胃と腸 26巻4号 (1991年4月)

今月の主題 早期胃癌の内視鏡的切除(2)―内視鏡的根治切除の評価

主題

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要旨 strip biopsyの臨床応用初期の症例が,治療後7年ほどを経過した現時点において,5年以上経過した症例について,その成績を検討した.長径2cm以下の潰瘍を有さない深達度mの高分化型腺癌を対象とした.strip biopsyによる治療の後,5年以上を経過した症例のうち,筆者らの定義による局所完全切除が得られた34例では,他病死1例,連絡不能3例を除く30例は,生存が確認されている.また,部分切除となり,その後にレーザー照射などを追加していた10例では,3例の他病死をみるものの,7例は生存している.本検討の結果より,早期胃癌に対するstrip biopsyによる治療は,慎重に限定した適応内で施行し確実な効果判定を行えば,良好な長期予後を期待しうる方法であった.

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要旨 内視鏡的切除で根治性の得られる早期胃癌をリンパ節転移と多発癌巣の面から検討した.なお,癌巣は内視鏡的に完全に切除しえたものとする.①リンパ節転移のない早期胃癌とは(a)長径10mm未満のすべての肉眼分類の早期胃癌,(b)長径20mm未満の隆起型(Ⅰ,Ⅱa,Ⅰ+Ⅱa)である.②内視鏡的に根治切除可能な胃癌とは早期胃癌であるから,術前の壁深達度診断が肝要である.③早期胃癌,特に内視鏡的切除が適応になる微小胃癌には多発癌巣が高率である.術前の多発癌巣のチェックと術後の厳重なfollow-upを要する.

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要旨 早期胃癌内視鏡的切除の評価に関して検討した.切除早期胃癌の分析から,リンパ節転移非危険群として挙げられた内視鏡的切除の適応は,大きさ1cm前後,m,UⅠ(-)の早期胃癌であった.かかる症例に対する内視鏡的切除は安全かつ予後も良好で,根治的局所療法としてその重要性を増し,症例の増加と共に,今後早期胃癌の臨床病理学的検討に当たって,切除例のみでなく内視鏡的切除例をも加えた検討が必須になるであろう.内視鏡的切除適応外の2~3cm,mの早期胃癌に対しては,病変部の内視鏡的切除による組織学的深達度診断のうえに立つ,近傍リンパ節郭清を伴う胃局所切除の術式および症例を提示した.更に内視鏡的切除の癌遺残例も胃局所切除の適応となろう.早期胃癌の内視鏡的切除は,単に根治的治療のみでなく,早期胃癌の組織学的深達度診断にも発展すべきで,早期胃癌の縮小手術にも重要な役割を果たすであろう.

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要旨 内視鏡的に切除される早期胃癌について病理学的には切除端と粘膜下浸潤の2つの問題がある.胃癌を便宜的に高分化型癌と低分化型癌に大別し,それぞれの問題について検討した.高分化型癌では,実体顕微鏡観察の裏付けと,十分に切り出された病理組織標本があれば,切除端に癌が認められなければ完全切除と診断する.低分化型癌の場合は,より厳しい判定基準が求められ,切除端と癌巣辺縁との間に0.5cm程の距離が必要と考える.粘膜下浸潤が認められた場合は,原則として外科的治療を追加すべきである.内視鏡的切除の対象となる病変は,1回の切除で完全採取が可能な比較的小さい病変に限るべきで,高分化型癌は2cm以下,低分化型癌は1cm未満の潰瘍や潰瘍搬痕を合併しない粘膜内癌である.正確な根治性の評価には,適切かつ十分な病理標本の作製が必要不可欠な条件である.

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要旨 患者は58歳,男性.患者であると同時に医師である筆者(小沢)自身が1986年1月に重複早期胃癌の診断を受けた.2つの病巣は前庭部小彎のⅡc(8×6mm)と,胃体中部後壁のⅡc(10×10mm)であった.内視鏡的切除の対象が主としてIlaを中心とした隆起型早期胃癌であって,Ⅱcに対する内視鏡的切除が危険視されていた時期に,部位を異にした2つのⅡcを同時に内視鏡的に切除した.更に3年後前庭部小彎の切除搬痕部近傍に早期胃癌が再び発見され,再度内視鏡的切除を受けた.その後は現在まで内視鏡所見,生検所見ともに癌陰性である.これらの経過を筆者自身が本症例の担当医になり代わって症例報告し,併せて患者としての不安,苦悩や,更に術中,術後の体験などについても言及する.

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要旨 患者は66歳,男性.胃前庭部小彎のⅠ型早期胃癌に対し,内視鏡的に高周波ポリペクトミーを施行した.標本の組織学的検索ではcancer in adenoma,中分化型管状腺癌,深達度m,断端への癌浸潤(-)であったため,手術は不必要と判断した.切除後の経過観察中,1年2か月を経た胃内視鏡検査にて,同部に周囲隆起を伴う強発赤を認め,生検の結果,中分化型管状腺癌を認めた.ポリペクトミー標本と組織型が一致したため再発と診断し,胃切除術が施行された.病理組織学的には周囲隆起を伴うⅡC型早期胃癌,中分化型管状腺癌,深達度mであった.本症例ではポリペクトミー標本の見直し診断によって,隆起性病変のほぼ全体が癌であり,断端も片側で癌浸潤(+)であった.内視鏡的組織切除に際しては,標本の十分な病理組織学的検索,および生検を含めた術後の頻回の経過観察が大切であり,癌組織の残存の可能性がある場合は,切除部周囲の焼灼術など,併用治療が有効であることを述べた.

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要旨 患者は65歳,男性.心窩部不快感を主訴に近医を受診し,胃内視鏡検査によって前庭部後壁にⅡc型早期胃癌が発見された.当科における胃X線検査,内視鏡検査では,深達度m.Ul(-)のⅡc型早期胃癌と診断した.病巣の最大径は,X線上15mmであり,組織型は印環細胞癌であったが,患者の同意を得て内視鏡的切除術(endoscopic resection,以下ER)を行った.しかし,ER標本で断端陽性と判定し,またER後の内視鏡検査で人工潰瘍の後壁側にわずかな癌遺残が確認されたため胃亜全摘が行われた.ER標本ならびに術後の組織学的検索でも癌は粘膜内にとどまっており,またリンパ節などへの転移はみられず,局所切除が完全であればERでも根治治療が可能であった症例と思われる.

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要旨 内視鏡的切除にて治療された早期胃癌の3症例を呈示する.病変の部位により,内視鏡操作に難渋することがあるが,当院では2本の内視鏡を部位により選択して用い,また,把持鉗子を大型化することにより,病変を確実に把持し,より大きな材料を得るよう努めている.

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 岡崎(司会)「内視鏡的粘膜切除術」というテーマで本誌の特集が行われたのは約3年前ですが,その後もこの方法はendoscopic surgeryとして確実にその地位を築き,既に完成した内視鏡的治療法と考えられております.

 今日は早期胃癌の内視鏡的切除,それも根治を目的としてというところに焦点を絞ってお話ししていただくつもりです.

 この方面のパイオニアの先生方と,ベテランの内視鏡医,そして外科医であり内視鏡医である比企先生にも出席をしていただいております.司会の中村先生も病理の面からご意見を述べられることになっています.

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 〔患者〕72歳,女性.現病歴:胃集検で幽門前庭部小彎欠損像を指摘され外来を受診.

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要旨 患者は55歳,女性.繰り返す下血のため大腸内視鏡検査を施行し,横行結腸に拡張,蛇行した血管と小血管の集簇を認めた.腹部血管造影で拡張,蛇行した血管と静脈の早期還流および動静脈の伴走を認め,動静脈奇形と診断した.部位の確認および多発病変の否定のため術中内視鏡検査(小腸を含めた)を施行後,横行結腸切除を行った.切除標本における血管構築所見では,粘膜下層に多数の小血管を認め,一部が粘膜表層にまで及ぶ所見が確認できた.本症は高齢者に多く,大腸内視鏡検査の普及により今後増加するものと考えられる.

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要旨 患者は49歳,男性.何ら誘因なく右下腹部痛にて発症して入院,数日後に下血と腸閉塞を認め,Denis-tubeを挿入した.全身状態が安定した後,チューブよりの二重造影を第6,9,21,40病日にそれぞれ施行した.第6,第9病日の造影では回腸末端より約50cm口側の回腸に約30cmに及ぶ狭窄と母指圧痕像,縦走潰瘍が認められた.第21病日の造影では更に深い縦走潰瘍が認められた.第28病日に施行された上腸間膜動脈造影では異常は見出しえなかった.第40病日の造影では病変部は短縮し,管状狭窄を呈していた.第58病日に開腹手術を施行した.病変部は発赤した膜様物で覆われ,右側腹部に固く癒着しており,病変部を中心に約30cm剝離切除した.切除標本は長さ4cmの全周性の狭窄を呈し,壁の肥厚が認められた.鏡検ではUⅠ-Ⅲの潰瘍と著明なfibrosis,局所にヘモジデリンを貪食した担鉄細胞,また再疎通を伴った器質化した血栓の認められる細静脈も散見された.以上の結果より,この症例は虚血性小腸炎(狭窄型)と診断された.

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要旨 患者は67歳,女性.主訴は持続性下痢.1986年9月ごろより主訴出現,同年12月当院受診.内視鏡検査で横行結腸肝彎曲部近傍の腸管の著明な狭小化,全体の浮腫状変化がみられ,同日施行の注腸検査でも上行結腸肝彎曲部近傍の高度の狭窄,屈曲変形が著明で,辺縁の不整拇指圧痕像,縦走潰瘍が認められた.病理組織学的には回腸末端から下行結腸まで漿膜下~腸間膜の主として静脈の内腔狭窄による閉塞と静脈壁血栓形成,およびその器質化,石灰化をみた.また狭窄腸管壁内では静脈の走行異常とその閉塞が著明であった.

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要旨 Ⅱc陥凹内の結節の部分で,癌のsm浸潤が認められた1例を呈示し,陥凹型早期胃癌の深達度診断における,陥凹内部の所見の重要性について報告した.患者は65歳の女性で,自覚症状なく,胃癌検診にて異常を指摘され来院した.胃X線,内視鏡検査では,胃角部後壁にⅡC型早期胃癌を認めた.Ⅱc陥凹内には,著明な結節性変化を伴っており,再生粘膜あるいは正常粘膜の遺残と診断したが,組織所見では,肛側のやや褪色した結節の部分でⅡc面の約1/2の範囲で粘膜下層への癌浸潤を認めた.本症例は,Ⅱc内の結節性変化が,癌のsm浸潤の重要な所見であることを示唆するものであった.

初心者講座 胃X線検査のポイント―私の精密検査法

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 胃のびらんや微小癌のような小病変,Ⅱbに近い表面所見の乏しい早期癌などをX線で診断するには,粘膜面の微細な凹凸までX線像に描出しなければならない.しかし,胃粘膜の表面は通常厚い粘液層で覆われており,これが造影剤の壁付着性を不均一にし,粘膜の微細凹凸の描出を妨げている.

 そこで,われわれは胃色素内視鏡用に開発した粘液除去法の原理を胃X線検査にも応用して,現在ルーチン用と精密検査用の2種類の方法を考案している.それぞれに良好なX線像を得ているので,胃X線検査の前処置として,この粘液溶解法を紹介する(Tabie1).

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 胃精密X線検査は,病変の存在部位がわかって行う検査であるために,その部位に適した前処置の工夫が可能である.精密検査時は病変部をバリウムで十分洗い,陥凹部にはバリウムを溜め,隆起部には隆起の周囲にバリウムを溜める必要がある.胃内にはX線検査の邪魔になる胃液と胃壁に付着した粘液とがある.少量の胃液であれば多量のバリウムで,胃壁にバリウムを均等に付着させることが可能である.しかし病変の存在部位によっては多量のバリウムを使用すると十二指腸側ヘバリウムが流出し,病変部が小腸と重なり精密検査ができなくなる部位がある.

 多量のバリウムの使用が精密X線検査を難しくする部位は,前庭部と胃体前壁である.この部位では可能なかぎり,ゾンデを胃内に挿入して,胃液を除去して少量のバリウムでX線検査を行うことが良好なX線像を得ることにつながる.

 ゾンデ挿入は患者にとって不快なものである.挿入時に苦しめると,粘度の高い胃液が多量に分泌される.ゾンデより胃液を吸収するときに,粘度の高い胃液は最後まで吸収されずに胃内に残ることがあり,X線検査時の邪魔になることが多い,今回はわれわれが行っているゾンデ挿入法について述べる.

3.前処置の工夫 浜田 勉
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 1.目的と心構え

 精密検査において,病変の部位と形状はあらかじめわかっているので,まず確実にそれを描出しなければならない.そして,ルーチン検査との描出能の差を示す必要があるし,かつ,内視鏡で見られる以上の情報をも,もたらすことが狙いである.

 精密検査の対象は病変が微細である場合(早期癌あるいはそれに類似した病変)が多く,正確な描出が難しく,根気が必要である.したがって,精密検査を行う気構えは外科医の手術に臨むがごとく熱意に満ちたものでなくてはならない.

早期胃癌研究会

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 1991年2月度の早期胃癌研究会は,2月20日,望月(仙台市医療センター),松川(順天堂大学消化器内科)の司会で開催された.

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欧文目次

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 Barrett's esophagus in children and young adults-Frequent association with mental retardation: Snyder JD, et al(Dig Dis Sci 35:1185-1189,1990)

 若年者のBarrett食道に関する疫学データはほとんどない.著者らは1982-1986年の問にボストンの小児病院で内視鏡的食道生検が施行された症例(1,173例に対する1,423件の生検)を対象に,若年者のBarrett食道について検討した.検討対象のうち食道炎の所見は397例に認められ,10例がBarrett上皮と診断されていた.これは全生検例の0.9%,食道炎症例の2.5%であった.Barrett上皮10例のうちspecialized columnar epitheliumは7例にみられた.Barrett上皮を有した症例の平均年齢は19±7.9(3.7~27)歳,食道生検例全例の平均年齢は8.7±6.7(4~31)歳であった.Barrett食道症例の80%は男性であり,検討対象全例の54%に比し,いっそう男性有意の度合が強かった.次にBarrett食道症例10例と1984-1985年の間に施行された食道生検例541例を対象に,Barrett食道発生に関係しうる因子を検討した結果,知恵遅れがBarrett食道症例では70%にみられ,食道生検全例での15%に比し有意に頻度が高かった.このことは今までに記載のない知見であった.また,知恵遅れは食道炎の19%にみられ,有意差はないものの生検正常例の14%よりも高かった.人種,先行する狭窄,逆流性食道炎手術歴などとBarrett食道には有意な関連はなかった.

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 近年,膵臓病の診断と治療には素晴らしい進歩がみられている.

 画像や内視鏡による検査法が導入される以前には手探りのような状態で進めていた診断が,今では納得のゆく明白な証拠に基づいて進めることができるようになった.それによって膵疾患の診断体系も改められ,現在,膵疾患の診療は外来の段階でほとんどの診断が確定し,治療を目的として入院する状態に変わってきている.診断に困り,試験開腹によって診断を確定せざるを得なかった苦い経験は最早みられなくなった.

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 日本の食道癌治療の歴史は,今から約60年前の瀬尾・大沢の日本外科学会の宿題報告を初めとして,多くの先達の努力により,今や世界の指導的立場にまで至っている.

 著者はこれらの歴史の中で,今から2世代前の指導者のもとで,食道癌治療への道を選び,ひたすらに歩んできた1人であり,今や日本の食道外科分野の指導的立場にある1人である.

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 文献的には記録がないが,1987年フランスの開業医Mouretにより初めてなされたとされる腹腔鏡下胆摘術は,1988年,同様フランスのPerrisat,Duboisらにより,また米国のSchultzやReddickらによって1989年,臨床成功例が報告されるに及び;Minimum Invasive Surgeryの理念に沿う手術手技として注目を浴び,世界的なブームを巻き起こした.胆摘術以外にも現在,虫垂切除,迷走神経切除,癒着剝離,ヘルニア修復術などが腹腔鏡下に既に行われているが,今後,同様な方法で行う新しい手術手技がどしどし開発される勢いにある.

 実際に筆者は,腹腔鏡下胆摘術を手掛け,腹腔鏡が開腹術に勝る明確な視野を与えてくれることに驚嘆した1人であるが,筆者と同様,多くの外科医は腹腔鏡の修練を受けたことはなく,その有用性も,またいかに用いるべきものなのかも知らないのが普通であろう.その意味で本書は,初心者である外科医にとって,実に機を得て到来した良き参考書と言える.

編集後記 吉田 茂昭
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 3月号に引き続き内視鏡的粘膜切除術(ER)の特集号であるが,このシリーズを企画した最大のねらいは,ERが外科的切除にとって代わりうるか?という1点にあると言っても過言ではなく,その意味で本号ではERの治療学上の評価を問うことになったのである.主題論文を読むかぎり,その評価は肯定的であり,内視鏡が早期胃癌を発見する時代から治療する時代へと変わったことはもはや疑問の余地がないようである.しかし,現実をみると早期胃癌の外科的切除がある部分でもう不要であるということを,誰もが納得しているわけではない.その最大の理由は“外科的切除は完全であるのに対しERは不完全である”という漠とした感覚であろうと思われる.しかし,外科的治療は決して完全ではないし合併症もついて回る.それでも外科的治療を選択させる誘因は何かと言えば,ERの技術的な完成度の問題もさることながら,局所治療そのものに対する不安感,逆に言えば“もう悪い胃袋はなくなった”という胃切除に伴う安心感なのかもしれない.ERがこのような患者の感覚的な問題までも解決しようとすれば,対象とする粘膜内癌の予後が極めて良好なために,莫大な症例数と10年以上といった極めて長期間のfollow-up dataが必要となり,現時点でこの種の評価を下すことは不可能である.現在われわれが問われているのは,厳格に精度管理されたprospective studyとしてERに取り組む姿勢ではないかと思われる.ちょうど,内視鏡的止血法によって出血患者の手術件数を減少させたように,将来的には早期胃癌に外科手術を不要とする時代が来るであろう.それを確実にしかも速やかに実現するには,質の良い成績を積み上げていくこと以外にないのである.この意味で3号,4号の特集号が大きな道しるべとなってくれることを期待して稿を終えたい.

基本情報

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胃と腸
26巻4号 (1991年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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