呼吸と循環 37巻8号 (1989年8月発行)

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巻頭言

心臓のリンパ平　明 37巻8号 , 1989年8月 , pp.811

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　脈管系の主役は動脈であり静脈であろう。心臓から駆出された動脈血が臓器を一巡し，静脈血となって心臓に帰ってくる間に臓器は酸素や栄養物の供給をうけ，生命を維持するための代謝をおこなう。この過程で第三の脈管であるリンパが果たす役割が生じてくる。しかし，一般にリンパはかなり大雑把に考えられており，時には見向きもされないといっても過言ではない。その理由はリンパの役割が主に血液循環に伴う二次的なものに終始している故でもあろうし，派手にわれわれの目に留まらないということもあろう。一方，動静脈の循環を離れてリンパをみると癌の転移の如くリンパ路やリンパ流は極めて重要な役割をもっている。またリンパと言えばすぐに連想するのが浮腫である。私がかかわっている外科の分野でリンパ浮腫は今もって治療が難しい。昔，手術しても醜形をのこした象皮病の少女の脚を見て哀しかった。ファロー四徴症の手術後に乳糜胸となって手を焼いた事もある。保存治療をあきらめた内科から外科に転じた蛋白漏出胃腸症の扱いにも迷った。このようにリンパに関連した疾患は時に想い出したように私共にその存在をアピールしてくる。しかし，今私がかかわりをもっているのはこのような疾患ではなく「心臓のリンパ」である。心臓にもリンパがあるのかと問われることもある。心臓リンパの知見の大部分は研究の域を出ていないが一部は臨床に応用しうる可能性がようやく出てきた。私が心臓のリンパに興味をもったのは心臓移植実験で取り扱う保存心の浮腫からである。心臓は灌流保存すると重量が増加する。また再灌流をすると障害があるものほど浮腫はつよい。このような保存心に強制的に拍動を与えると浮腫は軽減し機能はよくなる。同じようなことは摘出保存心でなくてもおこり，その際の心臓リンパは流速も流量も増加する。浮腫形成にはリンパが関与し拍動というsqueezeの動作は心臓リンパを移動させ浮腫はとれていく。浮腫が高度となった保存心の蘇生率は低い。このような現象に気づき心臓のリンパに興味をもってもう15年が経った。最初は心臓移植実験の副産物と考えていたが今は独立して研究に当たっている。遅々として進まないながらも心臓リンパはますます侮り難くなってきた。いろいろな事象に共通しているようにsilentなものは微妙な時になってはじめて重大な存在価値を発揮する。心臓リンパは心臓のcriticalな病態でこそ大切になる。普段は気づかないが，silentなものに焦点を合わせてみると全く別の視野が開ける。心臓のリンパはまさにそのような印象を与える。心臓の非生理的な状態では心臓リンパは産生も流量も増加し，その中には血清中の数倍，時には十倍を越える心筋逸脱酵素が含まれていたりする。私どもはこれらの知見を逆手にとって，日常心臓外科の手法として頻用しているcardioplegiaを心臓リンパの病態生理を通して検討してみた。その結果，臨床で好成績をあげている方法が心臓リンパの観点からも優れていることが判った。ここ何年か私どもは心筋虚血と心臓リンパの関係を追究している。この研究で心臓リンパは心筋梗塞の進展に原因となり，結果となって関与していることが判明した。心臓が生理的に平衡のとれた状態から破綻をきたすと，それを修復するために心臓リンパは大きな役割を演じる。虚血心の心臓リンパを流出するように誘導すると梗塞領域の拡がりが抑制される。反対に心臓リンパをうっ滞させると梗塞領域は拡大する。心臓リンパは地味な存在だが私にとっては極めて興味深い研究課題である。日常の心臓手術でも，人為心停止，低体温，阻血，冠血行再建，再灌流，人工心肺からの離脱，カテコールアミンの使用，等々，ひとつひとつが心臓リンパに関連を有する。心臓の病態生理と心臓リンパとの関連に多くの人の関心が集まることを期待している。

綜説

低酸素による呼吸抑制丸山　良子 , 福田　康一郎 37巻8号 , 1989年8月 , pp.812-818

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はじめに

　空気呼吸時の動脈血P_O2（Pa_O2）は約90 mmHgである。実際に好気的代謝活動が行われているミトコンドリァのP_O2は3.8〜22.5mmHg （毛細血管から0）距離と血流による）であり，Pa_O2との間に著しい較差がある。好気的代謝に必要最低限のミトコンドリア内Po2は1mmHgとされている（Pasteur point）。ヒトを含めた内温性動物（高代謝または温血動物）では動脈血Po2の低下などによるO₂供給不足で好気的代謝が障害されると，各臓器の機能，特に脳機能が低下するので危険である。一般に内頸静脈血P_O2（脳組織P_O2を反映する）が急性に20mmHg以下になると意識が消失する。Pa_O2　27 mmHg以下の低O₂血症では脳血管拡張による血流増加があっても脳組織のhypoxiaが生じる。ニューロン表面のP_O2が約20 mmHg以下ではニューロン機能が障害されるという。急性低O₂血症時には以下の各種の代償機構が作動し，脳組織のhypoxiaを改善する。①主に末梢化学受容器刺激を介する換気量増加，②心拍出量増大，脳血管拡張による脳血流の増加と維持，③交感神経活動増加，④併発するacidosisによるhemoglobin解離曲線の右偏，⑤嫌気的代償の効率増加，⑥低O₂ガス吸入の場合には肺血流分布の改善などである。ここで問題になるのは①の低O₂による呼吸促進効果が持続しない点である。急性の低O₂暴露時には，呼吸促進に続いて換気量は次策に減少する。末梢化学受容器からの求心路（頸動脈洞神経）を切断すると，特に麻酔下では呼吸抑制のみがみられる。これら低O₂時の換気量減少をHypoxic Ventilatory Depression（HVD）と呼ぶ。HVDは低O₂—換気応答の評価に影響するはずである。生体のホメオスターシスからみると，低O₂暴露時の"障害"の一つとしてHVDを考えることもできる。しかし，HVDは程度の差はあっても覚醒時，麻酔下のヒトや実験動物で広く認められる現象であり，重要な生体反応の一つと考えられる。したがってその意義を考察する必要がある。

　本稿では，急性低0₂暴露時のHVDの様相，影響する因子，本態などについて最近までの研究成果を概説する。

血管内皮細胞の形態と機能𠮷田　洋二 37巻8号 , 1989年8月 , pp.819-833

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　血管内皮細胞は血液と血管との界面を形成し，血液の流動性，血管壁トーヌスの保持，物質透過のコントロール，壁微小環境の恒常性の維持に積極的に働いているのみならず，血管平滑筋細胞の増殖にも関与している。そこで本稿では血管内皮細胞の形態と機能を概説する。

スワンガンツカテーテル使用時の合併症と測定上の諸問題—2．測定上の諸問題西川　俊昭 , 土肥　修司 37巻8号 , 1989年8月 , pp.835-843

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緒　言

　スワンガンツ肺動脈カテーテル（PAC）から得られる情報が重篤な患者の呼吸循環管理には極めて有益であることは異論がない。肺動脈楔入圧および右心房圧は左右両心室の前負荷の目安となり，熱希釈法により心拍出量を測定すれば心機能曲線から左右両心室の機能が評価できる^101）。この心機能曲線より，輸液療法，血管作動薬投与等の治療方針の決定ができる^101）。混合静脈血酸素含量を測定すれば肺内シャント率と酸素消費量が算出できる。またKaplanらの報告^102）によれば，従来の心電図では捕らえられなかった心内膜下虚血が肺動脈圧や肺動脈楔入圧の急激な上昇によって発見できる。さらに肺動脈の空気あるいは腫瘍栓塞では呼気炭酸ガス濃度の低下と同時に，肺動脈圧および右心房圧が上昇する^103）。ごく最近では，PACのバルーンを膨脹させて楔入圧測定時に肺毛細管圧を測定しようとする試みもなされている^104,105）。

　PACは重症患者の全身管理と治療上有用なモニターであるものの，不正確な測定法や誤った測定値の解釈はその有用性を減じるのみならず，重症患者管理においてはむしろ有害でさえある^21）。PACから得られる情報は，診断および治療方針決定において必ずしも絶対的なものではなく，その正確性および信頼性がさまざまな患者の病態あるいは測定条件により影響される事実，そして前稿^106）で述べてきたように留置そのものが合併症を誘発することを臨床医は熟知する必要がある。したがって，本稿ではまず測定時の合併症を概観し，次にPACより得られる主な情報項目である肺動脈楔入圧測定，熱希釈法による心拍出量測定，および混合静脈血酸素飽和度測定における問題点について要約した。

解説

PACS 宮坂　和男 37巻8号 , 1989年8月 , pp.845-851

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はじめに

　画像診断装置の普及と多様性，そして，国民一般の健康管理意識の向上と，疾病の経過観察など，画像発生頻度は急増している。北海道大学附属病院では，年間発生するフィルムが40〜50万枚，磁気テープ約2,000巻に上り，画像集納スペースは約2スパン（6×6m²×2）を要する。表1に当院における年間発生画像データ量を示した。

　一方，フィルムの保管に関しては，たとえ，中央管理であっても，フィルムの紛失は避けられない。フィルム管理の行き届いている米国でも，例えばGeorgetown大学の調査では，年間約10％のフィルムがすぐ見つからず，4％は完全に行方不明となっていた^1）。当科で，ある領域の血管撮影のreviewを行ったところ，20％近くが所在不明であった。このようなデータ紛失は，診療上の経過観察が密になり，臨床研究が多くなるほど，その量（頻度）は増し，診療・研究の上で重大な問題となっている。さらに，ある特定の患者の経過観察，症例検討などを行う際には，秘書・補助員，医師が，資料を探し，"foot work"で，要求のあった場所にそれを運ばなければならない。臨床研究を行う時には，昼夜兼行で資料探しをしなければならないであろう。

　現在得られた画像情報を，効率良く保管し，それを迅速に抽出し，且つ診断上有為な処理を行うことが，急務となっている。それらの問題点を解決するべくPACSが生まれた。

原発性冠動脈自然解離堀本　和志 37巻8号 , 1989年8月 , pp.853-858

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はじめに

　原発性冠動脈自然解離はいまだ病因が確定されていない稀な疾患で，冠動脈硬化症とは因果関係がなく，比較的若年の産後の女性に発症する傾向のあることがこれまでに指摘されている。本疾患は冠動脈の中膜外層に血腫を形成することにより，急性冠動脈閉塞をきたして高率に突然死に至る点で注目すべき疾患である。本稿ではこの疾患に関する過去の論文を解説し，特にその病因と生前診断例に重点をおいて記載した。

Bedside Teaching

代謝性酸塩基平衡障害の呼吸性代償北岡　建樹 37巻8号 , 1989年8月 , pp.859-863

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　酸塩基平衡の障害は，日常臨床とくに重症の肺，心，肝，腎疾患などにおいて，必ずといっていいほど出現する病態である。現在の病棟では，このような酸塩基平衡障害の疑われる症例においては，簡便に血液ガス検査が行われ，診断とその治療に応用されている。

　酸塩基平衡障害の診断に関しては病棟を受け持つ医師の中に，この領域の知識に乏しく，誤った考え方をしている場合がまれながら認められる。このため，ここでは代謝性の酸塩基平衡障害の診断に必要な知識を簡明に解説することにする。

Torsade de pointes 比江嶋　一昌 , 鈴木　文男 37巻8号 , 1989年8月 , pp.865-871

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　最近，不整脈の領域でTorsade de pointes （Tdp）という用語がしばしば目につく。Tdpはフランス語で，トルサード・ド・ポアンツと発音する^1）。Tdpを英訳すれば，twisting of the points^2）ということになり，これは心電図上QRS軸のねじれという意味である。つまり，QRSの電気軸が数拍ごとに変動し，あたかも等電位線のまわりでQRSがねじれているようにみえることに由来する。この名称は1966年，フランスのDessertenne^3）により，完全房室ブロック患者にみられた多形性の心室性頻拍（VT）に対し与えられたものである。このTdpは特異な背景下で生じ，しばしば再発し，ときに心室細動へ移行して急死の原因になる点，臨床的意義がきわめて高い不整脈である。

装置と方法

パーソナルコンピューターの夜間動脈血酸素飽和度解析への応用中野　剛 , 鈴木　章彦 , 西村　正治 , 宮本　顕二 , 岸　不尽弥 , 川上　義和 37巻8号 , 1989年8月 , pp.873-877

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　夜間に動脈血酸素飽和度（以下Sa_O2）をモニターすることは，睡眠無呼吸症候群のみならず，慢性閉塞性肺疾患，間質性肺疾患，肺結核後遺症患者などにおいて夜間酸素療法の適応を決定するうえで重要である。

　従来，夜間動脈血酸素飽和度の低下の指標としては，最も低下したときのSa_O2^1,4），2分30秒ごとのSa_O2を平均してmean Sa_O2とし覚醒時のSa_O2，との差をΔSa_O2とする方法^5），覚醒時のSa_O2より3％あるいは4％低下していた時間の総和をTotal desaturation timeとする方法^6〜8），Sa_O2の分布のヒストグラムをつくる方法^9），30秒ごとに最高値と最低値の平均を求めそれから全体の平均値を求める方法^10）などがある。従来，これらを手計算で行っていたが多大な労力と時間を要する。そこで，パーソナルコンピューターを用いSa_O2の分析を容易にすることを試みるとともに，従来の手計算で求めた結果と比較し精度に関しても検討した。さらに無呼吸＋浅呼吸をレスピトレース，サーミスターを用いないで，Sa_O2の経時変化を分析するだけで検出できないかどうか検討した。

研究

AcetazolamideのCO₂排泄への影響—血球中および血清中acetazolamideによる（a-ET）P_CO2の拡大瀧　健治 , 高橋　伸明 , 水野　啓之 , 藤原　邦彦 37巻8号 , 1989年8月 , pp.879-883

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　代謝性アルカローシスや緑内障の治療に炭酸脱水酵素（以下CA）阻害剤のacetazolamideが使用されているが，その際，動脈血Pco₂と終末呼気P_CO2とに較差（(a-ET)P_CO2）が大きくなることが近年明らかになった^1〜3）。その較差を作るacetazolamideは分子量が小さいことから，その細胞内移行は非常に早く，かつその臨床作用の半減期は90〜100分と，排泄は速やかであると考えられている^4〜6）。ところが，（a-ET）P_CO2の拡大は数時間に及ぶことから，acetazolamide投与後の（a-ET）P_CO2の推移と，血球中と血清中のacetazolamide量を異なる2つの方法で経時的に測定し，acetazolamideの濃度推移と（a-ET） P_CO2との関係を検討してみた。

A-Cバイパス術後グラフト血流に及ぼすニトログリセリン持続静脈内投与の効果藤原　巍 , 野上　厚志 , 正木　久男 , 山根　尚慶 , 松岡　秀治 , 吉田　浩 , 原　太久茂 , 勝村　達喜 37巻8号 , 1989年8月 , pp.885-890

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　左室心筋において虚血に対してもっとも抵抗の弱い心内膜下心筋は主として心筋が弛緩する拡張期に血液の灌流を受け，左冠動脈の血流波形は拡張期優位の特徴ある拍動特性を有する^1,2）。したがって局所的な冠動脈の血流を論ずるに際しては血流量とともに血流波形の位相流を解析し，拡張期血流の動向を知ることの意義はきわめて大きい^3）。冠動脈バイパス手術中にしばしばみられる高血圧や左室充満圧の上昇は左室壁張力の増加をきたし，心内膜下心筋の虚血をともなう。術中，術後の血圧の上昇を防ぎ，左房圧の低下をはかる血管拡張療法はA-Cバイパス術の心筋保護にも効果的と考えられる。最近ニトログリセリンの静脈内投与が可能となり，その効果が即効性であること，調節性と安全性に優れている点から心臓外科領域をはじめとする外科手術の術中，術後の管理にも広く利用されるようになった。ニトログリセリンの全身血行動態に対する作用については多くの報告があるが，臨床例において全身の血行動態に関連させた冠動脈血流動態に及ぼす影響に関する報告は少ない。われわれは虚血性心疾患に対する冠動脈再建術症例を対象として，グラフト流量とその血流波形を解析し，ニトログリセリンの効果について検討したので報告する。

小児期WPW症候群の副伝導路に対するdigoxinの臨床電気生理学的影響藤関　義樹 , 藤野　英俊 , 梅村　典靖 , 西島　節子 , 服部　政憲 , 島田　司巳 , 杉山　俊明 , 西川　僚一 , 清沢　伸幸 , 水田　隆三 37巻8号 , 1989年8月 , pp.891-894

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　小児において発作性上室性頻拍症は比較的頻度の高い頻拍性不整脈である。最近では胎児期より発見される例が増加してきており，治療に難渋することも少なくない。小児期の発作性上室性頻拍の発生機序で最も多いものの1つがWPW症候群であり^1），通常はその急性期治療や予防にはdigitalis製剤がよく使用されてきた^2,3）。しかしながら成人ではdigoxinをWPW症候群に投与した場合，副伝導路の伝導性を促進し，心房細動が生じた場合には突然死する可能性が高くなることが判明してきた^4,5）。一方，小児においてはその報告は少なく，また静注においては副伝導路への作用が最大となる時間などに関して充分明らかとなっていない。我々は以前より主として経食道心房ペーシングを用いた薬効の評価を行ってきた^6,7）が今回はdigoxinの副伝導路に対する影響を主として検討したので報告する。

運動負荷終了後に生ずるT波の変化による冠動脈病変の推定岡田　雅彦 , 中村　雄二 , 赤塚　宣治 , 岸本　道太 37巻8号 , 1989年8月 , pp.895-901

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　運動負荷心電図検査は，冠動脈病変の有無を推定する非侵襲的検査方法として広く用いられているが，心電図上1mmあるいは2mmのST下降が生じた場合を陽性とする従来の判定法では特に偽陽性を生じやすく，また冠動脈病変の重症度を定量的に表せないという点で臨床上の効用性に限界があることからさまざまな解析方法を用いて判定の精度を上げる試みがなされている。また，運動負荷終了後にST部分の下降に伴いT波の2相性化ないし陰性化が多くの例に見られるが，これらのT波変化の有無あるいは変化したT波の形態的特徴と冠動脈病変との関係を取り扱った報告は少ない。今回我々は，トレッドミル運動負荷試験を用いて，運動負荷時に見られる心電図上のST-T変化のうち特に運動負荷終了後に生ずるT波の2相性化ないし陰性化に着目し，その有無および形態的な特徴と冠動脈病変の存在ならびに重症度の関係につき冠動脈造影所見と対比して検討を行い，運動負荷心電図検査の結果を判定する上での意味を明らかにすることを試みた。

軽症高血圧症における血圧高の把握—24時間血圧測定に対する安静時20分間血圧測定の意義道場　信孝 , 久代　登志男 , 山下　真 , 北川　輝子 , 那須　美智子 , 斉藤　幸子 , 平松　園枝 , 日野原　重明 37巻8号 , 1989年8月 , pp.903-908

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　今日，軽症高血圧症に対して社会的関心が高まっているのは，（1）高血圧症の治療によって臓器障害が予防されることが明らかにされたこと^1〜5），（2）その効果は治療を早期に開始するほど大きいこと^6），そして，（3）多くの有用な薬物が開発され薬物療法が容易になったことなどが挙げられる。高血圧症の診断は血圧の測定によってなされるのが現状であり，したがって，血圧高を適切に把握することが高血圧ケアの第一歩であることには変わりない。高血圧の診断基準は種々示されているが^7,8），どのようにその患者を代表する血圧値をとらえるかについては今日でも統一された見解はない。血圧の日内変動については多くの研究があるが，一日の血圧変動の中で得られる無限の血圧値のいずれが患者の重症度，あるいは，予後と結びつくかについてはまだ十分に知られていない^9），また，24時間の血圧を測定するということは患者にとっても心理的，そして，肉体的負担が大きく，さらに，コストと効果の面についても今後詳細な検討が必要と思われる。

　今回は，未治療の高血圧患者について非観血的な方法による24時間の血圧測定を行い，同時に20分間の安静時血圧測定で得られた血圧値との相関について検討したので報告する

症例

好酸球性心筋炎等多彩な症状を呈したhypereosinophilic syndromeの1例石田　直 , 森田　基之 , 河南　昌樹 , 中原　由紀子 , 中原　保治 , 田中　昌 , 牛田　伸一 , 門屋　誠 , 松山　栄一 , 田村　忠雄 , 藤原　久義 37巻8号 , 1989年8月 , pp.909-913

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　1968年，Hardyが提唱したhypereosinophilic syn-drome^1）は，末梢血に好酸球増多を認め多臓器に病変を引き起こす疾患群である。今回我々は，好酸球性心筋炎を初めとする多彩な症状を呈し自然寛解を認めた興味ある経過をたどった，本症候群に含まれると思われる1例を経験したので文献考察を加えて報告する。

開心術後低心拍出量症候群に対するプロスタグランディンE₁による血管拡張療法広瀬　宗孝 , 依田　建吾 , 坂井　和男 , 斉藤　朗子 , 中川　博美 , 田中　雅樹 37巻8号 , 1989年8月 , pp.915-917

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　強力な血管拡張作用を有するプロスタグランディンE₁（以下PGE₁と略す）は末梢循環不全，先天性心疾患などに使用され，低血圧麻酔法にも用いられる。その作用は容量血管より抵抗血管に強く血管拡張療法として用いることができる。今回2例の開心術後低心拍出量症候群に対してPGE₁を使用したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

基本情報

呼吸と循環
37巻8号
(1989年8月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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