胃と腸 21巻11号 (1986年11月)

今月の主題 消化性潰瘍のトピックス(2)―胃粘膜防御機構を中心に

序説

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 本誌は消化器,殊に消化管病変のX線・内視鏡像,肉眼標本・組織学的所見を中心とし,微小病変の診断を通して各種疾患の本質の探求を目的として評価され,発展してきた歴史的背景を持つユニークな月刊誌である.その華麗と言いえるすばらしい画が特徴で読者を魅了してきている.

 本誌で消化性潰瘍を主題として取り上げたことは過去に数回あり,最近では治癒判定,H2-blockerが19巻で特集されている.H2-blockerの出現は潰瘍の治療に大きな反響を呼び,かつ本剤の薬効は治療面のみならず酸分泌機序に関しても新しい展開を示した.しかし,潰瘍の治癒経過や再発をめぐって反省が求められるに至り,結果として粘膜防御機構の役割に言及せざるを得ない必然性に迫られてきている.

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要旨 胃粘膜防御機構に関して,萎縮性胃炎,腸上皮化生,あるいは表層性胃炎といった慢性胃炎による変化を,全く除外して考えることは,困難である.AGMLを臨床病理学的に検討すると,慢性胃炎,腸上皮化生を背景にしては,発生しにくいことが明らかになった.また,粘膜血流,SOD(super oxide dismutase)の検討では,慢性胃炎,特に腸上皮化生粘膜は,barrier breaker投与によって引き起こされる粘膜の虚血に対して強い傾向がみられた.われわれは,AGMLは胃粘膜全域に及ぶ変化であり,その広汎な変化のなかに粘膜出血,びらん,潰瘍が局在的に形成される病態であると考えている.この局在して形成されるびらん,潰瘍の発生と程度は,慢性胃炎,特に腸上皮化生によって左右される可能性が大きいと推定している.

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要旨 胃粘膜防御因子の中でも攻撃因子から直接的に胃粘膜を守っているのは胃粘液ゲル層およびその下のリン脂質の疎水層であると考えられている.胃粘液は胃粘膜表面ならびに表層上皮細胞中に豊富に分布し,組織化学的方法により容易にその性状,分布を同定できるが,定量的な把握は困難であった.筆者らは画像処理装置(VIP)を使用して,PAS染色組織標本中の胃粘膜固有層に占めるPAS陽性粘液部分の割合を面積比(%)として計測し,PAS陽性粘液を数量化して検討した.その結果,慢性胃潰瘍症例の潰瘍辺縁粘膜の粘液量は治癒期に増加し,瘢痕期には減少した.また健常ボランティアに抗炎症剤を投与したところ胃粘液量は減少し,潰瘍性病変が発生した.これらのことから潰瘍の発生,治癒には胃粘液が深く関与しているものと推察された.

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要旨 消化性潰瘍の発生・治癒の病態生理を解明すると共に,内視鏡による潰瘍の客観的診断法の開発を目的に,内視鏡下に粘膜血流や代謝機能を計測し,肉眼視できない粘膜微小循環系の画像化システムを開発した.ヒト胃潰瘍活動期には胃粘膜血液量分布図は潰瘍周辺で低下するパターンをとり,このパターンは治癒期には逆転し潰瘍周辺でむしろ増加した.更に近年開発された電子内視鏡を用い,リアルタイムに胃粘膜の血流機能画像を作成した.本システムは既に臨床応用を開始しており,臨床例について紹介した.

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要旨 細胞保護作用は壊死惹起物質(胃酸の存在がなくとも病変を惹起しうる)による病変の発生を阻止する働きであり,プロスタグランディン(PG)がそれを示す代表的物質であることが明らかにされている.したがって,制酸剤あるいはH2ブロッカーなどの酸分泌抑制剤が示す抗潰瘍作用とは明らかに一線を画すべきものである.また,その評価はあくまで肉眼視を基本とし,それに組織学的(超微形態)所見を加味して判定する.こうした動物でみられる細胞保護作用がヒトでも認められるかにつき検討を加えた.健常ボランティアを対象としてエタノールを胃内に投与し,壊死病変を作製した.これに対して,PG,内因性PG合成増強作用を持つものの前処置がその発生を阻止することから,ヒトにおいても細胞保護作用を評価することが可能である.

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要旨 消化性潰瘍の累積未治癒率あるいは累積未再発率の近似式は時間tの指数関数y=Ae-ktで表される.現実にはy=100:0≦t<Ti,y=100e-k(t-Ti):Ti≦tとなる.これより求められる理論値は観測値と極めてよく一致する.この式より求める回帰パラメーターはいずれも潰瘍の治癒速度,あるいは再発速度を表すものであり,k:未治癒率(未再発率減少速度定数),Ti:治癒(再発)発現期,T1/2:未治癒率(未再発率)半減期,T50:50%治癒(再発)時間と定義できる.この方法により,潰瘍の治癒と再発の速度論的解析が可能であり,今後,薬効評価はもとより,潰瘍の治癒と再発を規制する種々の因子の数量的評価に応用できるものである.

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 大柴(司会)本日は“消化性潰瘍治療上の諸問題―胃粘膜防御機構を中心に”というテーマで座談会を始めさせていただきます.主題については「胃と腸」にふさわしい題材をということで2つの条件を設定しました.その1つは,ヒト潰瘍についてのものであること.実験動物だけのものはやめるということです.もう1つは,図表とか,数字だけでなく,絵になるものでなければ困るということです.この2つの条件を設定して,それによって主題を選びました.したがって,生化学的な問題や機能的な問題はかなり欠けていますので,それはこの座談会で討論をしていただきたいと考えております.

 ご存じのように,胃が強い酸性環塊にありながら障害も受けず,健全に作業を営んでいるということに対する疑問は100年も前から囁かれ,何らかの防御機構があるのではないかということで,粘液ゲル層の問題,上皮細胞の問題が取り上げられてきたわけです.最近では更にプロスタグランデイン(以下PG)の問題bicarbonate分泌の問題,更にphospholipidの疎水barrierの問題,cellcycleの問題などが浮かび上がってきております.

 それらをコントロールするものの中に微小循環の問題とか,各種消化管ホルモンなどがどんな位置づけで動いているか.いずれにしても,これらの因子の1つ1つが独立して動いているものではない.お互いに網の目のような形で相互作用を持つのではないだろうかと思われているわけですが,今日はそれぞれの領域の専門の先生方にまずこの防御機構1つ1つについて簡単にお話をお伺いしたいと思います.それでは北島先生からお願いします.

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〔患者〕59歳,男性.1984年夏より嚥下障害あり.当院耳鼻科にて喉頭癌と診断.放射線照射後,1985年4月,喉頭癌手術のため入院し,術前検査にて胃に隆起型の胃癌と2個のポリープ様隆起を発見.4月17日,喉頭,食道,胃全摘術を行った.

Coffee Break

生涯教育 多賀須 幸男
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 “今日の如く,連絡なき個々の知識が著しく進歩した状態では,実地医家にとっては,判断の或る程度の確実性を保証するに足るだけの自家の識見を有つという事が,なかなか容易ではない.多労消耗の実地診療に,その最善の力を消尽すべき義務を負った人々には,新しい文献の検討はおろか,その理解の可能性すら日に目に失われいてる.”

 これは1858年(安政5年)に出版されたウィルヒョウの「細胞病理学」の序文の吉田冨三訳の一部である.このような状況を解消する目的で,ベルリンの臨床医家を集めて行った公開講座の速記録が,現代の病理学にとって最も重要な著作となったのである.ついでに言うと,この本は吉田の訳本によっても非常に難解で,当時のベルリンの臨床家にとってどれほどまで理解できたか,気掛かりになる.

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要旨 3例の微小胃癌例を報告した.2例は“strip biopsy”施行例で,他の1例は胃切除術施行例であった.“strip biopsy”は多田ら(1984)の開発した新しい胃生検法であるが,5mm未満の陥凹型微小胃癌に対して非手術的根治法として有効であることを文献的考察を加え報告した.従来の内視鏡的治療法に比較して切除検体の病理組織学的検索が可能な点に特徴があると思われた.

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要旨 35歳女性で上腹部痛,嘔吐にて来院,胃透視で前庭部に漏斗状狭窄がみられ胃癌を疑われたが,内視鏡検査により梅毒性胃炎と確診し,駆梅療法にて治癒しえた1例を報告した.患者は梅毒血清反応強陽性で,胃内視鏡では前庭部に不整形多発びらんがあり,極めて易出血性であった.生検材料の位相差鏡検にて活発に運動するスピロヘータを認め,螢光抗体間接法を用いてT.pallidumを証明したが,鍍銀染色でも胃粘膜組織内にラセン体を確認した.また生検材料のsaline emulsionをラットに接種し,その病原性をも確認しえた.ペニシリン投与により約1か月で臨床症状は改善し胃透視上の壁硬化も消失,3か月後には内視鏡所見も正常に復し治癒を確認した.

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要旨 患者は18歳男性.臍分泌,腹痛を主訴として当院を受診した.痔瘻痕手術の既往はあるが開腹術の既往はない.小腸造影,瘻孔造影にて回腸臍瘻を形成した小腸Crohn病と診断された.1985年8月,臍回腸瘻を含めた約95cmの回腸を一括して摘出した.摘出標本には縦走潰瘍,跛行性潰瘍およびアフタ様潰瘍のskip lesionを認めた.組織学的には全層に及ぶ潰瘍,epithelioid granulomaをみた.瘻管壁には非特異的炎症性変化しかみられなかった.以上より自然臍回腸瘻を伴った小腸型Crohn病と診断した.本邦にこのような症例の報告はなく,文献上の6報告例を加えて考察した.

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要旨 61歳,女性の亜輪状潰瘍を示した虚血性大腸炎を報告した.患者は突然の下腹部灼熱感と下血を訴えて来院し,X線検査でS状結腸に,中心に浅い不整なバリウム斑とこれを取り巻く周囲に輪状の隆起を思わせる透亮像を伴う潰瘍像がみられたが,栂指圧痕像や縦走潰瘍はみられなかった.内視鏡検査でS状結腸に辺縁平滑な浅い亜輪状の潰瘍がみられ,潰瘍底は小結節状の隆起と出血を伴っていた.生検の組織診では悪性の所見はみられなかったが,潰瘍修復の遅延を認めたので悪性も否定できず発症より45日目にS状結腸切除術が施行された.切除標本では粘膜集中像を伴う大きさ2.7×1.3cmの亜輪状潰瘍がみられた.H・E染色標本の病理組織診で病巣はUl-Ⅰを呈した非特異性潰瘍と診断されたが,鉄染色で潰瘍底に担鉄細胞が証明され虚血性大腸炎と診断された.

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要旨 患者は41歳男性で,慢性糸球体腎炎のため約10年前より,週3回の血液透析を受けていたが,下腹部痛のため来院した.注腸X線検査および大腸内視鏡検査にて,上行結腸に2個の全周性潰瘍と横行結腸に1個の小潰瘍を認めた.生検ならびに切除標本の病理組織学的検査にて,非特異性大腸潰瘍と診断したが,潰瘍底にサイトメガロウイルスによる核内封入体を認め,潰瘍形成とサイトメガロウイルス感染の関連が示唆された.また,腎不全患者あるいは腎移植後患者に発生した非特異性大腸潰瘍は極めてまれであり,若干の文献的考察を加えて報告した.

初心者講座

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 Ⅶ.隆起型早期胃癌

 隆起性病変については,古くから山田・福富の分類が良・悪性鑑別の指標として用いられ,広く行き渡り定着している,すなわちⅡ型は大きさが5mmになると癌のものがあり,Ⅲ型では10mm以上になると高率に悪性が出現するとされている.また,Ⅳ型は20mm以上になってはじめて悪性のものが出現し,癌の全例が早期癌であると言われている.

 今回は隆起型早期胃癌の内視鏡的形態面に絞って,目の付けどころといった点について少し述べてみたい.

学会印象記

第28回日本消化器病学会大会 斉藤 利彦
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 第28回日本消化器病学会大会が1986年10月1日から3日間,古都金沢で服部信会長(金沢大学医学部第1内科教授)のもとで観光会館を中心に7会場を使用して参加会員3,600余名により開催された.

 特別講演7題,招待講演1題,会長講演,国際シンポジウム2題,シンポジウム2題,パネルディスカッション4題,ワークショップ3題,新しい試みであるイブニング・セッション2題やVideo Corner,そして多数の一般演題が発表された。総体的にみて消化器癌の集学的治療に焦点を合わせた企画であるとの印象であった.

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欧文目次

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 Esophagitis and cancer of the esophagus: R. Kuylenstierna, E. Munck-Wikland (Cancer 56: 837-839, 1985)

 種々な臓器で炎症と癌の関連が問題になっている.食道でも,アカラジアの患者で食道内容の停溜による慢性の粘膜刺激や,腐蝕性食道炎による狭窄が癌の発生に関連があると考えられている.食道炎の最も多い原因は,胃内容の食道への逆流であり,この研究は逆流性食道炎と食道癌の関連を明らかにすべく計画された.

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Final report on the United States multicenter trial comparing ranitidine to cimetidine as maintenance therapy following healing of duodenal ulcer: Stephen E Silvis, and 53 Other investigators (J Clin Gastroenterol 7: 482-487, 1985)

 十二指腸潰瘍の維持療法として,H2受容体拮抗剤の効果が報告されているが,その再発率にはかなりのバラツキがある.その原因として,再発チェックのための内視鏡検査回数が少ないこと,データ分析法が異なることが挙げられよう.

 著者らは,ラニチジンとシメチジンの効果を比較するために,14施設において,内視鏡的に治癒が確認された十二指腸潰瘍患者60名にラニチジン150mg(hs)を,66名にシメチジン400mg(hs)を投与して,治療開始後4か月ごとおよび急性潰瘍症状出現時に内視鏡検査を行い,12か月間,潰瘍再発の有無を調査した.投与は無作為で,2群の背景要因に有意差は認められなかった.また,経過中生じた潰瘍痛にはMaaloxが使用され,その投与量は2群間および再発,非再発群間に有意差はなかった.

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 日常診療の中で,ある患者が消化器系疾患であると確診できた場合,それに対して適切な薬剤を選択し,投薬する行為は今日の高度なME技術を背景とした医療の中でも,その医師の臨床経験に大きく左右される.すなわち,残念ながら同一疾患群であっても個々の症例に対して対応する薬剤の選択には微妙な差があり,画一的にすることはむしろ望ましくないとさえ言える.結局は各医師が診療行為の中で試行錯誤を繰り返すことにより修得していくのが薬剤選択(処方)技術と言える.

 これに対する解説書は数多いが,総説的に,かつ系統的に記されたものの比重が高いことから,日常の診療の中で利用されることは比較的少ない.最近は,こうした欠点をカバーする意味で,一般的にQ&Aあるいは会話形式のものが流行している.本書もそのようなタイプのものかと考えて一読したが,最初の抗潰瘍剤の項目で,その考えは驚きに一変した.すなわち,それは全く新鮮なものであった.その後,一気に最後まで読破した.その印象を以下に列記してみる.

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 最近の画像診断の進歩は目覚ましく,特に超音波検査や,CT検査は患者に与える苦痛が極めて少ないにもかかわらず,得られる情報は極めて多いものとなっている.現在,CT検査は超音波検査と同様に,もはや通常の一般的な検査として,多くの施設においてルーチンに行われている.しかしその反面,CT像を正確に読影できる人はあまり多いとは言えない.むやみやたらにCT検査をしたとしても,その情報を的確に理解できなければ,全くむだな検査となってしまうことになる.残念ながら,これまでは実地医家にとって,すぐ役立つような実用的なCT検査の解説書はみられなかった.こんな折に日ごろ敬愛する千葉大学第2外科の竜崇正博士の著になる「消化器疾患のダイナミックCT診断」が刊行された.これは従来のCT検査の解説書とは異なり,豊富な自験例をもとに記述され,極めて明快な解説が加えられており,多くの写真あるいは美しいイラストを用いているため,容易に理解できるように工夫されている.しかも症例は消化器全般にわたって網羅されていて,更に1例,1例の症例が詳しく解説され,正確に理解できるようになっている.著者の竜崇正博士は有能な中堅外科医であり,外科医の立場からみた解説は実に明快である.病変の早期診断のみならず良性あるいは悪の鑑別,リンパ節転移の読み方,更には病変の進行度診断,そして外科切除の可・否,すなわち手術適応に至るまで解説が及んでおり,消化器疾患の診断から治療までが労せずして学べるようになっている.これらは,すべて著者の豊富な経験をもとに書かれているため,簡潔明瞭な文章と共に,極めて説得力のある解説となっている.CT検査によって,これほど多くの情報が得られることは驚くべきことであり,特に消化器外科を専攻している者にとっては,これまで,開腹して所見を得るまでは全くわからなかった腹腔内の所見がCT検査を行うことにより,手にとるように正確に理解できるようになることは,手術に臨む際の心構えもまた異なってくるものとなるであろう.このような意味からも中堅の消化器外科医はもちろんのこと,これから消化器外科医を目指す若い人たちにとってまさに必読の書と言えよう.

書評「胆道の外科」 中山 和道
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 オーストラリアのメルボルン大学医学部外科のGabriel A. Kune教授,Avni Sali助教授の著書である「The Practice of Biliary Surgery」の訳書である.

 Gabriel A. Kune教授は現在なお40歳代という新進気鋭,篤学の外科医であり,1981年2月,第17回日本消化器外科学会総会(会長土屋涼一教授)でsurgical intervention in acute panceatitisという題で,すばらしい特別講演をされたことが私の脳裡に焼き付いている.

編集後記 小林 絢三
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 消化管病変の形態学的極限を,現在,望みうる最高の視覚条件で提供し,その分析から病態の本質を明らかにすることを基本姿勢とする本誌において,どちらかというと種々の要因が複雑にからんだ胃粘膜防御機構なる現象を取り上げることについては多くの批判があったが,紆余曲折を経て特集として日の目を見ることになった.既に,粘液物質,アルカリ分泌,粘膜血流,細胞回転,ならびに生理活性物質であるプロスタグランディンなどの動態についての追究が進み,その相互関係についても,徐々に解明されつつある.しかし,これらの要因は動物あるいはヒトにしても,急性の胃粘膜病変を場としたものであり,ヒトの慢性潰瘍との間に相当の隔たりのあることも常に指摘されていることも事実である.

基本情報

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胃と腸
21巻11号 (1986年11月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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