っていただいた.

 その後,世の中の情勢は大きく変化した.患者さんのQOLが重視され,胃癌の手術の話題はもっぱら縮小手術に関するものがその部分を占めている感じがある.

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要旨 sm癌は,癌の浸潤が粘膜筋板を越えていることが必須条件となるが,粘膜筋板の確認が難しい場合はsm浸潤の判断はしばしば困難となる.その際,癌巣内あるいは癌隣接部位における直径100μm以上の小動脈の存在は,sm浸潤を強く示唆する有用な所見である.粘膜筋板が途切れているリンパ濾胞内への浸潤は,周囲の筋板との位置関係によって決定する.癌細胞を含まない粘液結節も癌の一部とみなし,その位置により決定する.判断困難な場合は,積極的に深切りを行って検証する必要がある.また,今日では,深達度smはsm1~3と3分される傾向にあるが,sm1の定義は,内視鏡的粘膜切除術(EMR)で根治できる深達度,すなわちリンパ節転移の危険のほとんどない深達度とすべきである.分化型癌については,粘膜筋板の下端から300μmまで,とするのが適当と考える.未分化型癌については,現時点では,このような設定を行うのは困難であり,sm浸潤例はすべてリンパ節郭清を含めた手術を行うべきであろう.

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要旨 胃sm癌の外科的切除症例159例と,内視鏡的切除症例15例を検討した.リンパ節転移の有無でsm癌を評価すると,転移の可能性が低い条件は,①最大径1cm未満,②分化型の組織型で未分化型の要素を含まない,③顕微鏡的にもごく微量の浸潤,④リンパ管侵襲像を認めない,であった.これによりsm癌の内視鏡的粘膜切除術の根治性を考えると,臨床的には粘膜内癌と区別できない病変で,一括切除がなされ,適切な病理学的検索により初めて微量浸潤を見いだした分化型癌の症例のみ根治性ありと容認しうる.臨床的にsm癌とわかる症例は容認しえない.

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要旨 胃sm癌を腫瘍先進部のレベルでsm1からsm3に分類し,リンパ節転移との関連を検討した.リンパ節転移率はsm1で8.1%,sm2で17.0%,sm3で30.4%と壁浸潤とともに増加し,m癌(2.2%)と有意差がみられた.リンパ節転移例は非転移例よりも病変部面積とsm/m比が有意に大であり,リンパ管侵襲率が高かった.リンパ節転移群はm癌の時点から胃型粘液を優位に認めたが,非転移例は壁浸潤に並行して胃型形質の発現例が増加し,粘液形質と生物学的悪性度との関連が示唆された.p53蛋白およびc-erbB-2蛋白の過剰発現とリンパ節転移との関連はなかった.sm1癌のリンパ節転移例は,全例潰瘍や潰瘍瘢痕を認める陥凹型腫瘍で,組織学的には低分化腺癌領域を少なくとも一部に認め,リンパ管侵襲が4例(67%)にみられた.

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要旨 胃sm癌679例のリンパ節転移と肉眼型,組織型の関連を検討した.肉眼型ではⅠ型を含む隆起型にリンパ節転移が多く(28%),潰瘍を伴わない陥凹型はリンパ節転移が少なかった(12%).組織型はpapにリンパ節転移が多く(26%),tub 1は少なかった(16%).更に縮小手術の対象となるsm癌を検索するために4cm以下のsm癌296例の組織型を粘膜内癌成分と粘膜下層癌成分に分類し,深達度別(smを3等分し,sm1,sm2,sm3に分類)に比較検討したが,粘膜内がtub lで潰瘍を伴わない陥凹型は,深達度や粘膜下層の組織型にかかわらずリンパ節転移を認めず,縮小手術の適応と考えられた.

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要旨 当教室で経験した胃粘膜下層浸潤癌(sm癌)切除症例235例を,その粘膜下層への浸潤度によって細分類し,内視鏡的切除の適応を左右するリンパ節転移に関して検討を加えるとともに,sm癌に対する根治的内視鏡的切除術の適応について考察した.浸潤度sm1-α(粘膜下層への浸潤が300μmまで)で腫瘍径30mm以下のもの,sm1-β(300μm~1/3まで),sm2(1/3~2/3まで)の10mm以下のもの,および30mm以下のsm1-βで腫瘍先進部の組織型が高分化型ly(-)Ul(-)のものにリンパ節転移を認めず,この範囲のsm癌に対して根治的内視鏡的切除術の適応拡大の可能性が示唆された.

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要旨 胃sm癌の浸潤・転移・再発について,従来の病理学的特徴に加えて腫瘍の生物学的特徴に着目し,検討した。まず増殖活性でみると,脈管侵襲もリンパ節転移もない群よりも,脈管侵襲陽性群やリンパ節転移陽性群でAgNOR数が有意に高くなっていた.発育進展形式で細分類すると,表層拡大型のSuper型に比べて深部浸潤傾向の強いPen-A型ではp53異常蛋白の陽性率が高く,腫瘍内血管密度も高かった.胃sm癌の浸潤・転移・再発のrisk factorとして,高い増殖活性,p53異常蛋白陽性,腫瘍内血管密度の高値が挙げられ,特にp53異常蛋白は予後因子の1つと考えられた,術前の生検などでhigh riskとされる症例には,手術で十分な範囲の切除・郭清が必要で術後の補助化学療法も検討すべきである.術後の経過観察も5年以上が望ましい.

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要旨 腹腔鏡下胃局所切除は1996年から保険適用が認められ,m癌に対しては散発的に開始されている.本術式をsm癌にまで適応拡大してよいか否かについて,sm癌深達度細分類に基づくリンパ節転移の多変量解析の検討から考察した.リンパ節転移の危険予測因子はリンパ管侵襲,腫瘍径,潰瘍合併,静脈侵襲であり,sm深達度細分類はリンパ管侵襲に代わりうる重要な予測因子であった.過去のリンパ節転移陽性例の検討と合わせると,D1以下の郭清が許容されるのは高分化型のsm1癌であったが,sm深達度,脈管侵襲の術前診断の不確実性を考慮すると,現時点で腹腔鏡下手術を術前sm浸潤が疑われる病変に適応拡大することは危険であり早計であると考えられる.

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 西元寺(司会) それでは「胃sm癌の細分類をめぐって」と題する座談会を始めさせていただきます.

 ご承知のように,消化管診断学は,肉眼分類,深達度診断など,胃を中心に発展してきました.しかし,sm癌の細分類という点でみますと,食道あるいは大腸のほうが先行しています.いずれもsm癌をsm1からsm3まで分ける分類が,臨床で広く使われています.

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〔患者〕 58歳,男性.26歳時,嚥下困難があり食道アカラシアの診断で手術を受けたが,症状は不変であった.1993年4月12日から,食後の嘔気,吐逆が出現し当院を受診した.

学会印象記

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 第5回UEGWは,1996年11月2~6日の5日間にわたってR. Lambert会長の指揮のもと,パリの副都心Défence地区のPalais de la Défence(CNIT)と呼ばれるコンベンションセンターで盛大に執り行われた.あいにく,時折激しい雨に見舞われる悪天候であったが,会場は熱気に満ちていた.連日,朝8時半から夜7時まで討議が続き,演題数も1,600以上に及んだため,とても全部には参加できなかったが,筆者が見聞した範囲で感想を述べたい.

 初日は,ESGE Postgraduate Courseの一貫であるlive demonstrationで幕を開けた.オーガナイザーはJ.F. Reyで,ニース郊外の彼の所属病院Institute A. Tzanckから学会場へ衛星中継が行われた.演者には,日本人にも馴染みの深いドイツのT. Röschら,世界の新進気鋭の内視鏡医が集まった.わが国から山梨医科大第1内科の藤野雅之教授もコメンテーターを務められていた.食道静脈瘤結紮術,総胆管結石砕石,直腸癌のレーザー治療など,多彩な内容で,約800人の聴衆や座長から多くの質問が飛び交っていた.秋田日赤胃腸センターの工藤進英先先は,拡大内視鏡や色素撒布を用いた大腸検査の実際を供覧されたが,多発大腸ポリープの症例において,隆起型のポリープに混じって小さな陥凹型の腫瘍を発見し,その病変をEMRされた.表面型の大腸腫瘍を見たことがないヨーロッパ人には驚きであったようで,会場にはどよめきの声がわき起こった.

リフレッシュ講座 食道検査・治療の基本・1

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 はじめに

 食道X線検査についての撮影方法や読影については諸家の報告がある.近年,内視鏡診断の進歩により,非常に微細な所見しか呈さない病変の診断が重要になってきた.当然,X線検査でもその所見は軽微であり,所見に客観性を持たせることは,なかなか困難である.というのも,切除標本と精密X線像を見比べても,なかなか1対1の対応をしないからである.そこで,このことを解決するために可能な限り術後像を撮影し,切除標本と精密X線像を対比するときに術後像を中間に入れた.つまり,まず初めに切除標本と術後像を対比する.その次に術後像と精密X線像とを対比した.こうすることで,精密X線像の所見を解析することが可能になった.ここでは,症例を呈示しその方法を述べる.

早期胃癌研究会

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 1996年7月の早期胃癌研究会は,7月17日,飯田三雄(川崎医科大学内科)と藤野雅之(山梨医科大学第1内科)の司会で開催され,5例の症例呈示とミニレクチャー“小腸二重造影検査のコツ”が八尾恒良(福岡大学筑紫病院消化器科)により行われた.

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要旨 患者は41歳,女性.人間ドック時の胃内視鏡検査で胃角部大彎の胃粘膜下腫瘍を指摘された.胃X線検査では立ち上がりが急峻な約6.5cm径の半球状の腫瘍で,中央および肛門側に辺縁整で深い大小3か所の潰瘍と,病変の口側に結節状に隆起した部分を認めた.胃粘膜下腫瘍の診断のもと,幽門側胃切除術を施行した,病理組織学的には不規則な索状交錯を示す紡錐形の細胞で,一部では渦巻き状配列やpalisading示す部位も存在した.免疫組織化学的にはS-100蛋白陽性,NSE部分陽性,α-smooth muscle actin陰性などであり,更に電子顕微鏡的検索から,GIST, neuraltypeと診断した.

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要旨 患者は58歳,女性.腹痛を主訴に他医受診.腹部X線検査で腸閉塞と診断された.保存的治療を受け軽快したが,精査のため当科に紹介となった.小腸造影検査で回腸の一部に大小不同の透亮像と憩室が多数認められ,同部は捻転していた.腹部CT検査で回腸に低吸収値を示す腫瘍が充満しており,多発性脂肪腫と診断した.また,回腸の捻転像も認められた.開腹すると脂肪腫が多発した長さ1mの回腸は捻転していた.同部を切除した.切除標本では多発する脂肪腫の間に憩室が多発していた.腸捻転,多発性憩室と小腸多発性脂肪腫の因果関係について文献的に考察した.

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要旨 患者は59歳,男性.下痢,下血の精査加療目的で入院.血液検査で白血球数増加,核に切れ込みのあるflower cell様の異常リンパ球の出現を認めた.また,血清抗HTLV-I抗体が陽性,LDHも高値を示し成人T細胞性白血病(ATL)と診断された.消化管検査で胃および小腸にびらん,小潰瘍の多発が認められた.大腸には直腸から回盲部にびまん性に発赤の強い顆粒状隆起が拡がり,S状結腸にはびらん,小潰瘍が,また,直腸には扁平隆起が認められた.それぞれの生検組織診で末梢血と同様の異常リンパ球を認め,広範に消化管浸潤を伴ったATLと診断された.本症例の大腸病変は過去に報告をみない特異な所見を呈していた.

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要旨 患者は39歳,男性.約25年間に及ぶ胸やけが悪化したため,近医を受診した.内視鏡検査で,最長10cmの円柱上皮化食道と,円柱上皮内に辺縁隆起を伴う陥凹性病変を認めた.Barrett食道に発生した食道表在癌と診断され,生検ではtub 1であった.切除標本では,食道円柱上皮は不完全型腸上皮化生を来した幽門腺粘膜と同様で,陥凹性病変は,胃癌取扱い規約に基づけば0 Ⅱa+Ⅱcに相当する,深達度m3,ly0,v0,n0のBarrett食道癌であった.

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欧文目次

「胃と腸」質問箱 吉田 操
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食道色素内視鏡検査の前処置

 質問 4月の早期胃癌研究会に出席して,恒例の症例検討の問で行われたミニ・レクチャーで食道色素内視鏡検査(吉田操先生)を拝見して,大変感動しました.実際の色素手技,すばらしいビデオ画像の早期食道癌症例を中心に,その読影の基礎を教わり,食道内視鏡に関して悩んでいた点が氷解する思いでした.伝統の研究会に新風を吹き込む企画であり,感銘を受けましたが,今後も同様のシリーズを継続して参加者を啓発していただければありがたいと思います.つきましてはビデオ中には解説がなかった点で手技上わからないことがありますのでご教示下さい.

(1)色素検査を行う場合,食道に限らず粘液除去のための前処理が必要です.私は胃と同様に蛋白分解酵素製剤を用いていますが,十分に食道粘液が除かれていないためでしょうか,しばしば染色むらが生じます.吉田先生はどのように工夫なさっているのでしょうか?

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 畏友・二村雄次教授のご指導の下に日本語になったCouinaud先生の著書を拝見し,改めて親友Couinaud教授の偉大さを痛感した.また,すばらしい日本語にお化粧!と言うよりも,新しい本をクリエートされた二村教授ご一派のセンスとご努力に改めて敬意を払いたい.

 訳者序文にあるように,私は“Le Foie ― études anatomiques et chirurgicales”というCouinaud先生の不朽の名著(Masson&Cie, 1957)を読みかじって肝臓の外科を始めた.フランス語というのは,日本語と言語体系が違い,考え方に飛躍があってよく面食らった.1つの極端な例が数列で,91と日本語ではサラリと言うところを,フランス語では4×20とeleven(11)と言う.この複雑な言い方のほうが間違いがなく,かえって早いというのがフランス語の真髄らしい.したがって,翻訳途中で日本語に訳し切れない暗礁に乗り上げたときには,二村先生はCouinaud先生と頻回な直接面接ないし頻繁なFAXのやりとりがあった由.このような翻訳作業は前例がないのではないかと尊敬している.

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 本書の頁をめくってみて最初に思ったのは,“読みやすい”ということであった.本書が完成する以前に,偶然にも本書の原稿に目を通す機会を得たが,そのときに想像したイメージより,更に親しみやすく,利用しやすいとの印象を受けた.質疑応答形式にしたことに加え,サイズがA5判とコンパクトなこと,図を豊富に用いながら1つのQ&Aを見開き2頁に収めて見やすくしていることなどが,全体としてよくみせている理由かもしれない.しかし,内容はというと,よくあるマニュアル本と違い,もっと実践に即したプラクティカルな内容を詳しくかつ丁寧に述べている.随所に“キラリ”と光るちょっとした手技や道具の工夫がちりばめられている.

 本書はいわゆる手術書ではない.よって手術の手順や実際に使う道具を知らなければ,本書を読んでも全然イメージがわかず,したがっておもしろくないかもしれない.しかし,実際に腹腔鏡下胆囊摘出の手術を1度でも執刀した経験のある医師には,特に後半の手技編や器械編の内容は興味深いものとなるであろう.例えば,胆囊管のclippingを行うときに周囲結合織などでclipをかけられる幅が狭いときなどに用いているSemi-closed clipping methodはちょっとしたことであるが,なかなか有用な方法と言える.

書評「C型肝炎」 矢野 右人
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 今回,医学書院から,林紀夫先生,清澤研道先生の編集による新刊書「C型肝炎」が発刊された.C型肝炎遺伝子についての最初の発表は1989年であり,その後HCV抗体測定系を用い,臨床応用が可能になって,5年程度しか経過していない.しかし,その間のC型肝炎ウイルスに関する基礎的研究あるいは臨床的研究はすばらしいスピードで進み,ウイルス側面からの研究の進展ならびに治療という最終的目標が,IFNを用いることにより,同時進行してきた.新しい知見が,文字どおり日進月歩で積み重ねられてきた結果,今日に至り,効率良い研究のもと,早くも一般臨床で応用される研究成果は一応の目的を達成したと考えてよい.

この時点で刊行された本書は,最新の知見がほとんどの領域でコンセンサスとして,まとまったものと考えてよい.

編集後記 芳野 純治
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 胃癌のsm浸潤の細分類が特集されるまでには,29巻(1994年)で大腸癌のsm浸潤細分類が取り上げられてから約2年の差がある.胃sm癌の細分類についてはこれまでいろいろな場所で検討がされてきており,どちらかと言えば古くからの命題とも言える.しかし,本誌で取り上げられるのは大腸癌より随分遅れた.これにはいくつかの理由が考えられる.1つには細分類に対応する診断学の進歩がなかなか得られなかったことがある.更に,治療に対する意義,すなわち臨床的な意義がこれまで見いだしにくかったこともあると考えられる.しかし,現在では胃癌に対して種々の治療法が開発され,広く行われるようになり,その状況が大きく変わってきた.今日,胃sm癌の治療について一言を有する諸士がいる.しかし,治療を選択するにあたり,いろいろな問題点が含まれている.

 さて,本誌では胃sm癌の細分類について,病理の立場,外科の立場だけを取り上げている.これにはsm癌の病理学的特徴,更に外科治療における外科側の考え方をじっくり聞いたうえで内科的な対応,すなわちsm癌の診断および内科的な治療を取り上げようとする意図がある.このような立場で本特集は企画されており,じっくりと読んでいただきたい.本号は十分な役割が果たせたのではないかと考えている.

基本情報

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胃と腸
32巻1号 (1997年1月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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