胃と腸 21巻9号 (1986年9月)

今月の主題 潰瘍性大腸炎と大腸癌

主題

  • 文献概要を表示

はじめに

 Crohn&Rosenberg(1925)1)が潰瘍性大腸炎(UC)に大腸癌を合併した症例を報告し,Bargen(1928)2)が17例の報告をして以来,UCに癌化のリスクがあることに多くの注目が集められ,欧米では既に200例以上の症例が集められているが,わが国での確実な例は1985年5月までの25例にすぎない3).質の問題はともかく,量の点ではわが国におけるこの方面の経験は欧米に比して微々たるものにすぎないのである.

 UCの癌化の問題に関連して,前癌病変としてのdysplasiaなる概念が最近注目されている4).欧米で論じられているdysplasiaが病理学的ならびに臨床的にどのような意義を有しているのか,また彼らがどのような考えに基づいてこの概念を提唱しているのかも,一応正しく理解したうえで批判なり追試なりをする時期に来ているように思われる.この機会に欧米におけるUCの癌合併例の特徴をわが国の例と比較しながら概説すると共に,dysplasiaの概念とそれに基づいた欧米の考え方を紹介することにしたい.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は29歳女性,17歳のとき下痢と血便で発症,全大腸炎型の潰瘍性大腸炎と診断し,Predonisolone,salicylazosulphapyridine,造血剤の投与を続けながら12年間当院で経過観察を続けていた.下痢,下血,腹痛,発熱,口内炎などの症状が,ときに出現,この間14回の注腸X線検査を行い,1984年直腸癌の合併と診断し全大腸切除,回腸痩造設術を行い,直腸に浸潤潰瘍型の10.0×7.Ocmの中分化型腺癌を混在し粘液癌を主体とした進行癌を認めた.境界は平坦であった.非癌部の粘膜にも異型を示す病巣がみられた.術後14か月で癌再発により死亡した.

  • 文献概要を表示

要旨 63歳の男性.若年時に右半結腸を切除され,残存左半結腸に潰瘍性大腸炎と直腸癌を合併した症例.注腸造影にて潰瘍性大腸炎,その後,内視鏡および生検にて直腸癌の合併と診断された.組織学的に慢性活動期の潰瘍性大腸炎,直腸のびまん浸潤型の印環細胞癌,直腸,下行結腸の腺腫,腺腫内癌およびdysplastic epitheliumそして下部直腸のカルチノイドを認めた.潰瘍性大腸炎に合併した異型上皮を診断する際には炎症に対する反応性の幼若上皮の異型の幅および炎症性腸疾患の粘膜に発生する明らかな癌もしくは腺腫の発育進展様式の特徴を熟知する必要がある.

  • 文献概要を表示

要旨 35歳,男性.17年前より粘血便があり,自治医大に入院.高度の貧血,直腸周囲膿瘍,視力障害が認められた.大腸X線所見は全大腸にハウストラの消失,下行結腸上部にポリープ集籏病変,下行S状結腸移行部に管状狭窄などを認めた.横行結腸人工肛門からの大腸内視鏡検査では,ポリープ集簇病変は,Crohn病にみられるような敷石様病変と類似しており,生検では異型細胞が検出され,下行結腸下部の狭窄病変からは異型上皮は証明されなかった.切除標本の検索では,下行結腸は萎縮粘膜に多発びらん,狭窄部には筋層の露出,敷石様病変からは漿膜下層に及ぶ6×2.5cmの癌が認められた.組織学的には高度の脈管浸潤を示す中分化型腺癌と判明し,癌周囲,狭窄部,上行結腸に異型上皮が検出された。本症例は肝転移,腸閉塞を来し,術後2年9か月で死亡した.

  • 文献概要を表示

要旨 14歳で全大腸炎型の潰瘍性大腸炎を発症し,16年の経過中に直腸,横行結腸,上行結腸の多発大腸癌が発生した症例について,過去3回の注腸造影検査(1974年,1979年,1984年)による,その発育過程の解析を行った.切除標本の病理組織学的検索では,癌部周辺に広範な異型腺管がみられ,更に潰瘍性大腸炎の再生腺管と異型腺管の境界部を認め潰瘍性大腸炎を母地に発生した多発大腸癌と診断した.潰瘍性大腸炎患者のsurveillanceと癌化の問題点を考察した.

  • 文献概要を表示

要旨 潰瘍性大腸炎に合併した大腸癌2症例を経験した.2例とも再燃,緩解を繰り返す全大腸炎症例で,癌が発見されるまでの病悩期間は18年,9年であった.摘出標本の病理組織学的検索では1例は多発癌で,緩解期の潰瘍性大腸炎に高分化腺癌と粘液癌があり,癌より離れた部位にdysplasiaがあった.また,他の1例は単発癌で,陰窩膿瘍を伴う活動期の潰瘍性大腸炎に高分化腺癌を認めたが,検索した範囲にdysplasiaはなかった.手術後8か月と2年3か月を経過した現在,両者ともに健在である.2例とも進行癌で発見されており,早期発見のためにcolonoscopyによる生検でdysplasiaを検索することが重要と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 1例目は22歳男性.13年前発病,4年前の注腸造影では直腸より下行結腸にかけて腸管の伸展不良,粘膜粗縫がみられた.今回下血頻回のため注腸造影を施行したところ,直腸に陰影欠損を認めた.切除標本では2型腫瘍で,組織学的には深達度a2の高分化型腺癌であった.この病巣に接してdysplasiaがみられた.2例目は44歳男性.12年前発病,最近,下血持続のため近医受診,直腸に腫瘍を指摘された.注腸検査で大腸は短縮狭小化し,粘膜は粗糙であった.更に直腸に陰影欠損,直腸・S状部に隆起性病変を認めた.切除標本では前者は深達度a2,後者はsmの分化型腺癌で,更にこれら以外にも,直腸にpm,直腸・S状部にsmの分化型腺癌,S状結腸にpmの低分化腺癌を認めた.病巣周囲にはdysplasiaが存在した.

  • 文献概要を表示

要旨 高齢者発症の全大腸炎型潰瘍性大腸炎の長期経過後にdysplasiaを伴う大腸癌の発生を認めた1例を報告する.患者は78歳男性.50歳ごろ潰瘍性大腸炎の発症を認め,慢性持続性の経過を持つ.激しい粘血下痢にて来院し,精査にて直腸および横行結腸に癌を認め,全結腸直腸切除術を施行した.切除大腸の病理学的検索の結果,直腸にⅡa+Ⅱc様の形態を示す中分化腺癌を認め,横行結腸から上行結腸にかけて結節隆起性ないし顆粒状の高分化腺癌を認め,いずれの癌も周辺粘膜に顆粒状を呈する異型腺管の増殖を認めた.この病変はRiddellの言うvillous mucosa,adenomatous changeに相当した.

  • 文献概要を表示

要旨 潰瘍性大腸炎と癌の合併は,欧米では多くの報告があるのに比し,本邦では遭遇する機会が比較的少ない.当教室で検索された大腸癌症例1,744例の中に確実に潰瘍性大腸炎を合併したものは3例みられた.3例とも長い臨床経過を有し病理学的に広範な潰瘍性大腸炎を伴っていた.このうち2例は癌多発例,残り1例は癌単発例であり,従来言われてきた潰瘍性大腸炎に合併する癌の病理学的特徴のうち幾つかを備えていた.3例中2例にdysplasiaに当たる上皮の変化が部分的に認められたが癌との関係を論ずるには更に症例の集積を要すると考えられる.high iron diamine染色の結果はdysplasiaにおける粘液変化が単一のものではないことを示した.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は41歳の女性で,1973年潰瘍性大腸炎の直腸炎型で発症し他医にて治療されていたが,1976年全大腸炎重症型に増悪し,1977年全結腸切除一回腸直腸吻合術を受けた.同年,残存直腸の再燃による粘血便を主訴に来院した.ステロイド坐薬による局所療法によって炎症は消失したが,cancer high risk群に属するため,1年に1度のsurveillance colonoscopyを施行していた.1986年,内視鏡検査で残存直腸に平盤状隆起病変が認められ,生検にてhigh grade dysplasiaと診断され直腸切除,回腸痩造設術が施行された.本例はsurveillance colonoscopyによってdysplasiaが発見された本邦第1例目であると考えられるので報告した.

  • 文献概要を表示

要旨 28歳(手術時)女性.全大腸炎型の潰瘍性大腸炎で,慢性持続型であったため発症後12年を経過した時点で手術が施行された.手術は左半結腸切除という潰瘍性大腸炎としては非定型的な手術方法であった.術後縫合不全を来し,再手術にて吻合部を切除し人工肛門を造設した.再手術時に切除された吻合部のわずかな直腸壁に,明らかな“dysplasia”を認めた.術後定期的に内視鏡下生検を施行した.残存直腸の炎症が難治性であり,また,内視鏡下生検による追跡では,持続性に炎症があるために癌を見逃す危険性もあると考えられたので,初回手術時から1年2か月後に残存直腸および結腸を切除した.切除標本にはdysplasiaや癌は認められなかった.

  • 文献概要を表示

 喜納 本日は皆さんお忙しいところをお集まりいただきありがとうございました.今回のテーマは“潰瘍性大腸炎と大腸癌”ということです.潰瘍性大腸炎を以下UCと略します.ご存じのとおり,最近は日本でもUCに対してはあまり手術をしなくなって,内科的治療をやって長い間followupする傾向が出ております.したがって,最近は手術例が少なくて,むしろ,生検が主になってきました.そうすると,大腸癌が発生する可能性があるわけです.今年の春の消化器病学会で“炎症性腸疾患と癌”というワークショップのときも,各施設から症例が提示され,ぼつぼつ症例が現れ出したということは確かだと思います.しかし,外国ほどたくさんはないということもまた事実だろうと思います.

 今日は,皆さんがどのぐらい症例をお持ちなのか,初めにお聞きしたいと思います.

今月の症例

  • 文献概要を表示

〔胃X線所見〕患者は50歳の女性である.Fig.1aは強めの第1斜位の二重造影像であるが,幽門前庭部の後壁に穎粒状陰影の集まりがあり,顆粒状陰影の間に不整な溝状の陰影がみられる.不整な溝状の陰影は小彎側および幽門にいくに従って微細になっている.

 Fig.1bはFig.1aよりも斜位が軽度の第1斜位二重造影像である.微細な溝状陰影が小彎近くまで拡がっており,矢印が境界と考えられる.

 この症例では,空気を多め(約500ml)のに注入してあるので頭部低位の第2斜位で幽門前庭部の二重造影像を撮影することができた(Fig. 1c, d)微細な溝状陰影と造影剤の付着の差が浸潤範囲を現しているが,Fig. 1cでは噴門側と大彎側が,Fig. 1dでは幽門側の境界がわかる.微細な溝状陰影と造影剤の付着の差は,幽門側や大彎側では一致しているが,噴門側では溝状陰影の手前に造影剤の付着の差がみられ,そこが浸潤範囲の境界と考えられた.

主題症例をみて

  • 文献概要を表示

 まず感ずるのはなぜもっと早い時期に癌,あるいは前癌病変(dysplasia)の診断を下し,手術にもっていけなかったという点である.多くの例でかなり(年の単位)前にX線上明らかな異常所見が認められている.全く気付かなかったか,あるいは気付いてもまさか,と思ったとしか考えられない.

 長期経過した潰瘍性大腸炎(UC)に癌やdysplasiaが高率に合併することは消化器病の診断に携わるものにとっては常識となっているが,目本では非常にまれということも不必要なまでに信じ込まれていた.(本号の企画に関しては時期尚早という声もなくはなかったが,日本での常識に挑戦しようとの意味で取り上げられた.)そういった日本ではまれという思い込みが無意識のうちに働いて,あまり突っ込んだ検討をすることの妨げになったのかもしれない.

潰瘍性大腸炎と大腸癌 渡辺 英伸
  • 文献概要を表示

 本号に提示された症例および実際に私自身が肉眼・組織像を経験した7症例をみて,“潰瘍性大腸炎と大腸癌”について感じている種々の病理形態学的問題点を述べてみたい.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は29歳男性.下痢,腹痛,体重減少を主訴として入院した.入院時,白血球増多,CRP陽性,血沈元進などの炎症所見を認めた.検便では潜血陽性で,虫卵,原虫は認めず,便培養では有意な菌は検出されなかった.消化管X線検査,内視鏡検査では胃前庭部から大腸まで広範囲に散在するアフタ様潰瘍を認めた.S状結腸および胃前庭部からの生検で非乾酪性類上皮細胞性肉芽腫が認められ,Crohn病と診断した.経管成分栄養にて臨床所見と腸管病変の改善を認めていたが,1年後には腸管病変の再発,痔痩の出現を認め現在治療中である.本例は通常みられるCrohn病の肉眼形態とは異なり,アフタ様潰瘍のみを消化管病変としていた点で非定型的であった.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は57歳の女性で,悪心,嘔吐を主訴として来院,上部消化管検査で十二指腸球後部潰瘍がみられた.胃液検査,血清ガストリン値,セクレチン負荷テスト,Ca負荷テストよりZollinger-Ellison症候群が考えられ,腹部US,腹部CT,血管造影,PTPによる門脈採血を行ったが,腫瘍部位は確定できなかった.手術時,膵尾部は軽度腫大しTreitz靱帯から20cm肛門側空腸に指頭大の数個の腫瘍を触知したので空腸部分切除,膵尾部切除,胃全摘術を施行した,空腸腫瘍はいわゆるcarcinoidの組織像を呈し,酵素抗体PAP法で胞体内にはガストリンが証明され,腫瘍中のガストリン定量は264,444Pg/gと高値を示した.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は46歳男性でげっぷを主訴として来院.胃X線検査および胃内視鏡にて十二指腸下行脚に山田Ⅳ型ポリープを指摘されGIF T2にて内視鏡的ポリペクトミーを行った.腫瘤は頭部1.5×2×2cm,茎部1cm長の有茎性ポリープで表面分葉しゴツゴツしていた.組織学的には樹枝状に分枝する粘膜筋板の増殖を主体とし,全く異型を認めない小腸粘膜で覆われ過誤腫と診断された.本症例は皮膚粘膜に色素沈着を認めず,ポリープ,色素沈着の家族歴も認められないが,Gannonらの言う不完全型Peutz-Jeghers症候群と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 総胆管拡張のない膵管―胆道合流異常を合併した胆囊癌症例に肝区域切除を伴う胆囊摘除および膵頭十二指腸切除術を施行した.切除標本は5mmごとの切片とし,乳頭部から膵―胆管合流部までの組織形態学的検索を行った.ERCPで膵管は乳頭より30mm離れた高位で総胆管に合流し,narrow distal segmentは15mmであった.切除標本で,合流部は乳頭より30mm離れた高位にあり,乳頭部より10mmの切片では,共通管に乳頭括約筋は全周性に存在していたが,15mmの切片では,括約筋は一部(全周の約1/3)に存在するのみであった.当然のことながら,膵―胆管合流部位には括約筋は存在していない.胆囊癌は高分化型腺癌であった.

Coffee Break

脾と憂愁 竹本 忠良
  • 文献概要を表示

 毎日,なにか原稿を書いていないと,充実した気分になれない.出版社にとっては,都合のよい性癖かもしれないが,このような宿業をもったこちらとしては,けっして楽ではない.

 さて,脾spleenについては,立川清編の「医語語源大辞典」(国書刊行会)では,「spleen n.脾臓〔ラsplen脾臓〈ギ splen脾臓」とたいへん味気ない.ところが,26万語を誇る「リーダース英和辞典」をみると,「n.脾臓((かつてさまざまな感情が宿る所とされた));不機嫌,かんしゃく;意地悪;恨み,遺恨;意気消沈;((古))憂欝;((癈))気まぐれ」とある.

初心者講座

  • 文献概要を表示

Ⅴ.微細粘膜模様の読み

 前回は早期胃癌の幾つかのチェックポイントのうち,発赤,特に潰瘍と隆起性病変の周囲の発赤について述べた.今回は引き続き凹凸や色調の変化などよりも更にアクセントに乏しい所見である“微細粘膜模様像”について症例を供覧しながら解説してみたい.

--------------------

欧文目次

  • 文献概要を表示

Relationship of symptom duration and survival in patients with carcinoma of the colon and rectum: Khubchandani (Dis Colon Rectum 28: 585-587, 1985)

 一般に早期発見,早期治療は大腸癌の予後を改善すると言われているし,症状が出たばかりのときに診断され,治療されれば,進行癌であっても予後はかなり良いと考えられている.

 この研究は194例の大腸癌で,術前の症状の期間と腫瘍のステージおよび生存との関連を検討することを目的として行われた.

  • 文献概要を表示

 第11同村上記念「胃と腸」賞は,次の論文に贈られた.

  • 文献概要を表示

Hepatosplenic fungal infection: CT and pathologic evaluation after treatment with liposomal Amphotericin B: Ali Shirkhoda, et al (Radiology 159: 349-353, 1986)

 肝脾臓の真菌感染は,化学療法を受けている悪性腫瘍患者がかかりやすい全身性真菌症の1徴候である.好中球減少を伴う持続性発熱を特徴とする全身真菌症は,血液培養の陽性率が低いため診断が難しく,臨床経験と組織採取による積極的な検査が診断には重要である.また,CT検査は肝脾臓の真菌性膿瘍の診断に有用で,しばしば使われる.

 著者らは,急性白血病やリンパ腫の化学療法中に,主に肝脾臓を侵す全身性真菌症を8例経験した.肝生検により8例のうち7例にCandida,1例にAspergillusが証明され,CTにより7例に肝脾腫,8例に多発性小膿瘍が認められた.最初,Amphotericin Bなどの抗真菌剤による標準的な治療を行い,CTおよび肝生検によりその効果を判定したところ,改善を認めなかった.

編集後記 喜納 勇
  • 文献概要を表示

 潰瘍性大腸炎に長く罹患した患者さんに大腸癌が発生した症例の提示そのものが本号の主題である.

 しかし,本邦におけるその症例数は驚くほど少ないと言わざるを得ない.今の状況で主題として取り上げることは時機尚早という意見も編集委員会ではあった.しかし,潰瘍性大腸炎の内科的治療が主流となって何年にもなり,近い将来これらの症例から率は低いにせよ(欧米でも約3%)癌が発生するはずなのである.

基本情報

05362180.21.9.jpg
胃と腸
21巻9号 (1986年9月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
9月9日~9月15日
)