胃と腸 21巻7号 (1986年7月)

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要旨 近年進歩した画像診断により膵の囊胞性病変が多く見出されている.かかる囊胞性病変について,過去8年間に経験した症例を,良性病変,cystadenoma,cystadenocarcinoma,粘液産生癌および癌による二次的囊胞病変に分類して検討した.特にcystadenomaについて,従来認められているものに主膵管との交通を有し,異型を示すductectatic typeを加えて検討した.膵の囊胞性病変について,肉眼形態と共に主膵管との関連を検討することが診断と共に背景病変を知るうえに重要である.

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要旨 超音波検査は卓越した簡便性と描出能を持ち,膵囊胞性疾患の臨床に欠くことのできない診断法となってきた。実質性腫瘤との鑑別をはじめ,従来,診断困難であった小さな囊胞の見つけ出し,仮性囊胞や腫瘍性囊胞の質的診断などに役立つ検査法である.膵囊胞の大部分は仮性囊胞ないし貯留囊胞であるが,腫瘍性囊胞の鑑別は臨床的に重要な問題である.そこで,臨床的な立場から腫瘍性囊胞と非腫瘍性囊胞に大きく分け,腫瘍性囊胞においては,質的診断に有用な特徴的所見について,また,非腫瘍性囊胞においては,病態診断や原因診断を中心に超音波診断の有用性を述べた.また,超音波映像下に行われる経皮的穿刺は診断ばかりでなく,最近,仮性嚢胞の治療にも応用される.経皮的穿刺吸引法あるいはドレナージ法の急性期仮性囊胞における治療上の有用性を示し,適応について考察を加えた.

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要旨 代表的な膵囊胞性疾患のX線CT像を呈示し,炎症性膵囊胞では特に治療上に占める役割を,腫瘍性囊胞では鑑別診断上の問題点をそれぞれ中心に述べた.急性膵炎に対して発症直後から膵仮性囊胞に至るまでの経過を客観的に追跡する画像診断法としてCTは最も優れており,時機の問題を含めた適切な治療法を決定するうえでも多くの情報を得ることができる.慢性膵炎に伴う囊胞は,ときとして膵癌に付随する囊胞との鑑別が重要である.腫瘍性膵囊胞は狭義の囊胞腺腫,囊胞腺癌以外にもsolid and cystic acinar cell tumorやラ島腫瘍など様々の二次性囊胞形成性膵腫瘍を念頭に置く必要がある.これらの鑑別に当たって,腫瘍内部の変性壊死による二次性囊胞形成か否かを確かめることが診断上の1つの着眼点であり,このためには単純CT,造影CTに加えてUSとのdiscrepancyに着目することが重要である.

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要旨 膵囊胞は,その背景に慢性膵炎や膵癌などの重要な疾患を有することが多い.そこで膵囊胞の自験103例の膵管像を詳細に検討し,ERCPの膵囊胞に対する診断能につき検討した.炎症性膵囊胞の診断においてはERCPは背景病変の診断に優れていた.すなわち囊胞を合併した慢性膵炎においては,囊胞を直接証明しえた症例は約60%(貯溜囊胞100%,仮性囊胞37%)であったが,囊胞との交通のない症例の91%の症例で慢性膵炎の膵管像が得られ,背景に慢性膵炎のあることが診断しえた.腫瘍性囊胞の診断では,膵管像の特徴として,われわれの言う圧排型や拡張型のほかに膵管内透亮像や陰影欠損像がみられ,腫瘍性囊胞の診断においてERCPは従来考えられているより有用であることが判明した.二次性囊胞においてもERCPは背景病変の診断に有効であった.最近注目されている粘液産生膵癌(腫瘍)を膵管像や病理組織像より検討すると,腫瘍性囊胞と極めて類似し,これらは互いに関連性のある疾患であると推測された.

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要旨 粘液産生膵癌とは“癌の産生する粘液が膵管内に充満して主膵管が拡張し,乳頭の腫大,開口部の開大を起こし,粘液の排泄が観察されるもの”である.その組織型は様々であるが,自験例7例と症例報告15例,合計22例を集計してみると,その特徴が明らかになった.特異な乳頭所見,ERP像のほかには,①60,70歳台の男性に多いこと,②膵炎の既往がある例が4例あった,③アミラーゼ値上昇,耐糖検査異常,胃X線検査での圧排像が約半数にみられた,④US,CTでは膵管拡張,囊胞と診断され,血管造影では膵周囲の血管の圧排所見のみられた例が多かった,⑤病変部は膵頭部が76.2%を占めて,膵頭十二指腸切除されたものが多く,予後は5年生存例3例を含めて良好であった.以上が粘液産生膵癌の特徴である.

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要旨 膵の囊胞性腫瘍の中で,最近本邦で報告の相次いでいるsolid and cystic acinar cell tumor(SCAT)の2症例(35歳女性,28歳女性)を報告し,特にその組織発生について老察した.臨床的には,偶然に腹部腫瘤が発見され,腹部CTにて膵の囊胞性腫瘍と診断された.血液や尿の生化学的検査ではアミラーゼ,糖を含めて異常所見を認めていない.手術材料の肉眼所見では,本2症例は他の報告例と同様に,囊胞変性に伴う著明な壊死傾向を示す腫瘍であった.壊死物質に混じってコレステリン結晶が存在するのも特徴的である.腫瘍実質は周辺にのみ部分的に認められるにすぎない.また,被膜は厚く,広範な石灰化を示している.組織学的には,腫瘍細胞は充実性シート状に配列し,明らかな腺管形成は認められない.均一な明るい胞体を有する腫瘍細胞は異型が少なく核分裂像もほとんどみられない.特記すべきことは,腫瘍細胞の中で多数の粗大赤色顆粒を有するものがあり,これらは電顕的にもzymogen様顆粒である.更にまた酵素抗体法によってα-1-antitrypsin陽性細胞も多数認められる.これらのことから,本腫瘍の主たる分化(major differentiation)は膵acinar cellと判定される.したがって,多くの同義語の中で,SCATが最も適切であるものと考えた.

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要旨 過去10年間に,われわれの教室では30例の膵囊胞性疾患を経験した.Howardらの分類に従うと,仮性囊胞が18例で,そのうち14例が膵炎性,2例が外傷性,残り2例が腫瘍性であった.真性囊胞は12例で,うち10例が貯溜性,1例が先天性,1例が腫瘍性囊胞であった.治療法に関しては,仮性囊胞14例に何らかの外科的治療が行われた.真性囊胞のうち貯溜性囊胞では,すべて成因となった慢性膵炎の保存的治療が行われ,腫瘍性囊胞に対しては膵十二指腸切除術が施行された.次に,膵囊胞の治療方針に関して文献的考察を加え,膵囊胞の病態は大変複雑であり,その治療法も画一的なものではないこと,個々の病態に応じた適切な治療法を選択すべきであると結論づけた.また,囊胞に対する治療だけでなく,成因や合併する膵病変に対する治療も重要視されなければならないことは改めて強調するまでもない.

今月の症例

膵の囊胞性疾患 藤田 力也
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〔症例の見どころ〕患音は42歳,男性.主訴は全身俗怠感と腹部膨満感.21歳ごろより飲酒歴(毎日日本酒5~6合)があり,アルコール性肝炎として入院した既往がある.入院時臍上部に柔らかい手拳大の腫瘤と,肝腫大(2横指)を触知した.まず腹部エコーで検査を開始,膵頭部に囊胞性変化を認めたので,ERCP,CTを行った.pancreas divisum例の腹側膵に仮性囊包を認めたまれな症例で,内科的治療で囊胞性変化は縮小,軽快した.小(副)乳頭からの背側管膵の造影法を含め,鑑別診断や外科適応など紹介するのに適当な症例と考えられる.血清amylase 126Su(S: 39.3%,P: 52.1%),尿amylase 1430Su,CRP(+),PFD 82%,75g OGTT DMパターン,PS testでは重炭酸塩濃度のみ軽度低下.

Coffee Break

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 生体には生命維持のため必然的とも言えるある機構を備えている.生体に対して少なくとも悪影響とも考えられる外的ならびに内的刺激に対して,生体側がそれに対応して,本来その個体が備えている営みを乱すことなく,生命活動を完全に遂行し維持していく機構である.この機構は疾病の治療に際してはそれを上手に利用すると,その治療効果の実を上げることができる.しかし,逆に,この事実を知らないと治療効果を上げるどころか悪化させることもありうる.

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 約十年前ある医学雑誌でAltruism(UneigennUtzigkeit;利他主義,ALと略)とCliquism(Ausschließ

lichkeit;排他主義,CLと略)を読んだが強い印象を持たなかった.その後ALはDNAと関係があり,少なくとも昆虫以上に進化した生物にはあると書いてあった.ALは種の保存に関係があるともいう.DNAの専門家の意見である.ALは一部では宗教的であるが,宗教の歴史をみると多くの戦争殺人があり現在でも続いている.

 ALには物と心の両面があり,心の面からみるともちろん無償であるべきだが,ALを人に与えたとき,その与えた人の心は表現し難い満足感を持つようである.

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要旨 特異な膵管像を呈した粘液を有する膵小囊胞の3例を経験した.いずれも上腹部痛を主訴とし,現症・生化学検査上は異常なく,発見の契機はERP(2例),US(1例)であった.US,CTでは存在診断を行いえたが,ERPが病変の存在,性状を診断するのに有用であった.膵管像は小囊胞内の陰影欠損とこれに連なる主膵管内の粘液を思わせる透亮像が特徴的であり,十二指腸乳頭は正常像を示した.組織学的にはmUcinous cystadenoma(2例),retention cyst(1例)と診断された.粘液産生腫瘍の初期とも老えられ,興味ある症例であった.

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要旨 低頻度ながら,過形成性ポリープと鑑別の難しいポリポイド癌(過形成性ポリープの癌化ではない)がある.われわれは,このようなポリポイド癌と多発性過形成性ポリープとが同一胃に併存していた興味ある1例を経験した.患者は65歳の女性.胃前庭部に9個の隆起性病変を認め,うち1個から生検でGroupⅤが得られた.この病変は径1.6cmの山田Ⅳ型の隆起性病変であり,胃X線および内視鏡所見上良性ポリープとみなしうるものであった.ただ,ほかのポリープと比べると表面はより平滑で,暗赤色調が強く,血のにじむような微細な発赤がみられ,生検時硬い印象があった.病理組織学的にはΩ型の粘膜筋板を有する(ポリポイド癌)深達度mの乳頭状腺癌であった.他はすべて過形成性ポリープであった.

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要旨 患者は59歳,女性.約4年前より糖尿病にて通院中,貧血(浮遊感)を来し入院.体重減少なく,栄養良.一般検査上,貧血(RBC:229×104,Hb:6.7g/dl)以外異常なし.X線,内視鏡検査で体下部前壁にⅡc様陥凹を認め,その口側と大彎側の雛襞は軽度の肥厚と直線化や鋭利な屈曲蛇行を示し,同部に伸展障害を認めた.小彎側の雛襞は陥凹部に集中するも大彎側からの雛襞集中像はなかった.胃全摘術を施行,病理学的にはsig,SSγ,1y2,v0,n1(+),n2(-)であった.原発巣(長径2cm,Ul-Ⅱ)は胃底腺領域内にあり,癌が胃体部前壁のほぼ全域(14×6.5cm)の粘膜下層以下に線維化を伴いつつ浸潤するスキルス(linitis plastica)であった.

胃と腸カンファレンス

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症例の概要 患者は31歳女性.主訴は心窩部痛.1年4か月前(1984年4月)に心窩部痛と嘔吐を来し,近医で胃潰瘍と診断され投薬治療を受け,自覚症状が軽快したのでそのまま放置していた.2か月前(1985年6月)に再び心窩部痛が生じ,近医で胃潰瘍として抗潰瘍剤による治療を受けたが軽快しなかった.9月18日の胃X線検査および10月9日の胃内視鏡検査で全周性のscirrhus typeの癌またはmalignant lymphomaが強く疑われ(生検では悪性所見なし),10月15日に胃亜全摘術(Billroth Ⅰ)を施行された.術後切除標本の肉眼所見では早期胃癌あるいはmalignant lymphomaが疑われた.組織診断ではreactive lymphoreticular hyperplasiaであった.

初心者講座

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 初心者講座のバトンタッチを受け担当することになった.誌面も限られており,ある程度焦点を絞って述べてみたい.前回までの八尾先生と一部ダブルところもあるかもしれないがご容赦願いたい.

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 第31回日本消化器内視鏡学会総会は5月15~17日の3日間にわたって,濁協大学第1外科信田重光教授を会長に,東京池袋サンシャインシティを中心に開催された.今回の総演題数は500題を超え,またシンポジウム2題(インターナショナルシンポジウムを含む),ワークショップ4題ラウンドテーブルディスカッション3題,ポスターシンポジウム3題,パネルディスカッション4題,更に特別講演,招待講演,記念講演,各1題,教育講演2題と多彩なプログラムであった.このことは,消化器内視鏡学が今日直面する課題をできるだけ取り上げようとした信田会長の強い意欲によったものであろうと拝察したが,各会場は参会者で盗れ,連日活発な討議が行われた.以下,筆者らが回り得た範囲の中で若干の印象を述べてみたい.

 第1日のメイン会場はインターナショナルシンポジウム“消化管止血”で幕が開いた.演者は米国2,西独,伯国,比国それに日本各1と多彩であり,各国の内視鏡的止血法の現状と問題点などについて熱心に討議された.その中で,Sugawa博士は,実験モデルを用いた治療成績からheat probeの有用性がエタノール止血よりも高かったと報告されたが,フロアーの浅木氏と実験モデルの適否などについて,かなり突っ込んだディスカッションがあり興味深く拝聴した.

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欧文目次

書評「肝臓の外科」 戸部 隆吉
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 英国Cambridge大学のCalne RYは,周知のように,現在欧米を代表する著名な肝臓外科学者であり,Liver Transplantation (Lavenham Press Limited,Suffolk,England,1983)とLiver Surgeryは代表的な名著である.

 Liver Surgeryは,1982年,イタリアPiccin Medical Booksから出版された名著で,今回,東北大学葛西森夫名誉教授らによって訳され,医学書院から発刊された.

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 なかなか,味わいのある著書である.近年において,疫学の重要性が認識されてきている.しかし,残念ながら多くの臨床家にとって疫学はまだ身近なものとはなっていないようである.訳者も序文の中で述べているように,臨床家が疫学者に対して不信感を持っていたり,逆に疫学者が臨床研究に対して一種のいらだちを感じているのが現状である.

 経験を積んだ臨床医に役立つ疫学は人間集団を対象とした研究の方法論を体系化したものであり,臨床医学の基礎科学とも言えるものである.しかし,日本の多くの臨床家は今まで疫学を学ぶ機会にはあまり恵まれていなかった.幸いに,本書は医学生だけでなく,病院のレジデントや十分に経験のある臨床家を対象にして著述されている.臨床家にとって身近な題材を用いて,疫学の考え方を理解しやすく説明している.全編を通じて強調されているのは,“偏り(バイアス)”と“偶然(チャンス)”という概念であり,また,この2つが人間集団を研究する疫学を理解するうえでのキーポイントとなっている.頻度やリスクといった疫学に特異的な項目だけでなく,予後や治療といった臨床家に密接な項目についても説明が加えられており,有用な知識を提供している.

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 本書の土台となったのは1982年1月から,1年間にわたって「胃と腸」誌に掲載された座談会形式の入門講座である.市川の序文にあるように,当時活字になったのは全体の30%であり,今回初めて残りの70%も合わせて本書に収録されている.見方を変えれば,割愛された70%のために本書が生まれたとも言える.

 雑誌の内容,特に座談会などのそれには“ヤラセ”の要素が少なからずあるのは当然のことである.にもかかわらず,当時,筆者はどの論吏よりもこの入門講座を密かに読み返した記憶がある.その1つの理由は,話のなかに筆者の名前がときたま引用されることだったが,それよりも大きな理由は,大腸疾患の診断と治療を生業とする者にとってこの企画がたいそう気になる存在であったというのが本音である.

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 わが国における胃X線診断学が,今日欧米先進国のレベルを遙かに凌いで世界の最先端を歩んでいるのは市川平三郎先生をはじめのとする多くの共同研究者のご努力によるものであることは,今更述べるまでもないことである.X線二重造影法の開発により微小病変が鮮明に描出されるようになり,早期胃癌の発見率が急速に上昇した実績は,胃X線診断の革命的進歩として歴史に刻まれるであろう.胃微細病変のX線診断と内視鏡診断との競合ならびに手術・病理組織所見との綿密な対比とX線診断へのフィードバックは,画像診断の精度向上に直結する重要な基本的姿勢として評価されており,この胃X線診断の臨床的研究手法は他の臓器においても模倣され,画像診断の臨床研究における指針となった.

 しかし,最近,胃X線診断はあまりにも普及したために安易に流れ,非常に大切であるにもかかわらず,陳腐な感覚すら与えがちになってきた,このような時期に市川・吉田両先生により上梓された本書は,胃X線診断学に再び新鮮さを与え,胃X線診断が興味深い深遠な学問であることを改ためて教示した.市川先生らによる名著「胃X線診断の実際」文光堂,1964)が刊行されから20年以上が過ぎた現在,その後の進歩と新知見が盛り込まれた著書の出版が待ち望まれていた矢先,この要望がかなえられたわけである.

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 このたび,待望の「標準外科学アトラス」版が上梓された.「標準外科学」の姉妹版である.「標準外科学」を外科学の図書館とでもたとえるなら,本書は,さしずめ外科学の標本館とでも言うことができよう.

 およそ1年前,「標準外科学」第4版が出された折,その序の中で,目覚ましい各種の画像診断の進歩に伴って,学生諸君の要望に応えるべく,標準外科学のアトラス版を作成することが約束されていた.むろん,アイディアはしばらく前からあったのであろうが,それにしてもスピィーディーな完成である.手にとってみると「標準外科学」と同様,ベッドサイドへも持ち込めるようにとの配慮があり,ノート的感覚が生きている.執筆者は「標準外科学」とほぼ同じく,それぞれの領域での大家で,新進気鋭の方々ばかりであり,常日ごろ,ベッドサイドでの直接の経験から生まれた画像所見の解釈が,リアルになされている点,至る所で口につく.

編集後記 中澤 三郎
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 膵の囊胞性疾患については,従来よりHoward and Jordanの分類が頻用されており,しかも,それほど新しい疾患概念でもないので,もうこれ以上大きく進展することはあるまいと思っておりました.ところが,本誌を御覧になればおわかりのように本疾患に対する検査法が発達すると共に,その様相も変わってきました.すなわち,これまでの分類では臨床的には複雑すぎて利用し難いので,腫瘍性か非腫瘍性かというように簡単な分類が用いられるようになりました.

基本情報

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胃と腸
21巻7号 (1986年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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