臨床婦人科産科 72巻3号 (2018年4月)

今月の臨床 ここが知りたい! 早産の予知・予防の最前線

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

子宮頸管長短縮は早産予知マーカーとして非常に有用です.膀胱が空虚の状態で経腟プローブを腟内に挿入します.挿入の深さ,向きを調節し,子宮頸管の全長を描出します.頸管を圧迫しないようプローブを押す力を加減します.画面上頸管を十分な大きさに拡大し,頸管のコントラストがはっきりするよう周波数,ゲインを調節します.外子宮口から内子宮口までトレース,または二直線の合計で長さを計測します.その際,腟後壁を含めて計測しないよう,外子宮口の位置に注意します.また妊娠初期〜中期には子宮体部下部がまだ開大していないため,頸管腺領域を参考に内子宮口の位置を決定します.子宮底,あるいは恥骨上を軽く圧迫するpressure testを行い,再度頸管長を計測します.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

現在保険適用がある腟内癌胎児性フィブロネクチン定性法は,その後の妊娠34週未満の早産について軽度から中等度の予知能があります.しかし,初妊婦に対してはその有用性は低く,また,その後の早産予防に有用とはいえません.近年,腟・頸部のalbumin/vitamin D binding protein(VDBP)比,あるいはplacental alpha microglobulin-1(PAMG-1)が癌胎児性フィブロネクチンよりも陽性的中率が高いと報告されており,今後のエビデンス集積が望まれます.

早産の予防 : 予防的子宮頸管縫縮術

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

円錐切除後妊娠の患者に限らず,頸管縫縮術の適応と有用性に関する論議はいまだ決着をみていません.円錐切除後の症例においては上向性感染に対する防御機構の減弱化ないし破綻のリスクが高いため,頸管縫縮術実施の有無にかかわらず腟内および子宮頸管での感染や炎症によりいっそう留意し,抑制管理する必要性があります.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

広汎性子宮頸部摘出術後妊娠の自験例において,頸管縫縮術未施行例は妊娠30週未満で破水に至り,縫縮術施行例に比べて分娩週数が有意に早期であったことから頸管縫縮術は必須であると考えます.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

「予防的」な子宮頸管縫縮術単独での有効性は単胎でも確立していませんが,双胎となるとさらに多因子がからみ,証明は難しいと考えます.われわれは,「この手術を行ったから安心」とは考えていません.妊娠初期に重点をおいて,頸管炎や子宮頸管長などの観察をし,速やかな入院管理を判断できるなど総合的な予防管理をしていける環境が重要です.そのなかの1つのオプションとして,初期の頸管長短縮(30mm以下)ならば同手術をお薦めして積極的に施行しています.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

super twinにおける予防的子宮頸管縫縮術が周産期予後を改善したという報告はあるものの,明らかな効果は示されておりません.したがって現状では,super twinのみを適応とした予防的頸管縫縮は推奨されません.ただし,頸管無力症や後期流産・早産既往などの他のリスク因子がある場合は,個別の対応が望ましいと考えられます.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

長期投与の有効性は,臨床的には認められますが薬理的には不明で,1例1例,そのときそのときで異なる可能性があります.一方,副作用は,効果に随伴して起こるもので,日本では「許容」されがちなところ,欧米では使用されなくなっており,軽視は決してできません.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

硫酸マグネシウムの長期投与は,胎児の骨密度を低下させ,早産児における死亡率を増加させる可能性が示唆されています.また,胎児・早産児に対しての脳保護作用があると報告されている一方で,否定的な意見もあります.Mg2+は,腎排泄に依存しているため,腎機能低下,妊娠高血圧症候群などによる乏尿を認める症例では,容易に高マグネシウム血症になるため注意が必要です.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

黄体ホルモンは早産ハイリスクに対する予防的治療薬で,妊娠16週以降,既往早産妊婦には17-OHPC筋注(250mg/週),頸管短縮例(≦25mm)には天然型プロゲステロン腟錠(連日200mg)投与が効果的と考えられています.国内での使用には,保険未収載などの問題がありますが,現在,臨床試験が進行しており,今後,広く用いられていくことで早産率の減少が期待されています.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

切迫早産の治療におけるウリナスタチン腟坐剤の有効性についての報告は多数あります.ウリナスタチンの早産予防については,ウリナスタチン洗浄と生理食塩水洗浄の多施設共同研究が行われました.治療を要する切迫早産への進展がウリナスタチン洗浄群では生理食塩水洗浄群に比較して低い傾向がありましたが,妊娠期間延長については有意差が認められませんでした.塩酸リトドリンの長期投与による副作用が問題となっている現在,胎児の生体防御物質であり抗炎症作用をもつウリナスタチンは胎児に優しい切迫早産治療の1つとして再注目されると思います.

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

早産ハイリスクを有し,かつ難治性の腟炎を有し,かつ子宮内感染を主因とした流早産を繰り返すような患者に対して,全身の免疫力を高め,局所においてはLactobacillusを繁殖させえ,さらには副作用がきわめて少ないとされるLF投与を先制的に施行することが,早産抑止の観点から有効である可能性が示されています.

子宮収縮抑制薬の応用

  • 文献概要を表示

〈Answer〉

●rapid tocolysisの適応:適応は「短時間に十分な子宮筋弛緩作用が必要な状態」であり,具体的には,早産帝王切開,帝王切開時の胎位異常(足位や横位など),嵌頓胎盤,子宮内反症の整復,双胎第2子分娩時の外回転もしくは内回転,胎胞膨隆における緊急頸管縫縮時,などです.

●rapid tocolysisの方法:第一選択は,ニトログリセリンの静脈内投与ですが,引き続き麻酔作用が必要な場合は高濃度セボフルランを用います.

連載 FOCUS

  • 文献概要を表示

はじめに─HPVタイプと発がんリスク

 HPVは小型のDNAウイルスで,ゲノムDNAの塩基配列に基づいて10%以上異なるとnew type,2〜10%の違いではsubtypeに分類される.150種類以上に分類されているHPVタイプのなかで,子宮頸がんの原因となるハイリスクタイプは13〜14種類あり,16型・18型が世界中の子宮頸がんの70〜80%を占めている.われわれが行った細胞診正常女性1,517例の解析では,10代後半では36%,20代では29%に子宮頸部からHPV DNAが検出され,わが国でも若年女性を中心に不顕性感染は決して少なくないことを明らかにした1)

 子宮頸部発がんの原因となりうるハイリスクHPV13タイプのなかでも,型によって感染から発がんに至るリスクは異なる.表1に子宮頸部病変の進展に伴う検出されるHPVタイプの頻度を示した〔2005年までの10年間にPCR法を用いて日本人女性の子宮頸部におけるHPV感染を報告した論文14編からのデータ(n=5,706)に筑波大データを加えてUpdateした〕1, 2).表1をみると,細胞診が正常でHPV陽性の女性ではいろいろなタイプのHPVがほぼ同じ割合で検出されるが,病変が進行するにつれて特定のHPVタイプが増えてくる.そこで,病変別の検出頻度からHPVタイプ別に高度前がん病変や浸潤がんへの進展リスクを算出したものが図1である.病変が進行するにつれて16型が4.26倍,18型が2.32倍に増えてくることを示している.日本ではハイリスク13タイプのなかでもHPV16,18,31,33,35,45,52,58型の上位8つの型が特にハイリスクであると考えられ,実際にこれらの8タイプが子宮頸がんから検出されるHPVタイプのほとんどを占めている.45型はわが国では全体的に検出頻度が低いが,海外では16型,18型に続いて頸がんから3番目に検出されるタイプなので,検出された場合にはリスクが高いと考えるべきである.

 この結果を前方視的研究によって確認するため,軽度前癌病変患者570名をフォローアップするコホート研究(N=570,平均フォローアップ期間:39か月)が多施設共同研究としてわが国で行われた3).細胞診とコルポスコピーを用いて4か月ごとのフォローアップを行い,観察期間中に46例がCIN3へ進展し,361例が自然消退した.横断的研究の結果と同様,特にリスクが高いと考えられている8タイプが陽性の患者では細胞診異常は有意に自然消失しにくく(P<0.0001),かつ高度前がん病変へ進展しやすかった(P=0.0001)(図2).

 これらの結果から,わが国のガイドラインではCIN1/2患者をフォローする際にはHPVタイピング検査を行い,HPV16,18,31,33,35,45,52,58のいずれかが陽性の患者とそれ以外の患者では区別して管理することが勧められている4)

連載 教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

  • 文献概要を表示

はじめに

 画像診断の進歩は目覚ましいものがある.特に最新型のMRIでは腫瘍内部の細部病変も明確に描写可能であることから,手術前に悪性の可能性が高いかどうかが判断でき,術式を決定する重要な指針となる1〜3).最近われわれは,事前の画像診断で良性と診断され腹腔鏡手術を行ったが,病理診断にて境界悪性と診断され,二次的にstaging laparotomyを行った2症例を経験したので報告する.

連載 Obstetric News

妊婦の梅毒 武久 徹
  • 文献概要を表示

梅毒の疫学と病態

 ペニシリンの登場後,梅毒の頻度は1940年代に急激に減少した.この減少は,母体梅毒頻度が着実に増加し始めた2004年まで続いた.2013年に米国で報告された梅毒の症例は56,471例以上であり,これは10万人あたり18症例に相当する.梅毒は全身性感染症で,原因はスピロヘータの一種であるトレポネーマ・パリダム(Treponema pallidum)の感染である.

 妊婦の梅毒の危険因子には不正薬物乱用,健康管理不足,アフリカ系米国人,分娩前管理指示遵守不良などがある.

連載 Estrogen Series・169

  • 文献概要を表示

 最近の統計によれば,パップスメアおよびマンモグラフィーの使用頻度は,ともに2000年をピークとして,下降をたどっている(National Center for Health Statistics調べ).18歳以上の女性が過去3年間にパップテストを受けた割合は2000年には81.3%であったが,2015年には70.2%であった.この同じ期間,年齢40歳以上の女性のage-adjusted rateは2000年に70.4%であったが,2015年には64%に下降していた(NCHS).

 パップスメアの利用度は,各年齢層において低下がみられた.18〜44歳の年齢層では,2000年に84.9%,2015年には76.1%であった.年齢層45〜64歳では84.6%から75.5%に低下していた.

  • 文献概要を表示

▶要約

 子宮内外同時妊娠は生殖補助医療の普及とともに近年増加傾向にあるが,自然排卵周期では約0.003%と非常に稀である.今回,自然排卵周期で妊娠成立後,異所性妊娠が強く疑われたが,子宮内にも胎囊を認めたため治療介入のタイミングに苦慮した子宮内─卵管間質部同時妊娠の1例を経験したので報告する.

 症例は39歳,未妊,クラミジア感染の既往あり.前医で妊娠7週1日に左卵管に胎囊を認め,当科へ紹介となった.経腟超音波検査で左付属器領域および子宮内に胎囊様エコーフリースペース(EFS)を認め,子宮内外同時妊娠を疑った.入院後の血清β-hCG増加は緩徐で,超音波所見も変化ないため,子宮内の正常妊娠経過の可能性はないと判断し,骨盤MRIを撮影した.左卵管間質部および子宮内に胎囊様腫瘤を確認し,同日腹腔鏡下手術を施行した.鏡視下に子宮内掻爬を施行し,膨隆した左卵管間質部から絨毛組織を除去し縫合した.病理組織学的検査で子宮内,左卵管間質部ともに絨毛組織を認めた.

--------------------

目次

次号予告・奥付

基本情報

03869865.72.3.jpg
臨床婦人科産科
72巻3号 (2018年4月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

文献閲覧数ランキング(
12月2日~12月8日
)