胃と腸 30巻8号 (1995年7月)

今月の主題 表層拡大型食道表在癌

序説

表層拡大型食道表在癌 吉田 操
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 食道の表層拡大型癌を初めて系統的に取り上げたのは第24回食道疾患研究会(1987年,会長:武藤輝一教授)1)であった.このときには,表層拡大型食道表在癌を“食道粘膜内の癌性変化が連続性に,20mm以上の拡大を示すもの”としている.食道癌においては,固定標本の長軸方向の縮小率が40~50%であると仮定した定義であった2).143症例(m1~2:7例,sm:42例,mp:32例,a1:14例,a2:32例,a3:16例)の集計結果の報告があり,深達度smまでの場合,肉眼型は表在型が多く,mp以深では潰瘍型が主体をなしていた.

 胃癌における表層拡大型症例は,大きさの割りに深達度が浅く,切除後は予後の良いことが報告されていたが3),それと対照的に表層拡大型食道表在癌は,脈管侵襲やリンパ節転移の頻度が高く,予後の不良な点が特徴的であるとされていた.しかし深達度smまでで,表層拡大成分の大きさ20~50mmの症例(m1:1例,m2~3:2例,sm:40例)の5年生存率54%は,当時のリンパ節郭清状態を考慮すると,決して悪くない結果である.これに対して深達度の浅い群(m1:2例,m2~3:2例,sm:2例)では,表層拡大成分が50mm以上に達してもリンパ節転移はなく,再発もみられなかった1).このことは,食道においては粘膜下層癌におけるリンパ節転移頻度が高く,これらの予後不良因子のまれな上皮内癌ならびに粘膜癌が早期癌であると広く考えられている現在,容易に納得できる結果である.食道癌の深達度smは浅くないのである.

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要旨 表層拡大型(表拡型)食道表在癌の臨床病理とX線所見について検討した.表拡型の定義は食道癌取扱い規約(第8版)に従った.①表拡型は全食道表在癌の15%を占め,決してまれではなかった.②表在癌に比べてly因子陽性率は高かったが,v,n因子陽性率はむしろ低く,予後不良の所見は認められなかった.表拡型の予後は,表在癌と同様に癌の拡がりの大きさよりも,深達度と密接な関係にあることがわかった.③表層進展部のX線所見は,m癌のX線所見の成り立ちと基本的には同じであった.すなわち,m1では境界不明瞭の淡い陰影斑を認めたが,所見の拾い上げは難しく,m2,m3の混在する量が増加するにしたがって顆粒状所見や部分的に濃い陰影斑が目立ち,容易に診断できた.縦ひだの変化は,陽性率は高いが正常部でも認められ,癌との区別が難しかった.側面像の異常は,陽性率が低く,癌の進展範囲の診断に有効とは思えなかった.

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要旨 表層拡大型食道表在癌の典型病変は長径5cm以上の0-Ⅱ型病変である.6病変を対象に,X線画像上の拡がりの診断と深達度の診断について,病理組織所見と対比して検討した.①病巣辺縁深達度は全例m1であった.拡がりの診断には空気少量像のひだ変化が有用であり,口側,肛門側12辺縁中,0-Ⅱcの7辺縁と全層型発育の0-Ⅱb1辺縁は,輪郭不鮮明なひだ,ひだの蛇行,口径不同などの変化として描出された.しかし,基底層型発育の0-Ⅱb4辺縁の境界の診断は困難であった.②表層拡大型では広い病巣の一部分のみで深く浸潤する場合が多いため,浸潤部の存在診断,深達度診断には,側面像のほかに,正面像を基盤とした診断が必要であった.0-Ⅱb病変では,空気少量でひだの変化,空気中等量で輪郭不明瞭な顆粒像が見られ,空気大量では顆粒像が不明瞭になった.m2aの0-Ⅱc病変では空気少量,中等量では同様の所見であったが,空気大量でも粗糙面が見られた.m3,sm1病変では深達度m3の領域に一致してひだの肥厚所見が認められた.特にsm1病変では,ひだの肥厚所見が18mmと広範囲に見られ,m3,sm1の診断に有用であった.

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要旨 食道癌取扱い規約の定義から,表層拡大型食道表在癌を0-Ⅱ型で表現される長径5cm以上の拡がりを示す表在型癌と解釈し,5cm未満の症例と臨床・病理学的特徴を比較検討した.表層拡大型食道表在癌は6例で,当科の表在型食道癌切除例の5.6%であった.全例全周性で深達度はm3 3例,sm2 3例,深達度の深い部分は病巣中央部で小範囲に複数の箇所でみられ,導管内伸展やリンパ管侵襲が多発する傾向が明らかとなった.術前の内視鏡診断の精度について,病理組織像と対比しながら検証した.病変内部のびらんや凹凸を細かく読み分けるためにはトルイジンブルー・ヨード二重染色法の併用が不可欠であるが,深達度の深い部位を正確に診断するのは難しく,実際の深達度よりも一段浅く診断する傾向がみられた.

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要旨 目立った隆起や陥凹を示さない5cm以上に及ぶ表層拡大型食道癌は,表在癌切除例223例中20例を占め,m癌8例,sm癌12例であった.全例男性で,胸部中部食道を中心に存在し,多発病巣を有するものが40%を占めた.リンパ節転移は35%に認められ,m1~m2 0%,m3~sm1 11.1%,sm2~sm3 66.7%,脈管侵襲は60%に認められ,m1~m2 0%,m3~sm1 55.6%,sm2~sm3 77.8%となり,いずれも表在癌全体と差を認めなかった.予後も原病死は3年後に死亡した1例のみであった.内視鏡観察では食道内腔をよく水洗して観察し,軽い発赤や混濁に注意し,ヨード染色を行う.ヨード染色で初めて認識できるもの,網目状・豹紋状に染色されるものは深達度が浅く,中央部付近に深い部分があるので注意を要する.深達度は一段深目に読んだほうがよい.表層拡大型食道癌の発育伸展過程について検証し,仮説を立てた.

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要旨 現行の食道癌取扱い規約の病理肉眼分類で表層拡大型食道表在癌は,“目立った隆起や陥凹がなく,長軸方向に5cm以上の拡がりを示す表在型癌”とされている.上記の定義にかなった単純型の表層拡大型表在癌と,一部に隆起や陥凹を伴う混合型の表層拡大型表在癌に分けて病理組織学的な検索を施行した.深達度別の脈管侵襲の程度やリンパ節転移の頻度は一般の表在癌のそれと差異はなかった.混合型の最深部分は0-Ⅰ型や0-Ⅲ型の部分であるが,病変の中心からややはずれて位置する.導管内進展の頻度が高く,癌の進展様式に関与している可能性が示唆された.混合型の浸潤部である0-Ⅰ型の部分は,深達度の浅い0-Ⅱ型の部分より細胞増殖能が高い.p53染色の陽性率は15/19例(78.9%)で,一般の表在癌の30/57例(52.6%)より高かった.

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要旨 第31回食道色素研究会において表層拡大型食道癌症例167例を集計し,病理組織学的所見,治療成績について検討した.肉眼型は0-Ⅱc型を中心とした病変が最も多く,深達度が深くなるにつれて0-Ⅱaあるいは0-Ⅱa+Ⅱcなどで表現される混合型の比率が増加した.167例中77例(46.1%)に脈管侵襲を認めた.m癌では23.8%(m1;5.6%,m2;14.8%,m3;40%)にリンパ管侵襲を,3.8%(m3)に血管侵襲を認め,sm癌では64.4%にリンパ管侵襲を,20.7%に血管侵襲を認めた.R0,R1症例を除外した132例中36例(27.3%)にリンパ節転移を認め,m癌では8.8%(全例m3),sm癌では41.3%(sm1;18.2%,sm2;41.4%,sm3;62.5%)であった.病巣の拡がりと共に脈管侵襲,リンパ節転移が増す傾向がみられた.全症例における他病死を含めた5年生存率は87.2%であり(m癌;96.3%,sm癌;81.7%),予後は比較的良好であるが,脈管侵襲,リンパ節転移の頻度から,根治手術に際してはリンパ節郭清を十分に行う必要性が示唆された.

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要旨 患者は75歳,男性で,心窩部痛,嘔気で来院.食道造影および内視鏡検査でIm領域に表層拡大型の0-Ⅱc+Ⅱa病変(長径5cm,全周性)およびIm領域に0-Ⅱb病変(長径2cm,1/3周)を認め,生検で中分化型扁平上皮癌と診断された.心機能低下を伴うため,非開胸食道抜去術を施行した.切除標本では,中下部食道に長径5cm大の発赤調の陥凹病変を認め,その陥凹局面に白色調の隆起成分を伴っており,0-Ⅱc+Ⅱa病変であった.口側の病巣はわずかに発赤調を呈する長径2.5cm大の0-Ⅱb病変であった.病理組織標本では,両病変ともに中分化型扁平上皮癌であり,その深達度は,主病巣ではほとんどが上皮内癌(m1)であるが部分的に粘膜固有層に浸潤し(m2),白色隆起の部分で粘膜筋板に接し,一部浸潤していた(m3).口側の副病巣は上皮内癌(m1)であった.また,主病巣の白色隆起部から離れた部位でリンパ管侵襲を認めた.術後経過は良好で術後放射線療法および化学療法を施行し,術後3年間再発なく健在である.表層拡大型食道表在癌の治療に際しては,ごく浅い粘膜癌においても脈管侵襲がみられることを念頭に置き,対処する必要性がうかがわれた.

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要旨 患者は60歳の男性.健康診断目的で施行された上部消化管内視鏡検査で,表層拡大型食道表在癌と診断された.内視鏡検査では白色調の顆粒状隆起を伴う浅い陥凹性病変として認められ,X線検査では粘膜ひだの中断を伴い,内部に顆粒状の隆起を伴う長径6cmの浅い陥凹性病変として認められた.術前深達度診断は病変中央部でm2~3と思われたため,右開胸開腹食道亜全摘術(2領域郭清)が施行された.最終診断は中分化型扁平上皮癌,0-Ⅱc,深達度m2,ly0,v0,n0であった.術後4年半再発もなく生存中である.

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要旨 患者は61歳,男性.健康診断の食道X線検査で食道の異常を指摘された.入院後の食道X線検査では,壁不整像とバリウムの粘膜付着異常を伴った陥凹性病変が認められたが,壁の伸展性は比較的良好であった.内視鏡検査では,ほぼ全周性に粘膜の発赤を伴う浅い陥凹と一部に白色調の小顆粒状隆起が認められ,推定壁深達度はm2と考えられた.切除標本では大きさ7.2×4.6cm,0-Ⅱc型であった.病理組織学的所見では深達度m2の粘膜癌であったが,ほとんどは上皮内癌であり,m2の浸潤範囲は10%以下であった.発生学的には広範囲の粘膜が一斉に癌化を呈した症例と考えられた.本症例のように深達度が粘膜固有層にとどまる表層拡大型食道粘膜癌では,リンパ節転移や脈管侵襲は少なく予後良好と考えられた.

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要旨 患者は44歳,男性.6か月前から持続する飲酒時の胸部違和感を主訴に近医を受診し,内視鏡検査で食道の異常を指摘されたため,1993年10月来院.食道造影検査ではEi主座の全周性の病変で,壁の伸展障害を認めた.食道内視鏡検査では上切歯列から34~41cmにわたり連続性に地図状のヨード不染域を認め,陥凹内部は凹凸不整で顆粒状を呈し,推定深達度m3と診断した.術後病理組織学的所見は85×60mmの表層拡大型0-Ⅱc型食道癌で,深達度m3,脈管侵襲は陰性だったが第2群リンパ節(#2)に転移を認めた.

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要旨 リンパ節転移を有する表層拡大型食道粘膜癌を経験した.患者は74歳,男性.心窩部痛のため内視鏡検査を受けた.ImEiに広い発赤陥凹面と内部に顆粒状変化を有する0-Ⅱc+Ⅱa型食道癌で,大きさ8.0×4.5cm,中分化型扁平上皮癌,深達度はm3(大部分はm1からm2で,顆粒状の一部でm3),ly1,v0,No.108リンパ節に1個転移を認めた.表層拡大型食道癌の深達度診断には,従来からのX線・内視鏡検査に加え,ソフトバルーン内走査法による内視鏡超音波検査が有用と思われる.当科ではこれまで14例の表層拡大型粘膜癌を切除し,再発死亡例はない.本症例は表層拡大型表在癌の診断・治療・予後を考えるうえで興味ある1例と思われるので報告する.

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要旨 患者は55歳の女性で嘔気,心窩部痛を主訴に河村医院を受診し,内視鏡検査で食道癌の診断を受けた.病変は上切歯列から25~40cmに及ぶ平坦なやや赤色調で,ヨード染色で不染帯を呈していた.上切歯列から30cmに凹凸のはっきりした部があり,最深部(SM1)と診断した.上切歯列から37cmの部に低い盛り上がりがあり,深達度m2と診断した.以上からⅡc+Ⅱa型表層拡大型食道表在癌と診断した.一方,EUSで106rRのリンパ節転移が疑われたため,手術は右開胸開腹で食道亜全摘し,後縦隔経路で胃管によって再建した.切除標本でわずかな盛り上がりの部分が最深部でm2,その他の部分はすべてm1で0-Ⅱc型のm癌であった.

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〔患者〕34歳,女性.1991年3月27日,主婦検診で新松戸中央病院を受診し,食道下部に隆起性病変が発見された.生検で食道顆粒細胞腫と診断され,内視鏡的切除のため当院を受診した.

〔食道X線所見〕立位正面像(Fig.1)で,食道下部後壁に径2cmの楕円形隆起性病変を認め,境界は鮮明平滑である.第1斜位(Fig.2)で隆起性病変の側面像を見ると,隆起の表面は軽度の凹凸を示し,隆起の辺縁は周囲粘膜になだらかに移行し,粘膜下腫瘍の形態を示している.

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〔患者〕70歳,男性.検診で便潜血反応陽性のため,精査目的に早期胃癌検診協会中央診療所を受診した.大腸内視鏡検査で多発ポリープとS状結腸の早期癌を認め,精査加療目的に当科に紹介された.血液生化学所見および理学所見に特記事項なし.

〔注腸X線所見〕腹臥位二重造影像(Fig.1)では,S状結腸に30×25mmの平坦型病変を認める.病変の内部には溝状のバリウムの貯溜が認められる.病変が粘膜ひだ上に載っているが,肛側ではわずかにひだ集中様所見を認める(矢印).病変の側面像(Fig.2)では,一見孤状変形として捉えられるが,病変が粘膜ひだ上にあることを考慮すると変形は軽度であるとみなされる.圧迫法

(Fig.3)で病変は容易に伸展し,口側の平坦なⅡa部(白矢印)に続いて,肛門側には更に高い隆起を呈するⅠ型の成分(黒矢印)を認める.

レベルアップ講座 診断困難例から消化管診断学のあり方を問う

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 下行結腸に発生したⅡc+Ⅱa型早期大腸癌症例について,X線・内視鏡診断と超音波内視鏡(EUS)診断による深達度診断に差異がみられ,結果としてEUSでは実際より深く読影していた1例を経験したので,その診断上の反省点について討論してみたい.

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要旨 患者は50歳,女性.突然の心窩部痛のため,上部消化管内視鏡検査を施行した.胃幽門部に不整形の出血性びらんと体下部前壁に点状の出血性びらんを示す.急性胃粘膜病変(acute gastric mucosal lesions; AGML)であった.組織学的に胃粘膜に好中球と単核球炎症性細胞の軽度浸潤を認め,胃小窩と粘膜表層にGastrospirillum hominisの存在を多数観察した.Gastrospirillum hominisを伴ったAGMLについてはこれまでに報告例がなく,まれな症例であるためこれを報告した.

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 このCoffee Breakの欄に,「早期胃癌1,000例から2,000例へ」と題して,1991年12月から1992年7月まで8編を載せて,種々の問題点を検討した.この時点(1991年)で,癌研病院は既に2,000例の早期胃癌を集計し,前期1,000例と後期1,000例の比較検討がなされ,両者の大きな差異は,高齢者,胃上中部胃癌,小さい癌,集検発見例,実地医家発見例の増加であった1).Coffee Break「早期胃癌1,000例から2,000例へ(2)」で,私は“今後早期胃癌2,000例に達する施設には,前期と後期各1,000例の比較検討を詳細になされることを望みたい”と記載した.

 1995年1月に,福井県立病院から「早期胃癌2,000例―前半後半にわけての検討」が報告された2).前半1,000例の達成期間は1963年11月から1985年6月までの22年7か月であったが,後半1,000例の達成期間は1985年7月から1993年9月までのわずか8年2か月という短期間であった.1年間の早期胃癌例は,前半では平均45例であったが,後半では125例に及び,全胃癌数に対する早期胃癌の比率が53.5%であって,早期胃癌に対する診断,治療の努力には敬服する.早期胃癌2,000例の前半に比して後半になると,患者年齢が高齢化したこと,発見契機として症状を呈し医療機関を受診したものが減少し,健康診断発見例が増加したこと,占居部位ではM領域が減少,肉眼型では混合型が減少,組織型ではtub2,sigが減少,分化・未分化では分化型癌が増加,深達度ではsm癌が減少,m癌が増加,癌巣径が小さくなったことを報告している.

早期胃癌研究会

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 1995年2月度の早期胃癌研究会は,藤野(山梨医科大学第1内科)と松川(昭和大学豊洲病院消化器科)の司会で,2月15日に開催された.

 〔症例1〕57歳,男性.消化管原発T細胞リンパ腫(症例提供:松山赤十字病院消化器科 平川克哉).

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 1995年3月度早期胃癌研究会は,3月15日,いつものように超満員の会場で6症例の検討が行われた.司会は中野(藤田保健衛生大学内科)と望月(仙台市医療センター消化器内科)が担当した.

 〔第1例〕65歳,男性.食道粘表皮癌(症例提供:千葉大学第2外科有馬美和子).

1995年4月の例会から 磨伊 正義
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 1995年4月の早期胃癌研究会は,4月19日に開催され,6例が供覧された.司会は磨伊正義(金沢大学がん研究所外科)が担当した.

 〔第1例〕61歳,女性.食道胃接合部に発生した形質細胞腫(症例提供:兵庫医科大学第2外科 藤原由規).

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欧文目次

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 Intrasphincteric botulinumtoxin for the treatment of achalasia: Pastricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, et al (N Engl J Med 322: 774-778, 1995)

 ボツリヌス菌毒素は,局注すると神経末端からのアセチルコリンの分泌を阻害して,筋肉を麻痺させる効果がある.斜視やジストニアなどの骨格筋のスパズムの治療に多く利用されており,副作用も少ない.下部食道括約部の弛緩不全であるアカラシアの治療に,この方法を応用してみた.

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 Conventional cleaning and disinfection techniques eliminate the risk of endoscopic transmission of Helicobacter Pylori: Fantry GT, et al (Am J Gastroenterol 90: 227-231, 1995)

 内視鏡検査によるHBV,HIVなどの感染が問題となっている.今回は,特にHeticobacter pylori(以下HP)の伝染媒体となる可能性を,インフォームド・コンセントの得られている一般内視鏡検査107例で検討した.HPの検索は,内視鏡下で前庭部から生検した2個の組織でのCLOテスト,および胃液,洗浄液をPCR法で行った.内視鏡洗浄は,過酢酸を使用した電動式自動洗浄器群56例と,グルタアルデヒドを使用した手洗い群51例の2群で比較した.両群ともに洗浄終了時,最終的に70~90%のアルコールを噴射し乾燥させた.

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 本書は,臨床研修病院としての伝統と実績を持つ聖路加国際病院の内科ティーチングスタッフによって書かれた,研修医・一般内科医向けの外来診療マニュアルである.

 著者らも冒頭に述べているように,現在のわが国における卒後初期臨床研修では,研修の場が病棟や救急外来に偏りがちで,一般外来における診療についての指導がほとんどなされていないという問題がある.確かに病棟では,指導する側にとっても指導される側にとっても診療の問に教育や研修に十分な時間がとれること,入院患者の診療では種々の手技を学ぶ機会が多いことなど,初期研修を行ううえで多くの利点がある.また,医師となったからには,まず救急診療の技術を習得しなければならないことから,一般外来よりも救急外来における研修が優先されるべきであるという事情がある.このため多くの医師は初期研修を終わり,実際に外来診療を担当することになると,次々といろいろな訴えを持って受診する患者を前に戸惑い,山積みされたカルテを見てため息を漏らすことになる.そして5年から10年もすると,誰に教えられたのでもない,自分なりの外来診療のテクニックを自然に身につける.したがって,外来診療のやり方は医師によって千差万別であり,医師としての優劣や診療の能力の差が現れる理由でもある.

書評「医療科学」 高久 史麿
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 今回,医学書院から東邦大学病院管理学・江川寛教授の編集による「医療科学」という本が出版された.“医療科学”という言葉は私たちにとって目新しいものであるが,医学の社会的実践である医療を体系的に捉え,組み立てていくことを学問的に体系付けることは,医療の内容の拡がりを考えると当然必要なわけで,そのような体系を“医療科学”と名付けることに私自身大いに賛成である.

 編者の江川教授が所属しておられるのは病院管理学の分野であるが,本書の中に取り上げられている問題は,医療概論,社会と医療,医療関係法規,医療制度と行政,社会保障と医療経済,医療資源,医療供給体制,医療における医師患者関係,医療情報,医療管理,医療における意思決定,医療評価と極めて多岐にわたっており,この本の表題である「医療科学」の全分野をカバーしたものになっている.従来,このような分野は公衆衛生関係の本の中で解説されることが多かったが,本書は従来の公衆衛生学の本の内容よりもはるかに幅の広いものになっており,今までとは違った視点から医療に関する様々な問題を取り上げた新しい形の本と言えるであろう.

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 Long-term consequences of Helicobacter pylori Eradication: Tytgat GNJ (Scand J Gastroenterol Suppl 205: 38-44, 1994)

 Helicobacter pylori(以下HP)の長期にわたる感染は,無症状の慢性胃炎,慢性消化不良症,胃・十二指腸潰瘍,胃悪性腫瘍(腺癌,B細胞リンパ腫を含む)を引き起こす可能性がある.

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 Expression of p53 in early (T1) gastric carcinoma and precancerous adjacent mucosa: Brito MJ, Williams GT, Thompson H, et al (Gut 35: 1697-1700, 1994)

 p53の異常は進行癌の約6割に認められ,胃癌の予後因子としての役割が評価されている.現在まで早期癌についての報告はなされておらず,今回95症例の早期胃癌および癌に隣接する前癌病変についてp53の免疫染色を行い検討した.抗体はwildおよびmutant p53を染めるポリクローナル抗体CM-1で,ホルマリン固定24時間後,ABC法CO-DAB発色で行った.核が染色されており,全体の25%以上が染色されているものを陽性とした.

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 当然のことながら,言葉が通じなければコミュニケーションは成立しない.論文を読んでも講演を聞いても,ほんのわずかばかりの術語が理解できなかったばかりに,内容が今一つ納得がいかないような,あるいはなんとなく未消化に終わってしまったような無念さを味わった経験は,どなたにでも大なり小なりあるのではなかろうか.こういう場合に活用されるのが各種の用語辞典である.

 医学関係の用語辞典も今までに多種類のものが出版されてきた.しかし,従来の辞典で収録されている用語は,通常その概念が定着し,一般化されているものに限られていることが多い.したがって,新しい用語や概念を調べるには不向きである.しかも,1つの用語を解説するのに使われる字数に制限があるためか,解説の仕方に軽重がなされておらず,用語の由来・成り立ちはもちろんのこと,用語間の関連性や実験の原理・技法の詳細までも知ろうとすることは多くの場合,無理である.

編集後記 神津 照雄
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 表層拡大型食道表在癌の特集を興味深く読ませていただいた.その中で特に興味が持たれるのは徳田論文にも触れられているように,その初期像の成り立ちであろう.その初期像の成り立ちは最近の粘膜癌の経過観察の積み重ねから次第に解明されてくるであろう.表層拡大型癌は,取扱い規約によれば“目立った隆起や陥凹がなく,長軸方向に5cm以上の拡がりを示す表在型癌”と定義されている.しかし5cm未満の症例と比較すると,その差はやはり深達度にある.表層拡大型癌では多くの症例が病巣中心部に存在することが多い.しかし,そうでない症例も中にはみられた.その場合,切除標本をジックリ見ると必ず凹凸のある部分が最も深達度の深い所である.その辺りの読影がX線診断に要求される点であろう.将来的にはm1~2の表層拡大型癌の発見も更に増加しよう.その場合の治療法も再考される時期が来ると思われる.

基本情報

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胃と腸
30巻8号 (1995年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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