胃と腸 27巻2号 (1992年2月)

今月の主題 食道表在癌の深達度を読む

主題

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要旨 食道表在癌136例(ep癌29例,mm癌26例,sm癌81例)を用いて,肉眼像から見た深達度診断について検討した.広く受け入れられる判定基準を得るためには,まず食道新鮮標本の取り扱いが重要で,120~150%程度に伸展して写真撮影および固定を行う必要がある.このようにして得られた標本を用いての検討では以下に示す結果であった.隆起性病変では隆起の高さが最も重要な指標となり,2mm以上はsm,1mm以下はep~mmの確率が高い.隆起の立ち上がり方,色調も深達度診断に有用で,隆起の高さにそれらを加味することにより診断の精度が向上する.陥凹性病変では,陥凹の深さが最も重要である.深さ0.5mm未満はep~mm癌,0.5mmを越えればsm癌の可能性が高く,lmmを越えればsm以上に浸潤している.陥凹底の穎粒状変化も重要で,色調差も参考になる.混合型は隆起,陥凹の各要素ごとの判定基準を適用すれば,概ね妥当な深達度診断が可能である.

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要旨 食道表在癌を肉眼所見から高度隆起型0-Ⅰ(24例),軽度白色隆起型0-Ⅱa(7例),平坦型0-Ⅱb(13例),軽度陥凹型0-Ⅱc(30例),高度陥凹型0-Ⅲ(8例)の5型に分類し,表在癌82例の検討を行った.0-Ⅱb型は100%epであり,0-Ⅱa型の86%(6/7)はep~mm3であった,0-Ⅱc型の深達度はep~smまで広く,陥凹の深さや陥凹底および陥凹周囲の性状による深達度診断の正診率は,Ⅱc(ep)83%,Ⅱc(mm)94%,Ⅱc(sm)88%であった.0-Ⅰ型の96%(23/24)はsm2以上であり,0-Ⅲ型の75%(6/8)はsm3であった.診断困難な病変は2例3病変あり,病巣内のごく一部で浸潤したり,癌の浸潤に高度の線維化を伴っていた.食道表在癌外科切除例の検討から,ep~mm2癌はリンパ節転移がなく,局所治療にて根治できるため,現在,治療前の深達度診断の目標としているのは,ep~mm2とそれ以上の深達度のものを区別する点であり,0-Ⅱaと0-Ⅱc型病巣の深達度診断は,更に精密化する余地がある.

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要旨 食道表在癌の深達度を術前に正確に診断することは,治療方針を決定するうえで重要である.現在では色素法,拡大法を含めて内視鏡による診断が最も正確で普遍性があり有用と考える.ep・mm・sm癌の内視鏡所見を示し,深達度診断上の注意点につき述べた.143例の食道表在癌のうち切除標本の病理学的検索で深達度の判明している118例では,正診98例83.1%,深く読みすぎたもの11例9.3%,浅く読みすぎたもの9例7.6%であった.問題となるのはmmと診断してsmだった5例4.2%であったが,いずれも微小なsm浸潤(sm1)であり,予後も良好であった.microscopicな浸潤は読みにくく,3cm以上のmm癌はsm1である可能性が高く,白色調の隆起は見た目より浅い.内視鏡による深達度診断は満足しうるものと思われる.

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要旨 食道表在癌のX線学的深達度診断の精度を検討するため,自験33例41病変におけるX線所見と切除標本・病理所見との対比を行った.最初に,診断の基礎となるべき病理学的事項として肉眼型分類を行い,大きさ・周在率の分布を検討した.その結果,特に0-Ⅱc型におけるep,mm癌の深達度診断が重要であることがわかった.ep癌の切除標本肉眼所見は,点と溝であった.肉眼病変境界診断域よりヨード不染域のほうが広範囲であった.X線像は,空気少量の二重造影像で点,溝として描出できたが,空気中等量の二重造影像では,境界不鮮明な淡いバリウム斑として描出された.mm癌の切除標本肉眼所見は,深溝と面であった.肉眼病変境界診断域とヨード不染域はよく一致した.X線像は,niveau差の認められる境界鮮明なバリウムの溜まり(面状陥凹)として描出された.

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要旨 食道表在癌をX線・内視鏡・超音波内視鏡の各々の立場から深達度診断について検討した.①sm癌の肉眼分類では0-Ⅰ型,0-Ⅲ型および混合型が82%を占めた.②m癌の肉眼分類では0-Ⅱbまたは0-Ⅱc型が94%を占めた.0-Ⅱc~Ⅱb型m癌18病変と0-Ⅱc型sm癌(11病変)を対象としたX線・内視鏡所見の分析では,③ep癌とmm微小浸潤癌を1つのグループとみなした場合,他のmm癌との鑑別はある程度可能であった.④0-Ⅱc型sm癌はsm浸潤量が少なくmm癌の所見に類似していたが,⑤X線的には側面像の伸展不良の程度,内視鏡的には癌表面の色調と顆粒状所見に違いが認められた.また超音波内視鏡による深達度診断の現状についても述べた.

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要旨 近年の内視鏡診断技術の向上により早期の食道癌の発見数は飛躍的に増加した.そしてごく早期の癌であれば外科手術によらなくても内視鏡的治療が可能になった.その際,最も大切なことは癌の深達度診断である.最近では深達度mm,smの癌がそれぞれ3段階で術前診断および病理組織診断がなされている.従来のEUSでは粘膜下層の層構造の侵蝕程度からM-SM1,SM2,SM3と区分してきた.それぞれの深達度診断の一致率は92.8%,71.4%,80%であった.現状ではEUSの診断能は標本割面のルーペ像を肉眼視する程度である.しかし最近開発された20MHzの周波数の高い装置では粘膜筋板の描出が可能となり,癌巣を直接描出し診断できるようになった.今後の展望として食道表在癌も超音波の画像から立体的に癌の量として表現されてくるであろう.

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吉田(司会) 今日はお集まりいただきましてありがとうございます.本日の座談会のテーマは食道表在癌の深達度に関してです.

 表在癌の深達度診断に関する考え方は最近非常に急速な展開を見せており,極端に言えば,表在癌の診断の新しい時代に入りつつあると思われます.いろいろわかってきた事柄もありますし,一方,まだコンクリートでない事柄もたくさんありまして,いろいろ模索されています.現状はどうなのか,深達度をめぐって何か新しい展開があるとすれば,どういう方向なのか,その辺をめぐって活発なお話を伺いたいと思います.

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 〔患者〕62歳,男性.嚥下時の違和感を主訴に近医受診.内視鏡検査で,中部食道に異常を指摘され,紹介受診となる.

 〔X線所見〕固定標本レントゲノグラム,術後レントゲノグラムを,術前X線写真と対比した.固定標本レントゲノグラムでは,境界明瞭な,大小不同の微細穎粒状不整粘膜を認める(Fig.1e).術後レントゲノグラムでも,比較的境界明瞭な不整粘膜像を認める(Fig.1d).

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 早期胃癌1,000例の集積は,長期間にわたる各施設の早期胃癌に対する診断・治療に当たっての血と汗の結晶と言えるものである.早期胃癌に対する挑戦で,その第1例の発見・治療から1,000例に達するまでの期間をみると,Fig.1のごとく,それぞれ18年から29年の長年月に及ぶものであった.この間,各施設で早期胃癌の診断・治療に携わった医師は数え切れないであろうが,この多くの医師にとって,それぞれの施設での1例1例の早期胃癌の診断・治療の経験が走馬燈のように蘇ってくるであろう.

 早期胃癌1,000例の達成までに要した18年から29年の長期間を早期胃癌の診断・治療の歴史にダブらせてみると,Fig.1のごとくである.この図から,最も大きな特徴の1つと思われるものは,8施設のうち6施設が,早期胃癌の肉眼分類の作られた1962年の前後に,早期胃癌に対する長い戦いの第1歩を記していることである.更に,1964年以降直視下胃生検の新しい決定的な武器を手にして,早期胃癌に対する怒濤のような進撃が開始されている.

研究会だより

大腸疾患研究会 多田 正大
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 “大腸疾患研究会”,どこにでもありそうな名称の研究会であるが,どっこい,この会の歴史は古い.昭和49年,当時は大腸疾患やその検査法に対する臨床医,病理医の認識がまだ十分にゆきわたっていなかった時代であったが,京都府立医大・川井啓市教授のこ発案で,胃診断学だけでなく,大腸疾患の勉強会を開こうという目的で発足したのが研究会の発端である.発足当時の代表メンバーは森川進先生(京都市立病院),湯川永洋院長(湯川胃腸病院),白鳥常男教授(奈良医大),安富正幸先生(阪大),奥田茂部長(大阪成人病センター),小林絢三先生(大阪市大)であり,病理側から谷口春生部長(大阪成人病センター),島田信男教授(京都府立医大)のご協力を仰いだ.より多くの若い消化器科医に関西流の大腸疾患に対する考え方を普及する目的で,遠く和歌山県から奈良県,滋賀県,京都府,そして地元の大阪府や兵庫県まで,関西一円に広く参加を呼び掛けた.

 当時,東京で行われている早期胃癌研究会ではまだ大腸疾患は話題に取り上げられておらず,東京にはない関西流の研究会を育てようといろいろと工夫を行ってきた.第1回の研究会には癌研・丸山雅一先生をお招きして“大腸癌およびポリープの診断”という講演をお願いした.当時,新進気鋭の丸山先生は「大腸癌とポリープ」(医学書院)を刊行したところであり,先生の大腸疾患に対する熱い思いを会員一同感銘を受けながら拝聴したものであった.

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要旨 基礎疾患のない2歳女児で,多種類の抗生剤が投与された後,下痢・粘血便・腹痛・発熱を主訴に入院,頻回の下痢による直腸脱の粘膜所見より大腸内視鏡検査(CE)を施行し,偽膜性大腸炎(PMC)に典型的な像を得た症例と,第2寛解期のALLの12歳男児で,強力な維持療法後の好中球減少時に感染予防や治療の目的で抗生剤の投与を受けていたが,頻回の水様粘血便と腹痛が出現し便塗抹検査にて多数の好中球と大型のグラム陽性桿菌を認め,CEにて典型的なPMCの像を得た2症例を報告した.2症例ともVCMが著効し再発はみられなかった.CEは迅速かつ確実な診断に有用であった.

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要旨 患者は49歳,男性.肝SOLの精査目的にて入院.血管造影で肝細胞癌と診断され,抗癌剤溶解リピオドールの動注が行われた.その後,下血が出現,注腸X線検査で上行結腸に進行大腸癌を疑わせる全周性潰瘍とapple core様所見を認めたが,同部位からの内視鏡生検ではGroup 1であった.持続する下血,subileus状態および癌が否定しきれないことより手術を行った.切除標本では7×3cm,3×0.7cmの2つの浅い潰瘍で,組織学的にUl-Ⅱの潰瘍性病変にヘモジデリン沈着があり,粘膜下織から漿膜下,更に結腸間膜に組織球を主体とするlipogranulomatousな炎症性変化を認め,虚血性大腸炎,狭窄型と診断した.特殊染色により,結腸間膜脂肪織などにリピオドールが証明され,それによる腸管壁の微小血管の閉塞が本例の成因と推定された.

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要旨 患者は26歳,男性.内視鏡検査にて幽門前庭部に周囲に白色調の隆起を有する不整形の粘膜病変の多発を認めた.2週間後,病変は進展しており一見Borrmann 4型胃癌様所見を呈した.胃梅毒を疑い駆梅療法を開始したところ,1か月後には内視鏡所見の著明な改善を認めた.後日,酵素抗体ABC法にて生検組織問定標本の切片よりTreponema pallidumを証明し胃梅毒の確定診断を得た.近年早期梅毒患者が増加しているが,多彩な胃粘膜病変を認めた場合には,臨床医は胃梅毒の可能性のあることを病理医に報告することが大切であり,病理医は積極的に特殊染色を行いTreponema pallidumの検出に努めなければならないと思われた.

早期胃癌研究会

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 〔第1例〕58歳,男性.主訴;下血.胃側へ大きく浸潤した食道癌(症例提供:慶応大外科 佐藤).

 診断が難しく,しかも原発巣が胃か食道か興味深い症例であり,時間を延長してホットな討論が続出した.読影は長野(仙台市医療センター)が担当した.食道造影では噴門部に恒常性に狭窄がみられるが粘膜面の変化は少ないこと,胃穹窿部を中心とした浅い多発性潰瘍,粗大な皺襞が読み取れ,通常の胃癌とは異なる発育進展を遂げた胃癌,その食道浸潤と診断した.丸山(癌研内科)は胃病変が通常のスキルスとは異なる画像であることから,食道癌が存在することは認めるにしても,胃病変の読影として悪性リンパ腫や急性膵炎などの炎症の波及の可能性も鑑別上,念頭に置くべきであると強調した.吉田(駒込病院外科),神津(千葉大2外)はヨード染色像で広い範囲の粘膜に不染帯がみられ,しかも下部食道になるほど狭窄が顕著になることなどから,食道原発の癌が脈管浸潤によって胃へ浸潤した像であるという異なる見解を追加した(Fig.1).結論的には吉田らの意見が正解であった.あまりにも食道病変が小さく胃側の所見が顕著であったため,胃に原発巣があると読影されがちだが,ヨード染色像の忠実な読影が正診につながることを示した症例であった.

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欧文目次

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 従来の診断学教科書は,一般に理論が先行し,その応用に当たっては多くの経験を加味しないと第一線で役に立たないという不満があった.

 最近,佐賀医科大学総合診療部の福井先生を中心に第一線の若手専門家が協力して,上記の課題を乗り越えた新しいタイプの診断学教科書が出版された.

編集後記 白壁 彦夫
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 深達度診断の基盤となるバイブル的論文を,ここに初めて得た.隆起型:大きさより高さだ,表面模様だ,それに色も参考にする.それから分化度や癌浸潤部の推定もつく.一方,陥凹型:大きさ,深さ,陥凹縁(輪郭をなす要素),陥凹底には隆起型の所見を加味する,色も参考にする.以上を,正面像と側面像に整理して考えればよいだけである.

 内視鏡診断の正診率と誤診率もわかり,写し出す工夫も教わった.食道壁の伸縮に戸惑っていたX線診断も,内視鏡診断にない機能診断に転用する余地も生まれてきた.超音波診断も,力まずに率直な意見である.

基本情報

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胃と腸
27巻2号 (1992年2月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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