胃と腸 21巻10号 (1986年10月)

今月の主題 消化性潰瘍のトピックス(1)―H2受容体拮抗薬のもたらした諸問題

序説

H2受容体拮抗薬療法の課題 竹本 忠良
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はじめに

 ヒスタミンH2受容体拮抗薬(以下H2ブロッカー)は,roxatidine acetate(Altat)の参加をもって,完全に競合時代に突入した.

 この時期に,「H2ブロッカー療法が当面している諸問題」という仮題でもって,いま,この序説を書き始めたわけであるが,題がどうもしっくりしない.あれだけ数多くの著書と論文とを書いている哲学者の中村雄二郎さえ,“……自分の書きたいと思っていること,また潜在的にそう感じていることにぴったりした表題が探りあてられないと,文章や本の全体がどうしてもぎくしゃくして,緊密な有機性が形づくられない”(哲学的断章,P343,青土社,1986)と書いているのだから,筆者ごときが同じような思いをするのは格別不思議なことではあるまい.

 そこで,苦しまぎれに,ヒトサマの文章の引用をするが,神川正彦は「歴史叙述と歴史認識」という論文において,“だが周知のように,日本の学問の在り方は,今日まであまりにもヨーロッパの学問的問題状況に即応し,その都度の〈外来〉の移植に依拠するあまり,自らの〈内発的〉な展開を忘却しつづけてきたのではなかろうか.当のヨーロッパという〈外〉の方はまさしく〈内発的〉に,はっきりした学問の連続的な展開を描き出しているのに,日本という〈内〉の方はいつもそのく外〉からの刺激を,それぞれの若い世代の人達が〈内発性〉とはかかわりなくうけとめるという形でしか展開させることが出来なかった.その意味では,日本の学問の展開は,あたかもずたずたな断層によって描き出される模様のようなものである.だが,また別言すれば,〈接木的〉な学問状況というものを,日本の学問もそろそろのりこえていくことがもとめられているのではなかろうか”(新岩波講座哲学,11巻,「社会と歴史」,P246,1986)と述べているが,この種の提言,またかというような指摘であり,耳にも眼にも分厚いタコができているが,痛い指摘である.H2ブロッカー療法の問題点もその多くは〈外〉からの刺激とも言えようが,物ごとの本質を認識すれば,〈内〉からも必然的に提起されることがらであるとも言えよう.

 それに,潰瘍治療にしても,1つの療法の問題点が完全に解決されて,それにとって替わるように,新しい療法が出現するというように,ことは順序だてて進行しない.

 私は,H2ブロッカー療法のより一層の展開と並行して,gastric proton pump inhibitor(omeprazole,AG 1749)による新しい治療法が競合的に成長するのだと考えたい.もしかすると,この序説が印刷される頃には,Campylobacter pyloridisと潰瘍との関係ももっと盛んに論議されて,例えばmetronidazoleによる治療の意義なども論議されるようになるかもしれない1)2)

 いずれにしても,ある時期には,いろいろな治療法が同時に発展し検討されるものなので,ちょっとかじっただけで早々に結論を出して次に移行するというような性質のものではない.治療の評価には長い時間が必要なのである.

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要旨 今日,消化性潰瘍の治療薬として各種のヒスタミンH2受容体拮抗薬(以下H2ブロッカー)の優れた治癒促進効果が注目されている.一方,H2ブロッカーを用いた場合,胃潰瘍の治癒経過において,ときに潰瘍底に白色調の隆起をみる例(隆起型潰瘍とする)のあることを,われわれは早くから指摘してきた.その発生頻度をranitidineを投与(300mg/b.i.d.)した105人の胃潰瘍患者についてみると,6例(5.7%)であった.これを通常の治癒経過をとる例(通常型潰瘍とする)と比較検討したところ,治療前の潰瘍の大きさは隆起型潰瘍のほうが有意(P<0.05)に大きく,活動期(A1,A2)から治癒期(S1)に移行する日数も有意(P<0.05)に短かったが,治癒期(H2)から癩痕期(S1)に移行する日数は逆に隆起型潰瘍のほうが長くなる傾向がみられた.胃潰瘍の治癒経過の日数をみてみると,結局は通常型潰瘍よりも隆起型潰瘍のほうが長くなる.つまりこの隆起は潰瘍の治癒経過を遅延させることが多い.隆起型潰瘍を呈するものは,従来の一般的抗潰瘍薬ではまれであり,H2ブロッカーを投与した群に目立つ.これはH2ブロッカーの種類に関係なく,その強力な胃酸分泌抑制作用によって潰瘍の治癒過程に歪みが生じたためと考えられる.具体例を示し,考察を加え報告する.

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要旨 H2受容体拮抗薬で治療した胃潰瘍219例,延べ262回,十二指腸潰瘍134例,延べ161回の中で,H2拮抗薬に反応して順調に治癒した潰瘍と,治療に抵抗し難治であった潰瘍の間で,種々の臨床的背景因子と環境因子の差を比較検討した.胃潰瘍では,3か月以内に治癒しなかった潰瘍を,十二指腸潰瘍では2か月以内に治癒しなかった潰瘍をそれぞれH2-antagonist-resistant ulcerと定義すると,胃潰瘍では十二指腸潰瘍に比しresistant ulcerの頻度が高く(それぞれ32%,20%),胃潰瘍の中では,H2拮抗薬の治療開始時に活動期にあった潰瘍より,既に治癒期にあった潰瘍でH2拮抗薬抵抗性潰瘍の頻度が高かった.これは,後者の多くが,H2拮抗薬使用以前に既成の抗潰瘍薬(antacidを主とする)による治療で完治するに至らない難治例であったためである.このような潰瘍は胃体部より胃角部潰瘍に多く見出された.患者の職業上の精神的ストレスの有無,潰瘍発症の誘因,喫煙量,食事習慣,睡眠などの環境因子と,潰瘍治癒の難易との間には,明らかな差は見出せなかった,同一症例で再発のため,時期を異にして2回以上H2拮抗薬を使用した胃潰瘍の中には,ある時期には容易に治癒したが,異なる時期には難治を示す症例も少なくなかった.H2拮抗薬による治療に抵抗性を示す要因は一元的なものでなく,個々の症例で異なるほか,同一例でも,時期によって異なる可能性がある.cimetidine抵抗性胃潰瘍26例に対し,ranitidineに切り換えて治療したが,ranitidineが有効であったと推定されるものは8例,無効と推定されるもの8例で,ほかは判定困難であった.

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要旨 胃潰瘍症例31例34病変を対象とし,胃潰瘍の治癒過程におけるEUS像の変化について検討した.胃潰瘍のEUS像は潰瘍の治癒に従い陥凹部の幅,深さの減少,陥凹底部の低エコーの領域の縮小が認められた.Ul-Ⅳの潰瘍のEUS像は陥凹底部の低エコーの領域と潰瘍辺縁における第2,4層の収束所見により4型に分類でき,各エコーtypeの間に移行が認められた.難治性潰瘍はEUSにてUl-Ⅳの潰瘍で,潰瘍の辺縁で第2層と第4層が収束し,潰瘍底は厚い低エコーの領域により取り囲まれていた.すなわち,潰瘍の難治化には粘膜筋板と固有筋層の融合および潰瘍底の厚い線維層の所見が関与していた.

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要旨 H2-receptor antagonists(以下H2-RAsと略す)出現以後,消化性潰瘍の要手術症例総数は激減したが,穿孔,出血,狭窄などの合併症性潰瘍症例の比率は80~90%と増大し,その絶対数はH2-RAs出現以前と変わらず,潰瘍症のnatural historyは変わっていない.H2-RAs以後,出血性潰瘍の緊急手術率は半減したが,穿孔例を加えた緊急手術率は増大し,救命手術が優先される結果,潰瘍症自体に対する有利な標準手術が行われにくくなった.H2-RAs治療歴を有する十二指腸潰瘍症例のgastrin反応は高い傾向を示し,病態の悪化・進行が認められた.H2-RAsによる長期維持療法を要する患者,薬物治療のcomplianceの悪い患者には可及的早期に外科治療を考慮すべきと考えられる.

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 並木(司会) わが国でもH2ブロッカーが用いられるようになってから数年経ちました.先生方は多くの使用経験をお持ちでしょうが,その真の評価はいかがでしょうか.果たして1つの時代を画する抗潰瘍薬とみていいかどうか,そのへんからまず伺いたいと思います.岡崎先生からどうぞ.

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 ヒスタミンH2受容体拮抗剤による消化性潰瘍,特に胃潰瘍の治療中に潰瘍底に白色隆起が観察されることがある.今回,治癒過程期に白色隆起が出現した胃潰瘍の1例を呈示する.

 通常,慢性潰瘍は病理組織学的に4層構造(表層から浸出層,壊死層,肉芽層,線維層)がみられる.しかし,本例の白色隆起には壊死部がほとんどみられなかった.したがって,白色隆起の成因はH2受容体拮抗剤の強力な酸分泌抑制作用によって,肉芽組織が壊死に陥ることなく増生するためと考えられる.

Coffee Break

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 W Beaumontが1833年に著述した「胃液および消化の生理に関する実験および観察」を通読する機会があった.消化生理学に関する最も基本的な論文として,また新大陸アメリカで最初の後世に残る研究として医学史では有名である.純粋の胃液は透明な液体で塩酸を含む,空腹時には分泌されずに食物が胃に入ると分泌される,卵白を凝固する,動物および穀物は野菜よりも容易に消化されるなど,胃の消化作用の重要なことはすべて,正確に記載されている.胃ゾンデが発明される30年も以前のことである.

 1822年6月6日ミシガン湖畔の町で散弾銃が暴発して,アメリカ毛皮会社に勤める18歳の青年AS Martinの右季肋部に命中した.陸軍軍医大尉Beaumont(1785~1853)の適切な処置と神の加護で奇跡的に一命をとりとめたMartinは,右季肋部に周囲2.5インチの大きな胃痩を残して治癒した.この胃痩を介して,1825年から33年まで断続的に研究観察した結果をまとめて260頁の上記の本が出版されたのである.

シャツキー体位 市川 平三郎
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 1977年秋,ボストンのニューイングランド・メディカルスクールの講堂でX線二重造影の講義をした.

 招待してくれたポール教授は,最前列に坐っていたかなりの年配の老名誉教授を“こちらがシャツキー教授です”と紹介してくれた.

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要旨 患者は77歳女性.1年前に胆嚢胆管結石症にて胆摘,胆管切開,Tチューブドレナージが行われ,今回,黄疸と腹部腫瘤のために再入院した.腹部超音波検査にて右上腹部に囊胞とその後側の拡張した胆管を認めたが,結石や腫瘍は示現されなかった.囊胞を切開し造影したところ,囊胞と総胆管は交通があり,下部胆管の逆U字型完全閉塞とその肝側胆管の拡張を認めた.腹腔動脈造影やCTでは腫瘍や肝転移の所見はなく,結石の再発を疑ったが,痕孔よりの胆道鏡検査にて下部胆管に乳頭状の腫瘍があり,生検にて癌腫と判明し,膵頭十二指腸切除術を施行した.切除標本では腫瘍は乳頭状,大きさ2.4×2.0×1.7cmで,その腫瘍の周囲には平坦で軽く盛り上がった粘膜がみられ,肝側の胆管は拡張していた.組織学的に腫瘍とその周囲の盛り上がった粘膜は高分化型乳頭状腺癌で浸潤は粘膜内にとどまる早期胆管癌であった.胆道鏡検査は胆管癌の正確な診断と治療を行ううえで有用な検査法であると考えられた.

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要旨 患者は71歳,女性.高血圧症と糖尿病,蛋白尿にて外来通院中,体重減少とCEAの軽度上昇を来し,精査施行.上部消化管透視,注腸透視ともに異常なく,内視鏡検査にても食道・胃には特記すべき所見はなかったが,十二指腸球部に限局して褐色の小粒状色素沈着をびまん性に認めた.粘膜自体には異常なく,生検では粘膜固有層に散在する色素沈着がみられ,H・E染色で黒褐色に染まる集塊を形成,Fontana-Masson染色では黒色陽性に染色された.これらの点から十二指腸偽メラノーシスと診断した.文献上本邦での報告例はなく,海外での報告例を検討すると,女性に多く,降圧剤服用中の高血圧症や腎疾患の合併例が多いなどの特徴がみられ,興味深い.

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要旨 患者は80歳,男性.主訴は吐血,下血.1984年12月左膿胸のため入院1985年2月エコーにて脾膿瘍が指摘され,上部消化管造影で胃結腸痩が発見された.2月25日,胸腔内持続吸引ドレーンより便汁が排出されるようになったため開腹手術を施行した.胃上部大彎側は脾内側縁と,脾下縁は横行結腸と癒着し,その間に膿瘍が存在した.内容には便を混じ,膿瘍は左胸腔へ穿破していた.噴門側胃切除,脾摘,横行結腸部分切除を施行した.術後縫合不全はみられなかったが,呼吸不全のため第15病日死亡した.病理組織は,結腸浸潤,脾浸潤を来した胃悪性リンパ腫で,LSG分類ではdiffuse lymphoma large cell typeであった.

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要旨 〔症例1〕62歳,男性.咽頭痛を主訴に来院し下咽頭癌と診断され入院した.食道透視,内視鏡検査では病変を指摘できなかったが,内視鏡ルゴール法によりImに小不染域を認めた.切除食道の病理組織検査により2個の粘膜内微小癌病巣を確認した.〔症例2〕69歳,男性.右頸部腫瘤を主訴に来院し,下咽頭癌と診断され入院した.術前透視,内視鏡検査では食道に病変を認めず,下咽頭と共に抜去された食道のルゴール染色を併用した肉眼的検査でも異常はなかったが,組織検査により2個の上皮内微小癌病巣を認めた.2症例とも下咽頭および食道の病巣は扁平上皮癌であったが,食道病巣に脈管侵襲を認めなかったため重複癌と考えた.

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要旨 患者は77歳の男性.腹部不快感を主訴として来院.早期胃癌と診断され,その術前スクリーニング検査中にS状結腸内視鏡検査で,直腸S状部に平坦な微小発赤病変を発見した.胃部分切除および直腸S状部切除術を施行したが,直腸S状部の病変は3mmの中心陥凹を主体とする最大径が5mmのⅡc+Ⅱa型早期癌で,組織学的には陥凹部に一致して高分化型腺癌を認めた.また病変内に腺腫の混在はなく,わずかにsmに浸潤していた.本例は陥凹型大腸癌のごく初期のものと考えられた.

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要旨 下血,腹痛を主訴とする55歳,男性のamebic colitis(AC)を注腸X線,内視鏡像を中心に検討した.血液化学検査では白血球増多のほかは異常所見はみられなかった.注腸X線では横行結腸の壁不整,狭窄,顆粒像,更に偽憩室様の所見を呈した.大腸内視鏡では,びらん,潰瘍と強い浮腫性変化が認められ,ACが強く疑われた.生検病理組織学的検索において栄養型のEntamoeba histolytica(EH)が検出された.ACの特異的な内視鏡像として,粘膜の浮腫性変化とびらん,潰瘍が易出血性であること,生検によるEHの検出が高率であることを検討した.

胃と腸カンファレンス

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 症例の概要 患者二84歳,男性.老人検診で胃噴門部に腫瘤を発見された.自覚症状はなかったが,噴門前壁の31×30×17mm大の隆起性病変からの内視鏡的生検では,Group Ⅴのpoorly differentiated adenocarcinomaが得られた.エコー検査およびDICにより,同時に胆石症も確認された.84歳という高齢と隆起性病変の深達度から,胃腫瘤楔状切除および胆囊摘出術が行われた.なお当院では1975年よりほとんど全例に病理切除標本の色素散布を行っている.

 病変の深達度につき御検討いただきたい.

初心者講座

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Ⅵ.微小胃癌

 微小癌の内視鏡診断に関する業績は少なくない.これらの報告の内容をみると,色素内視鏡を始めとした手技,特に検者の執念といったものを感じとることができる.しかし微小胃癌の内視鏡診断は一般に難しいと言える.

 ここでは症例を提供しながら,微小胃癌について一般的なことがらを,少しく述べてみたい.

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欧文目次

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 休日の1日を費やして興味深くと言うと失礼になるかもしれないが楽しく読ませていただいた.

 本書は“疾患別の患者管理”,“合併症を有する場合の患者管理”,“注意すべき状態の患者管理”の3部から成っている.

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 編集の出月康夫教授は,知る人ぞ知る東大第2外科法と言われる食道静脈瘤直達手術の創始者の1人である.昭和36年,インターンを終えて当時木本誠二教授が主宰しておられた東大第2外科に,大学院学生として医局に入った出月教授は,教室の1つの主テーマであった門脈圧充進症の食道静脈瘤による吐血の予防のための,新しい手術治療に取り組まれることになった.筆者も同研究グループの1人であったのだが,昭和25年前後からわが国で門脈圧亢進症の外科をテーマに掲げた先導的教室の1つとして,当時の木本外科は門脈減圧手術,ことに門脈下大静脈吻合術を行い,吐血からの救命は果たしたが,ときに術後脳症の合併に困っていた.そこへ米国のWalkerが経胸的食道離断術を提唱したが,単純離断による食道静脈瘤血流の遮断では高率に再発することから,若き出月教授はイヌによる実験研究を重ね,経胸経腹法による下部食道の広範な血行遮断と食道離断,胃上部の血行遮断と脾摘を合併施行する,今日いう東大第2外科法の基礎を作ったのである.

 その後,各種の選択的門脈減圧手術のほか,最近では内視鏡的食道静脈瘤硬化療法も加わり,治療法の選択に幅が出てきたのが現状である.

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 医学は純粋な科学ではないという言葉は古くから耳にしてきたところである.複雑な心と構造をもった人の病を対象とする医学のなかには理屈通りにはいかぬ場合が少なくない.罹病範囲や進行程度がほとんど同じであるのに必ずしも予想通りの結果を示してはくれない.科学的究明が不足であると言われればそれまでであるが,医療が経験の賜と言われる所以もその辺にある.

 このような臨床のなかにあってX線診断だけは別である.少なくとも診断に供されるX線像は,全く正確に物理学的な法則に従って撮影され,視覚に訴えるように作成された結果である.したがって,1枚のフィルムの上には黒白の差として描出されて然るべきもののみしか描出されていない.読影ということは,このようにして物理学的に作成された陰影を,生体を切り開いて肉眼で見たような形に還元して,その実体を把握する非観血的生体解剖にほかならない.

編集後記 並木 正義
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 消化性潰瘍の薬物療法において,proton pumpinhibitorという新たな波が押し寄せているとはいえ,なお当分はH2ブロッカーがその主体となろう.いや将来もっと新しい抗潰瘍薬が出たとしても,H2ブロッカーとの併用において薬物療法の工夫がなされる時代が続くのではないかと思われる.それほどH2ブロッカーは1つの時代を画する薬と言ってもよい.日本においても,これが用いられるようになってから既に5年が過ぎた.使って5年も経てば,いろいろなことがわかってくる.H2ブロッカーの出現は,潰瘍の治療効果を高めただけでなく,それがきっかけとなって,潰瘍の治癒経過のきめ細かい観察,新しい手法を用いての分析など,診断面における進歩を促した点においても,その意義は大きい.

 今回の特集は,H2ブロッカーがもたらした潰瘍の治療,更には診断上の幾つかの重要な問題を取り上げた.

基本情報

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胃と腸
21巻10号 (1986年10月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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