臨床検査 44巻9号 (2000年9月)

今月の主題 テレメディスン(遠隔医療)

巻頭言

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 2000(平成12)年の診療報酬改定で,術中迅速病理検査に対して,給付が認められた.以前から遠隔医療実現のためには,まずその医療行為が違法でないか,次に技術的に実現可能なレベルに達しているか,さらにそれがコスト面で裏付けられるか,というハードルが連続して存在していると指摘されていたが,まずこの一分野で,最後のハードルまで越えたわけである.

 もちろんこのためには,行政,医療,産業すべてのサイドからの多大な尽力があったのだが,これをここまで成長させた原動力は何であったのだろうか.

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 遠隔医療は医療過疎地域に対して患者直接診療の代替手段として緊急避難的に始まり,通信手段の発達とともに種々応用分野を展開.長い助走期間の後,画像技術の進歩による質の低下を伴わない遠隔地への医療供給の見通しと,足枷だった医師法20条無診察診療禁止条項の解釈通達により,急速な展開を見た.特に今日の在宅医療需要の増大は遠隔医療の重要性を増し,いまや正規医療供給手段への位置づけが進行中といえる.さらに今後VR技術の導入により,遠隔医療の守備範囲は一層増大するだろう.

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 厚生省遠隔医療研究班でまとめた「遠隔医療の定義」を述べ,遠隔医療のなかでも画像を中心とした遠隔放射線診療(Teleradiology)の運用に対し,エックス線撮影と診断,さらに病診連携を加えたシミュレーションを用いて,医師法,医療法施行規則ほか厚生省通達等を織り交ぜ解説した.ITを利用することにより医療の効率化と質の向上が得られ,医療担当者と受療者との信頼関係の改善が期待される.このような利便性のあるシステムの導入では,法的背景を認識しておくことが重要でその概略を述べた.

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 大阪大学救急救命センター医局関連病院であり,人口50万弱の尼崎市在の病床数60である私的小病院での遠隔診療支援にかかわる試算上節約金額は17か月で約100万円であった.必要機器代金は約500万円であり,使用頻度を増やせば,5年間での償却は試算上可能と推定できた.同様の遠隔診療支援において試算上約165時間が節約された.熟練医や専門家という医療資源がこの節約時間分だけ多く活用できるのであり,社会的経済効果は大きいと考える.

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 中山間地域における遠隔医療の1つのモデルとして,われわれの"過疎地域における高齢農業従事者の生活習慣病予防を目的としたJA健康管理システム"について紹介する.このシステムの特徴は,現在岐阜県を中心として全国的に急速に展開しつつある,JAプロパンガス(LPG)集中監視システムの既存のネットワークを利用することにあり,経済的側面からも有意義なものと考えている.また今後の展望として,生活習慣病の疫学的臨床研究にも貢献するものと期待されている.

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 21世紀を目前にした今日,社会のあらゆる分野においてIT (情報技術)革命の波がおしよせ,その技術革新のスピードはなおも加速度的に増加している.10年前には想像もできなかった新しいサービス市場が急成長し,通信ネットワーク技術をキーとしたITが社会変革をもたらし高度情報社会の幕を開けようとしている.

 医療分野においてもIT革命の波は例外なく訪れており,あらゆる領域においてさまざまな技術の開発・導入が進んでいる.通信ネットワーク環境の変化,インターネット利用の一般化は,医療分野においても大きな影響を与え,多くの医療関係者にITを活用した医療(遠隔医療等)に目を向けさせる動機になったと考えられる.最近では,医師ら医療従事者のみが持ち得る専門知識を,広く患者およびその家族に対してディスクロージャーするという動きにまで進展しつつあり,IT革命の波は,規制緩和と相俟って遠隔医療の浸透を促すとともに,医療そのもののあり方にまで大きな変容をもたらそうとしている.

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 厚生省は2000年4月から遠隔病理診断(テレパソロジー)を診療報酬の1つとして認めた.このことは,医療情報化時代,遠隔医療の幕開けとして歓迎すべきことである.しかし,実施対象となる施設には制限がついており,料金も遠隔加算のない迅速診断料として認められただけである.病理医の少ない現状から生じている医療の格差を是正すべく生まれたテレパソロジーの今後の発展が期待される.

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 teleradiologyとは,遠隔放射線診療と呼ばれ,遠隔医療の一分野であり,放射線診断を行う際にある医療機関から他の医療機関へ画像情報を送り,送り先の医療機関で画像診断を行い,その結果をまた元の医療機関へ返送する.画像を遠隔地にネットワークで送るためには,電子化された画像情報が必要である.遠隔医療施設で画像を表示する場合には,放射線画像表示装置としてパソコンが利用できる.画像を転送するためのネットワークに必要な機能は,高速に短時間で画像情報を転送することである.

 われわれは,即時性の必要な放射線治療コンサルテーションシステムを開発している.システムは,双方の放射線治療医が症例に関して討論し,放射線治療計画を作成する.このコンサルテーションシステムは,ハードウエア面とソフトウエア面両方に問題点が存在するが,十分な臨場感が得られ,直接対面して行うのと同等なコンサルテーションが可能であった.

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 離島医療を推進するためには本土との協力体制が必要である.画像は病変の状態を伝える最も有力な情報源であり,画像伝送による遠隔医療Teleradiologyは,離島と本土の効果的な医療連携をもたらし,特に救命救急医療支援,専門医療支援において多大の効果をあげている.さらにTeleradiologyは,画像伝送を用いたTV会議方式による症例検討会など,医療の周辺活動への活用も今後の発展が期待される.

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 テレメディスン(遠隔医療)の外科領域における応用(Telesurgery)は,遠隔手術支援ならびに遠隔手術教育という観点で有用性が高いと考えられた.特に,外科手術領域のうち内視鏡下手術は,画像伝送の導入が容易であるうえに,得られる効果も大きいことが期待される.また,通常の手術画像伝送にとどまらず,種々の応用的な使用も可能であり,今後普及・展開していくことが予想される.

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 血液検査は病理検査と同様に形態学的要素が強い検査部門であり,細胞形態の評価が重要である.血液細胞像を画像データとしてコンピュータに取り込むことで日常診療においても血液細胞の形態学的情報をこれまでより自由に扱うことが可能となる.またネットワークを利用した画像転送により画像を用いたコンサルテーションが実現される.われわれは血液分野におけるTelemedicineをTelehematologyと呼び,有用性の検討を行っている.

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 胸痛などの自覚症状があっても,ホルター心電図検査で捉えられないケースも稀ではない.今回ご紹介するカルジオホンシステムでは,患者自身が自宅や外出先で動悸や胸痛など異常を感じたときにその場で,携帯型心電図記憶装置"カルジオホン"に心電図を記憶させ,受信管理システムが設置されたセンターへ電話で伝送することで,"その時"の波形が得られる仕組みになっている.

 発作時心電図を記録することで,動悸や胸痛など発作頻度の少ない症例や不整脈の心筋虚血の診断効果を上げ,また病後の健康管理,退院後のアフターケア,慢性疾患,心因性症状の管理など幅広い診断を行うことを目的としている.

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 臨床化学検査の蛋白分画,アイソザイムの情報をどのようにテレメディスンで取り上げるかをまとめた.蛋白分画と,LDHアイソザイムは疑似画像として情報化して利用することが可能であり,蛋白分画については,その基盤が整備されている.しかし,アイソザイム分画では,画像として処理することが,要求される事例が多い.しかし,遠隔医療に,地域を超えたコンサルテーションが可能な現実が存在する.

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はじめに

 近年,パソコンや通信機器の驚異的な発達により,遠隔医療を支える画像伝送機器も多岐にわたっている.われわれは,診断精度と経済性を中心に考察し,「術中迅速診断に必要な要件」を整理して,ルーチンワークに,活用できる画像伝送機器について検証した.

 術中迅速診断を目的として試作した装置は,細胞診セミナーや病理遠隔講義で使用され,好評であったのでその概要を報告する.

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1.はじめに

 チェルノブイリの原子力発電所で発生した1986年4月の原子炉暴走事故は,ベラルーシ共和国を中心とした北ヨーロッパの住民に大規模な放射線被曝をもたらした.この結果,小児癌の多発などの深刻な被害を受けたが,放射能汚染による健康被害に加え,同国の被った経済的なダメージは深刻で3兆4千億ドルに達し,その回復には24世紀までかかる可能性があるといわれている.

 ベラルーシ共和国ゴメリ市はチェルノブイリ(現ウクライナ共和国)に隣接したゴメリ州にあり,ゴメリ州立病院は1,500床で地域の基幹病院である.

今月の表紙 帰ってきた寄生虫シリーズ・9

マラリア 藤田 紘一郎
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 近年,地球の温暖化に伴って熱帯地方を中心にマラリアが復活している.今後,地球の気温が2~3℃上昇すれば,日本の関東地方までがマラリアの流行地になるであろうと予測されている.現在,アフリカ,南米,東南アジアなどの熱帯・亜熱帯地域90か国で,世界人口の44%に相当する人々がマラリアの驚異にさらされ,年間3~5億人が発病し,150万~270万人が死亡していると推定されている.その復活の背景には,温暖化による環境変化のほか,薬剤耐性マラリアや殺虫剤耐性媒介蚊の出現,開発に伴う媒介蚊の生育環境の拡大と人口移動,マラリアに対する抗体を持たない人口の増加などが考えられている.

 ヒトに寄生するマラリアには熱帯熱マラリアPlasmodium falciparum,三日熱マラリアP.vivak,四日熱マラリアP.malariae,卵形マラリアP.ovaleがある(図1~7).いずれもハマダラカの刺咬によって感染する.マラリア感染の特徴は間欠的な発熱,貧血,脾腫である.発熱はマラリアの赤血球内発育・分裂周期に一致して起こり,三日熱マラリアと卵形マラリアは48時間,四日熱マラリアは72時間,熱帯熱マラリアはおおよそ48時間ごとに熱発作を見る.しかし,熱帯熱マラリアを除いては致命的ではない.熱帯熱マラリアは,インフルエンザと誤診される例が多いが,強い病原性を示し,発症初期5病日以内に適切な治療を開始しないと1~2週間で,脳性マラリア,出血症状,神経症状,腎不全などを併発し死に至ることがある(図8).一方,三日熱マラリアと卵形マラリアは肝内休眠体を有しており,再発の原因となるため,根治療法が必要となる.

コーヒーブレイク

昴(すばる) 屋形 稔
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 正式に臨床検査の世界に足を踏み入れたのが1962年だからほぼ40年たったことになる.臨床病理学会が第一回総会を開いたのが1954年であったが,1964年以前に大学で講座があったのは県立山口医科大学(柴田進教授)と順天堂大学(小酒井望教授)のみで,1964年にようやく昭和大学(石井暢教授)と日本大学(土屋俊夫教授)の2校に講座が認められた.またこの年に雑誌臨床病理が事情によって金原出版の手を離れることになったので順天堂大学の小酒井さんらの要請で同社員の八木氏が臨床病理刊行会という名で独立してこれを引き継ぐことになった.

 また同年に始めた国立大学検査部から,東京大学樫田良精助教授が総会長に指命され,以後これに続く大学が出てきて国立大学に講座なしの検査部教授認定のはずみとなった.私も1970年に第17回総会長に指命され,学生紛争なお華やかな時代であったが,検査は一日も休めない性格から全学の協力が得られ,総会を遂行して,同年教授に任命された.それから10年後に国立大学にようやく講座の設置が認められ,大阪大学,新潟大学,東北大学の順に1年1校宛,文部省との話し合いで名称も病理との競合を避け,検査診断学講座を名乗ることになった.次年度からは急速に全国に講座が認められ名称も自由となった.最近学会内に名称検討委員会ができ名称統一が議されているが時代の流れが感じられる.

女性と血小板 寺田 秀夫
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 約150年前は血液のゴミと考えられていた血小板.Donne (1842)ついでSchultz (1965)により初めて血液の一構成要素として認知され,さらにBizzozero (1982)によりようやく血小板と命名されたこの赤血球の1/10にも満たない小さな血球が現在ではわれわれの生命を直接脅かす出血と血栓の病態の主役であることがわかっている.

 昨年秋の私の外来診療での思わぬハプニングである.48歳の主婦,病名は特発性血小板減少性紫斑病(慢性型)で,未婚のころから私の患者さんであった.性格もおおらかで5年くらい前からステロイドを服用しなくても,血小板数は58,000~70,000前後ですっかり寛解が続いている.

私のくふう

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1.はじめに

 血液細胞の迅速染色法として,ディフクイック(国際試薬)やライトの短時間単染色が用いられているが,いずれも一般的に行われているメイグリュンワルド・ギムザ(MG)あるいはライト・ギムザの普通染色と染色性が異なるため,双方の染色で得られた細胞の照合が困難な場合を経験する.

 今回,普通染色の染色性に近い迅速染色法を考案したので報告する.

シリーズ最新医学講座―遺伝子診断 Technology編

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はじめに

 Denaturing high performance liquid chromatogra-phy (DHPLC)は,1本鎖および2本鎖DNAの分離1)はもとよりHomoduplexとHeteroduplex DNAの分離にも有効な方法である2).最近ではDHPLCの自動化機器も市販されてきた.

 PCRで増幅した正常DNA断片と検体のDNA断片を混合後熱変性し,両者の間にミスマッチを持ったハイブリッド(Heteroduplex)が形成されるか否かを調べることにより変異を高感度に検出する方法がHeteroduplex解析(Heteroduplex Analysis;HA)である.しかし,Heteroduplex DNAの検出には,denaturing gradient gel electophoresis (DGGE)やtemperature gradient gel electrophoresis (TGGE)など煩雑な電気泳動技術が必要である3).この際,Heteroduplexを形成したDNA断片が,変性条件の電気泳動で検出されやすいように40塩基程度のGCクランプを持つプライマーにて増幅する必要があり4),Heteroduplex解析普及の妨げになってきた.

シリーズ最新医学講座―遺伝子診断 Application編

精神疾患 岸本 年史
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はじめに

 精神疾患は,精神分裂病と躁うつ病などのいわゆる精神病をはじめとして自閉症,学習障害など小児期の疾患,血管性痴呆やアルツハイマー病など老年期の疾患,アルコールや覚醒剤などへの薬物依存まで広く範囲は及ぶ.それぞれに特異的な疾患過程が想定され,遺伝子のかかわりについても研究が進んできている.躁うつ病や精神分裂病については,家系研究,双生児研究,養子研究などの臨床遺伝学的研究の成果から遺伝的素因が存在することが明らかになっているが,現在のところ遺伝子診断はできない.本稿では精神分裂病,感情障害について分子遺伝学的研究の現状と遺伝子診断の課題・可能性を述べる.

トピックス

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はじめに

 1987年,Moncadaらが一酸化炭素(NO)を血管内皮細胞由来弛緩因子と同定して以来10年で,NOはガス状情報伝達物質としての地位を確立した.生体内各所で多彩な生理活性を有するこのNOと類似した性格を有する可能性を秘めたもう1つのガス状物質が,一酸化炭素(CO)である.しかし,現在までのところ,COの生理的意義に関しては,Vermaらが中枢神経系でのneur-otransmitterとしての可能性を示唆した報告1)以来血管系での病態生理学的意義に関する研究はまだ緒についたばかりである.そこでここに,これまでに報告されたCOの心血管疾患における関与の可能性について言及する.

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 視床下部は摂食行動やエネルギー代謝などのホメオスタシスに強く関与する部位である.視床下部腹内側核(VMH)の破壊により,動物は過食となり肥満をきたし,視床下部外側野(LH)の破壊により無食無飲となり痩せをきたす1).これらのことからVMHは満腹中枢として,LHは摂食中枢として認識されてきたが,それらを制御する生理活性物質はほとんど明らかにされていなかった.オレキシンA,オレキシンBはG蛋白結合受容体のリガンドとして,1998年にヒト,ラットおよびマウスの視床下部から単離・同定されたペプチドホルモンである2)

 オレキシンAは33アミノ酸より成り分子内に2か所のS-S結合を持つペプチドで,オレキシンBは28アミノ酸より成る直線状のペプチドである(図1).いずれもC末端がアミド化されている.オレキシンA,オレキシンBは単一遺伝子よりコードされ,46%のアミノ酸相同性を持ち,脳に特異的に発現している.オレキシンAはヒト,ラットおよびマウスでアミノ酸構造が完全に保存されており,一方オレキシンBはラットとマウスにおいては同一だが,ヒトでは2残基異なっている(図1).オレキシン受容体(OXR)にはオレキシンAに対する親和性がオレキシンBに対する親和性より約100倍高いOXR 1と,両ペプチドに対する親和性がほぼ同程度であるOXR 2との2つのサブタイプがある2).これらの受容体もオレキシン同様脳に特異的に発現しており,オレキシンが中枢神経系の調節ペプチドとして機能していることを示唆する.

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 生体内には,腫瘍壊死因子(tumor necrosisfactorα;TNFα)のように,ごく微量(pmol/lの濃度)で強い作用を発揮するさまざまなサイトカインが存在している.

 TNFαは,免疫,神経生理など各種生体反応の重要なメディエーターとして知られているが1,2),従来の方法では,健常者を含め低濃度域での測定は検出感度上不可能であったため,病態の初期像や進展の把握および治療効果のモニタリングなど,詳細な解析はできなかった.そこで,われわれは,ELISA法の特異性とPCRの感度を併せ持つImmuno-PCRを用いて,TNFαの高感度検出法の確立を試みている3)(図1).

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 Q 最近,結核感染が注目されるようになり,われわれの病院でもツベルクリンを接種しました.ツベルクリン液の成分はどのようなものですか.また,ツベルクリン判定後のBCGの有効性,BCG接種後10以上の再接種の効果にっきましてもお教え下さい.

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 ABO血液型検査にて異常を認めた症例の血液型決定にゲルカラム凝集法(Micro typing system:MTS),Flowcytometry(FCM),Polymerase chain reaction-single strand conformation polymorphism(PCR-SSCP)解析を行った.MTS,FCMともに患者血球と抗A血清との反応は陰性群から陽性群にかけて一様に認められ血液型モザイクのパターンを呈した.また,PCR-SSCPによる解析から血液型の遺伝子型はA型のヘテロAO型であり,O型遺伝子を細分画したところAOA型であった.

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 血中遊離型トリヨードサイロニン(Free Triiodothyr-omine;FT 3)濃度測定キットアマライト-MABとビトロスとの相関において,トリヨードサイロニン(3,5,3′-triiodo-1-thyronine;T3)製剤チロナミン投与患者群の回帰と非投与群の回帰との間に乖離が観察された.添加実験によって,回帰の乖離はチロナミン中のT3に起因することが判明した.平衡透析法/Radioimmunoassay (RIA)に準じるとされるカラム吸着クロマトグラフィー/RIAに対する5種類のFT3間接測定法キットの相関において,チロナミン投与群と非投与群との回帰の乖離の傾向は測定キットによって異なった.測定キット変更時,チロナミン投与患者検体には注意が必要である.

基本情報

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臨床検査
44巻9号 (2000年9月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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