臨床検査 58巻4号 (2014年4月)

今月の特集1 検査室間連携が高める臨床検査の付加価値

山内 一由
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 チーム医療の実践には職種間の垣根を越えた連携が求められます.確かにそうですが,まずは,検査部自体が盤石なチーム力(組織力)を有していることが前提ではないでしょうか.診療の場において臨床検査部がさらに存在感を発揮し,臨床検査を大いに活用してもらうためには,個々の検査室の専門性を高めることはもちろんのこと,検査室間の連携を強固にし,検査部の組織力を高めることが肝要であると痛感します.特に,各検査室で得られた断片的な検査結果を検査室間で共有し,ほかの検査情報と併せて,診断に有用なインテグレートされた情報として提供することは,臨床検査の付加価値を高めるうえで極めて重要であり,それこそがチーム医療の実践にほかならないと思います.

 本特集では,検査部内のセクショナリズムがもたらす問題点とそれを打破する具体的な取り組みを中心に,診療効率の向上につながる理想的な検査室間連携について論じていただきました.ご参考にしていただけると幸いです.

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●臨床検査部スタッフは,各部門の一員である前に臨床検査部の一員であることを自覚する.

●臨床検査部内にはひとつの部門のみでは行えない役割が存在する.

●臨床検査部スタッフは,果たさなければならない検査部共通の役割と専門性を発揮しなければならない役割の2つを有する.

●認定臨床検査技師制度を検査部内ローテーションの妨げにしてはいけない.

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●微生物検査室は検査結果が全て集約する部署である.

●微生物検査室は病院内で最も早く微生物検査結果を知り得る部署である.

●微生物検査室は検体の品質管理に精通している.

●微生物検査室は微生物検査の意味合い・結果の解釈ができる.

●微生物検査室は病院全体の微生物検査結果を一覧することができる.

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●栄養サポートチーム(NST)は,院内横断的な医療提供体制の一つである.

●NST活動に携わる臨床検査技師は,栄養障害度の判定に必要な各種生化学検査データの提供のみならず,感染症の合併の有無,重症度の評価を担う微生物学的な検査情報,さらには胃電図検査法をはじめとする生理学的検査データの提供を心掛ける必要がある.

●NSTは,検査室内外での活動を通して臨床検査技師の技量を生かし,存在意義を示す格好の場であり,今後NSTへの臨床検査技師のさらなる積極的参加が望まれる.

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●昨今の腫瘍を対象とした精確な病理診断には,形態学的所見に加え,病理部外で実施される非形態学的な手技による分子生物学的情報が不可欠なものがかなり多数存在する.

●それらの症例では,腫瘍組織の形態および非形態学的手技を含めた包括的な検索方法を適切にデザインして検査前の検体処理を的確にすることが,精確な病理診断をするデータを得るうえでの前提条件となる.

●そのためには,病理医は分子生物学的な検索を担当する検査部門と適切な業務連携を構築する必要がある.

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●血液検査室では,血液形態検査の精度を確保したうえで,ほかの検査情報や患者情報を踏まえ,付加価値のあるサービスを提供し,良質な診療に貢献することが望まれる.具体的な活動として,造血器疾患などの総合診断がある.

●総合診断とその報告書作成は,病院情報システム(医師電子カルテや部門システム)の状況や既存のシステム(病理診断システムなど)利用の可能性を踏まえて,各施設の事情に合った体制を構築する.

●骨髄,体腔液,リンパ節など血液形態を対象とする総合診断の報告書を作成する場合は,形態検査所見に加え,免疫形質,生化学,血清学,画像検査などの所見を加味し,治療内容と臨床経過を踏まえて総合的に病態診断するとともに,遺伝子検査などの追加検査の推奨を行う.

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●遺伝子関連検査は3つに分類されているが,施設の方針やビジョンによって,実施する遺伝子検査の範囲を決めることが重要である.

●その機能が明確になれば,同一施設内での遺伝子検査室の役割が決まってくる.

●保険収載されている項目は限定的であり,研究支援,地域連携による遺伝子検査室の発展が望まれる.

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●採血室を孤立させないためにリアルタイムに状況を発信し,検査部全体でサポートする体制が必要である.

●安全で安心な採血技術の継承のために,採血室から情報を発信することが重要である.

●採血室は正確な検査データを保証するための最初の関門であり,適切に血液を採取することが求められている.

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●自施設で運用可能な尿沈渣教育訓練カリキュラムを作成し,教育を実施する.

●自施設で運用可能な尿沈渣別紙報告書を作成し,付加価値を付けた検査結果を臨床へ提供する.

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●医師の専門分化が進み,臨床医が検査情報を適切に解釈,活用することは困難である.

●検査室の主たる業務である“分析”に“解析”を加え,検査情報の付加価値を高めることが,検査室と臨床検査技師の存在意義の向上につながる.

●後方診療支援は医療の質と患者安全(医療過誤防止)の向上に寄与する有意義な活動である.

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●止血系検査成績異常症例は情報発信の重要対象である.

●予期せぬ血小板減少症での治療方針決定に,ADAMTS13活性やHIT抗体は重要である.

●濃厚血小板(PC)利用の適正化には,輸血検査室との連携・協力体制が重要である.

●外注検査結果の結果解釈に,止血検査室の技師としての解釈が重要である.

今月の特集2 話題の感染症2014

岩田 敏
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 衛生環境の整備,抗微生物薬の進歩,ワクチンによる感染症予防法の普及により,感染症は克服されつつあるようにはみえるが,発展途上国においては依然として多くの伝染性疾患が蔓延している.また,HIV感染症,SARS,新型インフルエンザ(A/H1N1),重症熱性血小板減少症候群(SFTS),多剤耐性グラム陰性桿菌感染症など,近年になって新たに出現した新興感染症は少なくない.また,抗癌剤や免疫抑制剤による治療法の進歩による影響,ヒトの免疫保有状況の変化などにより,以前にみられていた感染症が再度問題となる再興感染症も増加している.

 本特集では,最近話題となった新興感染症,再興感染症を取り上げ,その問題点と対策について解説していただく.

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●重症熱性血小板減少症候群(SFTS)はマダニが媒介する新興ブニヤウイルス感染症で,中国,日本,韓国でその流行が確認されている.

●血球貪食症候群,多臓器不全,血液凝固系異常が認められ,致死率が高い.

●日本では,SFTS virusは三種病原体〔バイオセーフティレベル(BSL3)対応〕に,SFTSは四類感染症として指定されている.

●日本では,RT-PCR法および蛍光抗体法による検査・診断が行われている.

鳥インフルエンザA(H7N9) 菅谷 憲夫
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●鳥インフルエンザA(H7N9)は,パンデミックを起こす可能性が高い.

●H7N9は弱毒ウイルスであるが,人が感染すると重症化する.

●H7N9は,ノイラミニダーゼ阻害薬に感受性があるが,すでに耐性ウイルスが出現した.

●安全性の高いH7N9ワクチンの開発が望まれる.

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●2012年9月以降出現した中東呼吸器症候群コロナウイルス(MERS-CoV)感染者は,2014年1月現在,全て中東地域への渡航歴のあるもの,もしくはその接触者であった.

●臨床症状としては,軽微なものから急性呼吸促迫症候群(ARDS)などまで認められ,下痢や播種性血管内凝固症候群(DIC)の合併例もあった.潜伏期間の中央値は7.6日であった.

●医療機関における感染例が約3割程度を占めることから,平常時からの院内感染対策強化が必要である.

●国内では現時点で中東地域への渡航者が検査の対象となっている.重症急性呼吸器感染症(SARI)全般への注意が必要である.

風疹 奥野 英雄 , 多屋 馨子
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●風疹は,一般的に予後良好な疾患と考えられているが,頻度は低いながら重篤な合併症を起こしうる.

●風疹ウイルスに感受性のある妊娠20週ごろまでの妊婦が風疹ウイルスに感染すると,胎児にも風疹ウイルスが感染し,児が先天性風疹症候群(CRS)を発症する可能性がある.

●風疹は発症すると特異的な治療法がないため,ワクチン接種による予防が最も重要である.

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●マイコプラズマの薬剤耐性菌は全てリボソームに変異をもっており,感受性菌に比べて増殖力は劣っている.

●リボソームのオペロンを1組しかもたないマイコプラズマにおいては,遺伝子変異の種類(genotype)と実際の薬剤感受性(phenotype)がよく一致している.

●耐性菌対策の観点からも,マイコプラズマ感染症自体を正確に診断することが重要である.

●新しく導入された抗原検出キットについては,感度が今後の課題である.

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●多剤耐性グラム陰性桿菌は,国内ではESBL産生菌などの腸内細菌科の菌や,多剤耐性緑膿菌(MDRP)や多剤耐性アシネトバクター(MDRA)などのブドウ糖非発酵菌が重要である.

●多剤耐性グラム陰性桿菌は近年,国内外で増加傾向にあり,特にアジア地域など海外で顕著に増加している.

●海外ではさらにカルバペネム分解酵素(NDM-1やKPC)産生菌など高度な多剤耐性菌が広がっており,深刻な状況となっている.

●多剤耐性グラム陰性桿菌に有効な抗菌薬は限定されており,さらに国内では承認されていない抗菌薬もある.

今月の表紙

γ-GTP gamma-glutamyltranspeptidase 1
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 2014年表紙のテーマは“生命の森”.生命活動を支える重要な物質である蛋白質のうち,実際の臨床検査でも馴染みの深い12種類の蛋白質を厳選.その3D立体構造をProtein Data Bankのデータから再構築.大いなる生命のダイナミズムを感じさせるようにそれぞれの蛋白質を配置し,並べたときには蛋白質による“生命の森”を表現します.

INFORMATION

千里ライフサイエンスセミナーF1
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「マクロファージの多彩な機能と疾患」

日 時:2014年5月28日(水)10:00~16:10

場 所:千里ライフサイエンスセンタービル

    5階ライフホール

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 臺 弘先生(元 東大教授,現 坂本医院)の提唱による簡易客観的精神指標検査(Utena’s Brief Objective Measures:UBOMと略称)は,精神活動を情報受容・意思・行動・観念表象という機能の視点から,簡易かつ客観的に評価するための精神生理検査バッテリーです.これは,機能障害の視点を精神科臨床実地に取り入れ,症状評価と脳機能を結びつける役割を担うものです.UBOMは医療・福祉に従事する誰もが実施可能です.

主 催:NPO法人UBOM研究会

日 時:2014年8月23日(土),24日(日)

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次世代シークエンサーを用いた遺伝子発現解析の実際

日 時:2014年5月16日(金)10:00~16:30

場 所:千里ライフセンタービル

    5階501・502・503号会議室

Advanced Practice

問題編/解答・解説編
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「Advanced Practice」では,臨床検査を6分野に分け,各分野のスペシャリストの先生方から,実践的な問題を出題いただきます.

知識の整理や認定技師試験対策にお役立てください.

異常値をひもとく・16

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はじめに

 血液凝固検査において異常値が出た場合,検体の確認,時系列の確認,再検(希釈再検,増量再検,用手法)の実施,依頼科,使用薬剤など患者情報の確認,関連項目の検査結果の確認などを実施する.

 今回提示する症例はフィブリノゲン(fibrinogen;Fbg)が異常高値を示し,希釈再検でも矛盾しない結果であったが,時系列,関連項目などとは合致しなかったため凝固波形を確認し,異常反応と判断したものである.また,異常反応の原因について患者情報より,抗真菌薬として用いられた薬剤によるものと推測し,検索を進めた.臨床検査の自動化が進み結果を導き出すプロセスがわかりづらくなってきているが,凝固検査項目においては凝固波形から推定できることも多く,波形を確認することを勧めたい.

次代に残したい用手法検査・10

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はじめに

 わが国においても土壌伝播寄生虫症が蔓延していた時代があったが,公衆衛生対策の徹底で寄生虫症が激減した.寄生虫症は過去の疾病とされがちであるが,近年の国際化に伴い以前はみられなかった輸入寄生虫症が増加している1).寄生虫検査は,主に用手法で行われており,技師の技術力によるところが大きいため,寄生虫について熟知したうえで検査を行うことが大切である.

 本稿では,寄生虫検査のなかで腸管寄生虫検査について述べる.

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 ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の検査薬として,専用の全自動分析装置に用いる3種類の製品が承認された.化学発光免疫測定法として,ヒーモスアイエルアキュスターHIT-Ab(PF4-H)とヒーモスアイエルアキュスターHIT-IgG(PF4-H)の2種類がある.また,ラテックス凝集法として,ヒーモスアイエルHIT-Ab(PF4-H)がある.臨床現場からの3種の測定結果に関する報告はわずかで,そのHIT診断に対する有用性は十分に解明されていない.ただ,ベットサイドで簡便に結果が得られるゲル粒子免疫測定法やイムノクロマト法と同様に,その迅速性の点は評価されている.しかし,3種ともに測定結果は数値単位(U/mL)として印字されるが,その単位の高低に関する臨床的意義は知られていない.ヘパリンの使用中の血小板減少や血栓の発生といったHITを十分に疑うに足る根拠がない限り,3種ともに検査の適応とはならない.すなわち,“念のため”として安易に検査を実施すると偽陽性結果に悩まされることになる.現在,その臨床的有用性に関して,3種の測定法ともにHITの疑い例のHIT除外診断に有用であるとのコンセンサスが得られている.

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 病理診断報告書の誤記載内容を分析した結果,電子カルテ化に伴うと思われるスペルミスや変換ミスが多かった.報告書の内部チェック体制の重要性,ならびに防止対策としてのシステム構築の必要性が示唆された.

樋野興夫の偉大なるお節介・4

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 最近の大きなニュースは,なんといっても「刺激だけで新万能細胞~STAP(Stimulus-Triggered Acquisition of Pluripotency)」(朝日新聞1月30日付)であろう.「マウスの体の細胞を,弱酸性の液体で刺激するだけで,どんな細胞にもなれる万能細胞に変化する」とのことである.今後,追試を含めて,検証されることであろう.もし,本当なら,外部からの「形成的刺激」によって,細胞は,簡単に「初期化・リセット」されることになる.「がん細胞の良性化」・「がん細胞のリハビリテーション」の現実性の実証ともなろう.「がん哲学=がん細胞で起こることは,人間社会でも起こる」から生まれた,「がん哲学外来=言葉の処方箋」は,まさに「人生のリセットの形成的刺激」でもある.

 2014年2月8日は,東京は記録的な大雪であった.種々のものが,キャンセルとなり,外出することもなく,自宅で思いのほか,静かな勉学の時が与えられた.25年前の自分の文章に触れた.驚くべきことに基軸は,なんの進歩もなく,ただただ,文章の語彙に肉付けが付いた程度である.「人間存在」の何たるかを,静思する時となった.

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バックナンバー一覧

「検査と技術」4月号のお知らせ

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レジデントによるレジデントのためのがん診療マニュアル

 『がん診療レジデントマニュアル』の書評を書くのは二度目である.1997年に創刊された本書は3年ごとに改訂され,今回が第6版になる.前回の書評は2003年の第3版であるから,10年が経過した.そこで前回の書評をあらためて読み返してみたが,基本的な印象は変わっていない.すなわち,初版以来本書のコンセプトである①国立がん研究センターの現役レジデントが執筆を担当し,各専門分野のスタッフがレビューする編集方針をとっており,極めて実践的かつ内容的には高度であること,②最新の情報をもとに治療法のエビデンスのレベルが★印の数により一目でわかるように記載されていること,③単なるクックブックのようなマニュアル本でなく,腫瘍医学を科学的・倫理的に実践するための必要かつ不可欠の要素がコンパクトにまとめられていることなどである.特に,がん腫別の診断や治療,予後についての最新のデータに基づく解説はもちろんであるが,インフォームド・コンセント,臨床試験のあり方,化学療法の基礎理論,疼痛対策と緩和医療,感染症をはじめとする化学療法の副作用対策についてもバランスよく記載されていることが特徴である.また,外形や様式も白衣のポケットに収まるサイズでありながら,活字は8ポイントの大きさで読みやすく,二色刷で要所を強調しているなど使い勝手の良さも受け継がれている.一方,内容としては第5版から3年間のがん診療とがん臨床研究の進歩が漏れなく盛り込まれている.今日のがん診療とがん臨床研究の進歩のスピードと豊富さから言えば,版を重ねるごとにボリュームが増えそうなものだが,内容がよく吟味され既に常識として定着している事項はできるだけ簡素にして全体のボリュームがコントロールされている.随所にある「Memo」には新しい用語の解説やトピックスが紹介されており,医療の進歩や変化が端的に表れているのを実感できる.

 近年のがん薬物療法は切れ味鋭いが毒性にも特別な注意が必要な薬剤が主体となっており,薬物の作用機序,薬物動態,毒性の管理や効果判定などにおいて十分に訓練された医師の下で行われる必要性が増してきている.そのような背景にあって,国立がん研究センターはがん診療の専門家を養成するレジデント制度を含む教育研修プログラムを整え,多くのがん専門医を輩出してきた.本書は国立がん研究センターの腫瘍内科レジデントによるレジデントのための診療マニュアルである.常に携帯して参照できる実践的指南書であり,がん診療にかかわる若手医師にぜひ薦めたい一冊である.

投稿規定

次号予告

あとがき 佐藤 尚武
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 今年は2月に入って,東京をはじめとする関東地方に2度にわたる記録的な大雪がありました.この原稿はその残雪がまだ大量に残っている時期に書いていますが,本号が発刊される頃にはさすがに跡形も残っていないことでしょう.

 私事で誠に恐縮ですが,今回の大雪に関連したエピソードを少し書かせていただきます.2度目の大雪の夜,帰宅するために乗っていた電車が,降りる予定の駅の6つ手前の駅で立ち往生し,全く動かなくなりました.運転再開のめどが立たないとのアナウンスがあり,距離的には十分歩くことができる範囲なので,意を決して電車を降りました.一応タクシー乗り場を確認しましたが,長蛇の列であり,諦めて歩き始めました.結局なんとか自宅にたどり着くことができましたが,私にとっては映画「八甲田山」を連想させる死の行軍でした.雪道を歩くことの困難さを痛感した一日でしたが,雪に不慣れであるという要因も大きかったと思われます.本誌の編集主幹を務める山田先生は豪雪地域出身なので,鼻で笑われそうです.

基本情報

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臨床検査
58巻4号 (2014年4月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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