胃と腸 13巻4号 (1978年4月)

今月の主題 クローン病(2)

主題

  • 文献概要を表示

 クローン病は1932年Crohnら1)によって,回盲部結核とは異なる新しい臨床的,病理学的疾患単位としてregional ileitisの名称で報告されたものであるが,その後回腸末端部ばかりでなく,大腸(Colp2),1934;Crohn and Rosenak3,1936)およびその他の消化管にも病変のある症例が報告されるに至り,regional enteritisまたはCrohn's diseaseと称されるようになっている.一方,クローン病に似た肉芽腫性病変が大腸だけにみられる場合については,大腸の原因不明の非特異性炎症である潰瘍性大腸炎との異同が問題となるので,1950年代まで潰瘍性大腸炎に含めて扱われていた.しかるに,近年,クローン病に似た肉芽腫性病変を示す大腸炎の多くは,臨床的,病理学的所見を総合すれば潰瘍性大腸炎と区別できることが明らかにされ,Colonic form of Crohn's disease(Wells4),1952),Crohn's colitis(Brooke5),1959),Crohn's disease(regional enteritis)of the large intestine(Lockhart-Mummery and Morson6),1960),Granulomatous colitis(Wolf and Marshak7),1962)などと呼ばれ,ことに1968年のプラハでの国際消化器病学会議以来Crohn's disease of the colonと称されている8).なおこれらはCIOMSの国際用語集9)ではregional colitisと呼ぶこととなっている.

 わが国においてはクローン病の報告に多くの急性型が含まれているなど長年にわたって混乱を招いていたが,1975年に「日本消化器病学会クローン病検討委員会(委員長;山形敞一)」,および難病対策のための「厚生省特定疾患クローン病調査研究班(班長:土屋周二)」が組織され,同様の診断基準(案)10)11)が作成され,ようやく同一の概念,診断基準のもとに本症が討議されるようになってきた.この診断基準によれば,クローン病の診断は臨床および病理所見の特徴(積極診断)と類縁疾患の除外(除外診断)とにより総合的に行うことになっている.今回は主題が大腸クローン病であるので,東北大学第3内科をおとずれた大腸に病変を有するクローン病確診例12例(小腸大腸クローン病5例,大腸クローン病7例)(Fig.1)の成績を中心に内科の立場での積極診断,つまり症状,臨床検査所見,X線所見,内視鏡所見,生検所見における本症の特徴と,除外診断としてはわが国ではもっとも問題である腸結核との鑑別について述べてみたい.

  • 文献概要を表示

 クローン病はCrohn,Ginzburg,Oppenheimerが1932年にregional ileitis1)として発表し,回腸末端部を侵す小腸疾患と考えられていたが,現在では「消化管のどの部分をも侵すものである」2)ことが明らかにされている.しかし,小腸以外にもクローン病があるというこの現在の定説が一般に承認されるまでには多くの紆余曲折があり,永い停滞があった.

 Crohnの論文からまもない1934年には,Colpがクローン病は大腸も侵すことを発表した3).Crohn,Rosenak4)(1936),Crohn,Berg5)(1938)は大腸クローン病と思われる症例を発表している.Rappaport(1951),Wells6)(1952),Warren7)(1954)などの先進的研究者の発表にもかかわらず,大腸のクローン病はなかなか認められなかった.

  • 文献概要を表示

 クローン病は日本ではその存在が確実視されるようになってからの歴史が浅く,症例数も絶対数,相対数(腸結核,潰瘍性大腸炎UCに比べて)ともに少ない.したがってその診断には慎重を要する.切除症例について充分な病理組織学的検討をまってはじめて診断するのが理想的である.しかしクローン病は進行が緩徐であり,術後の再発が多いので,外科的切除は最後の手段とし,臨床診断に基づき,まず内科的治療を試みるべき疾患である.それゆえ臨床診断とくに形態学に基づくX線,内視鏡の所見は重要である.欧米には各種の診断基準があり,常頻用されている.日本では主として腸結核の存在により除外規定が多く,診断基準を機械的に適用すると,他疾患の混入が多くなりすぎる.

 現状では各症例を1例1例十分に検討して診断を下すべきである.本稿では切除例5例と,非切除例7例(うち2例は他施設ですでに手術され再発して来院したもの)につき検討した.

  • 文献概要を表示

 近年,腸X線検査法の進歩に伴って,本邦においては少ないとされていたクローン病の報告例2)8)9)が増加している.最近,日本消化器病学会においてクローン病の診断基準に関するひとつの案が提示されている.また,1977年10月には第19回日本消化器病学会秋季大会でシンポジウム「クローン病と類縁疾患」がとりあげられ,本症の臨床的,病理学的検討が行われた.

 一方,わが国では腸結核はかなり減少したといわれているが,それでもなおかなりの報告例6)10)がみられる.しかし,これらの中には乾酪壊死巣を伴わない肉芽腫だけを認める症例,あるいは肉眼的にクローン病に類似した所見を示す症例もあり,これら腸結核とクローン病との鑑別が問題となってきている.

  • 文献概要を表示

 クローン病(Crohn病)は慢性進行性の疾患で,原因不明であるため確実な治療法はなく,しばしば保存的療法に抵抗し,また外科手術も再発率が高く,治療のきわめて困難な疾患である.本症の症状・病態は主として病変の部位,範囲,活動性,狭窄その他の器質的変化などによって左右されるものである.治療はまず対症的に炎症をなるべくおさめ,症状を軽快させて病変の進行をできるだけおくらせ,また二次的に起こった代謝・栄養上の病態の改善をはかることである.これらによってできるだけ長期にわたり症状を緩解させ,社会復帰ができるようにすることが目的であり,一挙に疾病を根本から治すことは困難である,外科療法は主として器質的変化による障害を除去する一手段として適応を選んで施行すべきものであり,病変の部位や程度によってその方法は一律ではない.

 このように,クローン病の治療は今日ではまだ臨床的に満足できる段階にはなく,長期的予後は治療法よりも個々の症例における自然の推移によるところが大きいかもしれないが,各病態に応じてもっとも適する方法をいろいろ選択して治療を行い,相当に効果を期待できる場合もある.これまでのわが国におけるクローン病の治療経験は例数が少なく,長期的観察が一般に不十分であるが,欧米では多数例に関する長期観察もなされており,これらの論説と,少数ながら自験例の観察も含めて以下述べてみたい.

  • 文献概要を表示

 「日本のクローン病とスウェーデンのクローン病の比較」というのが私に与えられたテーマであるが,実をいうと,原稿の依頼を受けてから締切り日を過ぎてしまうまで,あれこれ考えた末,やっと書いてみたのが本文である.というのは,私は,スウェーデンのクローン病の事情に精通しているわけでもないし,また,自分自身が経験したものでもない資料をもとに文章をひねりだすというのがどうも私の性に合わないこともあって,なかなか書きはじめることができなかったのである.そんなわけで,本文の内容は私自身がスウェーデンのMalmö総合病院で見聞したクローン病の印象に,この病院のDr. C. LindströmおよびDr. L. Wehlinから提供してもらった材料を加えて書いた随筆風の紹介文になってしまうことをお許し願いたいと思う.

 大腸の炎症性疾患に私が興味を持ちはじめるきっかけは,白壁16)の「腸結核」(腹部レ線写真読影講座,第6集)を読んだときである.自分の力でこの本の壁を突き破るのは至難のことだなとそのときつくづく思ったものである.とはいうものの,私は,癌が圧倒的に多い癌研という病院の特殊な環境のなかで,腸結核の診断に挑戦し続けた.1974年22),『胃と腸』9巻7号に書いた「回盲部結核症のX線診断」は白壁の「腸結核」に挑戦し続けていることの証しであると同時に,それまでの成果をまとめた中間報告のつもりであった.クローン病に対する関心も実は,この論文の前後に自然発生的に生じてきたものである.腸結核の組織標本をながめていると診断をクローン病としても何の矛盾もないような気がしてくるし,さりとて,肉眼所見やX線所見からみればクローン病では決してありえないような病変というのが当時の印象であった.また,そういう迷いの目で学会や誌上で発表されるクローン病と診断されている症例をみると,逆に,結核の診断ではどうしてだめなんだろうという疑問も強く頭にこびりついていた.

  • 文献概要を表示

 大腸クローン病については,潰瘍性大腸炎との鑑別を中心に,Lockhart-Mummeryらの報告1)2)以来,注目されてきているが,ここでは,自験2症例の臨床所見を紹介し,確診のための問題点および治療法について考察したい.

症例

 〔症例1〕

 橋○○子 22歳 女 事務員

 主 訴:粘血便

 既往歴:特記すべきことなし

 現病歴:1)約4年前より,貧血および大腸のレ線検査により左側結腸が細いことを指摘されていた.便通はやや下痢気味であったが,そのまま放置していた.その後,他医より痔瘻の診断の下,手術をうけ,約3カ月治療したが軽快せず,2年間に3度,瘻痩に対する手術を受けた.この頃になって粘血便の排出を認め,Tenesmusはないが,ときに1日10行前後の下痢をみた.直腸鏡検査により,潰瘍性大腸炎の診断をうけた.

 2)約1年前,瘻痩および肛門周囲膿瘍のため切開手術を受け,同時に潰瘍性大腸炎に対しステロイド剤などの内服をすすめられ,約6カ月間の治療で愁訴は軽快した.

 3)しかし,3カ月前より再び粘血便とともにTenesmusが出現,ステロイド剤を使用したが軽快せず,手術適応とされた.

  • 文献概要を表示

 縦隔や胃をはじめとする消化管に発生する神経鞘腫の報告は散見されるが,膵原発の神経鞘腫の報告例はきわめて稀である1).われわれは最近,病理組織学的検査によって膵原発と思われる巨大な神経鞘腫と判明した症例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

症例

 患 者:60歳 男性 酒類販売業

 主 訴:左季肋部の圧迫感と腫瘤触知

 家族歴:特記すべきことなし

 既往歴:約10年前に左季肋部を打撲したことがある以外に著患を知らず.

 現病歴:1969年来,左季肋部の圧迫感を感じていた.1974年2月7日,食後約5分間にわたって左季肋部に激痛を覚え,同部に児頭大の腫瘤を触知した.その後圧迫感は漸増してきたので,1974年3月19日精査のため当所へ入院した.

  • 文献概要を表示

 胃原発の悪性リンパ腫は比較的まれな疾患であるため,臨床家は多数の症例を観察する機会が一般に少なく,また肉眼形態の多彩さと相まって,癌腫などとの鑑別診断が困難な場合が多いように思われる.一方,病理組織学的には,細網細胞増生症との鑑別診断,つまり良・悪性の鑑別にかなり困難な問題が残されているようである.

 われわれは最近,悪性リンパ腫のうちでも胃ではさらに頻度が低いnodular typeのLymphocytic lymphosarcomaの1症例を経験したので報告し,あわせて若干の文献的考察を行ってみた.

  • 文献概要を表示

 われわれは最近腸管全周にわたるfiat adenomaで組織学的には大部分がtubular adenomaであるが,中心部に癌巣を認め,癌巣に近づくにつれてadenomaがtubulo-villous,villous patternを呈した直腸腺腫の1例を経験した.本例について組織学的に検討を加え,腺腫と癌との関連を考察したので報告する.

症例

 患 者:中○そ○ 69歳 女性

 家族歴・既往歴:特記すべきことなし

 初 診:1974年10月22日

 主 訴:下痢

 現病歴:1966年頃より便秘の傾向を認め時々下剤を使用し,また,便に血液が混在することもあったが痔核のためと思い放置していた.1972年頃より便柱は細くなり時々下痢が出現するようになった.1974年8月初旬より下痢が頻回となり,苦痛を覚えるようになった.便の性状は粘液が多量となったため同年10月5日近医にて注腸X線検査をうけ当科を紹介された.なお1972年より2年間に2kgの体重減少を認めた.

  • 文献概要を表示

症例

 患 者:42歳 男性

 主 訴:心窩部不快感

 術前診断:胃角部スキルス

 手術所見:腹水,腹膜播種,シュニッツララー転移,肝転移はなかった.リンパ節転移はなかった.

 術後診断:スキルス(粘膜面陥凹部の大きさは10×8mm,粘膜下腫瘍様隆起部の大きさは約61×37mm,浸潤範囲の広さは94×46mmである).深達度s.組織型 Poorly diff. adenocarc., scirrhous.

胃と腸ノート

  • 文献概要を表示

 消化器内視鏡検査の教育方法は,本検査が少数のパイオニアによる特殊検査から日常の臨床検査となりつつある英国においても,今日,重要な課題となっている.1976年に,英国消化器内視鏡学会(BSDE)が全会員に対して行った内視鏡に関する調査結果と1),筆者が2年間滞在したロンドンの1病院での経験をもとにして,英国における内視鏡検査の実際とその教育方法について簡単に論じてみる.

 調査では,内視鏡に従事する医師の半数は内科医,28%は外科医で,また検査の75%は上級医師(consultant,senior registrar)によって実施されていた.一方,現在内視鏡に従事している医師の半数以上は過去に特別な訓練を受けていなかった.これらの医師はjunior staff(registrar,house officer)に対して,適宜,指導を行っているが,系統だった教育はわずか数パーセントの施設で行われているのにすぎなかった.以上より,英国における内視鏡検査は,必要に応じて,特別な訓練を受けていないsenior staffによって実施され,そして系統だった教育なしにjunior staffに伝えられている傾向を示した.これは,英国の内視鏡検査が比較的操作の簡単なファイバースコープの開発以後に導入され,広く行われるようになったからと推定される.しかし,消化器病診断学における内視鏡検査のneedは年々増加しており,正しい内視鏡技術と知識を身につけた消化器医の養成が望まれている.事実,調査に回答した大部分の医師は,将来に,内視鏡検査は専門医として訓練された消化器医によってのみ行われるべきだと考えている.

一冊の本

  • 文献概要を表示

 われわれの消化器管や呼吸器管はいつも微生物にさらされ,その侵入や障害を受けている.消化器管には,食物中の異種蛋白がわずかながらintestinal barrierを越えて,生体内に入りこんでいる.生体にとって非自己であるこのような異種抗原が抗原性を示さないのは,これら器管の粘膜に特有な免疫系が存在するためであり,これは局所免疫(local immunity)と呼ばれている.

 局所免疫に関する研究の歴史は新しく,Heremansらが免疫グロブリンA(IgA)を発見した(1959年)ことや,Tomasiらが分泌型IgAの役割を明らかにしたこと(1965年)に始まるといってよいだろう.最近では,血清中のIgA,ならびに局所免疫の主役である分泌型IgAを一括してIgA系と称し,これらの異常に起因する多くの病態が明らかになってきた.

--------------------

欧文目次

  • 文献概要を表示

 Arteriovenous Malformation in Chronic Gastrointestinal Bleeding.: C. M. Cavett, J. M. Selby, Jr., J. L. Hamilton, J. W. Williamson (Annals of Surgery 185: 116~121, 1977)

 腸管の動静脈奇形は消化管出血のうちでまれな原因の1つである.最近若干の報告がある.血管撮影が発達してもなお動静脈奇形からの出血は,診断確定がおくれ,しかも出血を繰返す.多くの例では出血源の発見が難かしく,不幸にも開腹術を幾度か受ける.

 診断のついていない慢性の消化管出血または貧血のある場合,腸間膜血管造影が試験開腹より前に行われるべきだ.血管撮影上,動静脈奇形は単一の動脈から血液の供給を受ける小さな血管叢のようだ.これと通ずる静脈の早期出現が動静脈奇形のただ1つの証拠となる.

  • 文献概要を表示

 なぜと疑問を持ち,そして自ら考えることからすべての進歩は始まる.たとえばある疾患の症状をいう揚合,ただ教科書に挙げられたものを暗記するだけでは,その疾患の本質はいつまでもわからない.その疾患でなぜその症状が現われるかを理解すれば,記憶は自分のものとなり,いつまでも残ることになる.

 ある疾患で,ある症状が現われるには,それなりの理由があるはずで,ここに基礎医学の充分の知識が必要となってくる.

  • 文献概要を表示

 内視鏡的逆行性胆道・膵管造影法ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)を中心とする膵・胆道の内視鏡検査は,膵・胆道疾患の診断にきわめて重要であり,広く普及して日常ルーチンに行われている.このような時期に,斯界の権威である竹本忠良・春日井達造両先生の編集された本書が出版されたことは,非常に意義深く,まことに時宜を得たものというべきである.

 本書には,ERCPの適応・禁忌・手技・合併症・読影などを中心に,膵・胆道の内視鏡検査に関する重要事項のすべてが,それぞれの分野の専門家によって,詳細にしかも分かりやすく解説されている.

  • 文献概要を表示

Small Bowel Obstruction: A Review of 465 Cases.: H. L. Laws, J. S. Aldrete (Southern Medical Journal 69: 738~734, 1976)

 小腸閉塞による死亡は,治療の向上にもかかわらず驚くほど高い.著者らは患者の死因を分析し,小腸閉塞診断への系統的アプローチを訴えている.

編集後記 八尾 恒良
  • 文献概要を表示

 腸の炎症性疾患には,十分に整理され研究し尽されたといえない面が残されている.これらの疾患の解明に早期胃癌の診断で発揮された精密な手法とエネルギーをもってあたれば,欧米のそれを凌駕して,より疾病の本質に近づけるはずである.このような観点から昨年11月からの腸疾患特集が始まったが,その成果は着実にあがっているといえよう.

 本号はクローン病特集第2弾であるが,掲載された論文のほとんどで各自の経験例が十分に分析されて論じられ,考察が加えられている.2年前の特集「クローン病とその周辺」に比し,その内容の充実と考え方の進歩には驚嘆させられる.

基本情報

05362180.13.4.jpg
胃と腸
13巻4号 (1978年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
11月12日~11月18日
)