臨床婦人科産科 66巻3号 (2012年3月)

今月の臨床 不育症の診療指針

わが国の不育症の実態 齋藤 滋
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●不育症が疑われた場合,早期にスクリーニングを行い,リスク因子がなければ十分な説明のうえで次回は無治療とし(カウンセリングは行う),リスク因子陽性であった場合にはエビデンスに基づいた治療を行う.

●カウンセリングは既往流産回数が2回であれば,リスクの有無にかかわらず予後に対して有効であり,3回以上でも有意差はないものの効果がみられるため,行うことがすすめられる.

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●不育症の原因は子宮形態異常,内分泌因子,染色体異常,血液凝固因子,あるいは免疫異常など多岐にわたる.

●不育症の原因は複数みつかることもあり,網羅的な検索が重要である.

●日産婦生殖内分泌委員会のガイドラインと諸外国のガイドラインを提示しつつ,当院における不育症の検査手順を示した.

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●不育症の原因は夫婦染色体異常,子宮奇形,抗リン脂質抗体である.

●胎児染色体異常も51%を占め,真の原因不明は約20%と推定できる.

●均衡型転座保因者に対する着床前診断の自然妊娠に対する優位性は立証されていない.

●双角子宮,中隔子宮に対する手術の有効性は確立されていない.

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●抗リン脂質抗体症候群の治療として,へパリン,アスピリンによる抗凝固療法が標準治療として推奨される.

2.ガンマグロブリン療法 中塚 幹也
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●抗リン脂質抗体陽性不育症,原因不明不育症妊婦へのガンマグロブリン製剤の有効性は確定していない.

●一般的治療が無効で多数回の流死産を伴う難治性の不育症に限って施行されるべき,研究的な治療法である.

●ガンマグロブリン製剤の作用や副作用,臨床成績,妊娠中の投与の安全性などを説明し,同意のもとに施行する.

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●不育症の手術適応を決定するにあたっては,必ず網羅的な原因検索がなされたうえでなければならない.

●先天的子宮形態異常の治療法は侵襲的な形成手術であるため,まず子宮鏡下での術式から検討すべきである.

●子宮奇形術者となるためには,Müller管の発生異常について精通していなければならない.

●Müller管の発生奇形では(特に左右差のある場合は),Tarryらの分類が臨床表記上で有用である.

4.漢方療法 藤井 知行
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●不育症治療に用いられる漢方薬は,主に柴苓湯と当帰芍薬散である.

●柴苓湯は抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫異常合併患者に,当帰芍薬散は自己免疫異常,原因不明の双方に用いられるが,原因不明に用いられることは多くない.

5.夫リンパ球免疫療法 竹下 俊行
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●最近のメタアナリシスでは夫リンパ球免疫療法の有効性は確認できておらず,米国FDAが発した「本療法は有効性と安全性が確認できるまではしばらく行うべきではない」という勧告により,わが国でも本治療を行う施設は激減した.

●夫のリンパ球は同種異系細胞であり,GVHD回避のための放射線照射は必須である.

●本治療を実施するにあたっては,症例を厳選し十分なインフォームド・コンセントを得たうえで慎重に行う.

6.ピシバニール療法 伊藤 理廣
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●夫リンパ球療法の代替としてピシバニール療法は有用である.

●適応に関してはさまざまな意見があり,まだ一定していない.

●Th17やTregなどの免疫因子が関与している可能性がある.

7.カウンセリング療法 大橋 一友
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●反復する流産の患者に対し,認知行動療法(CBT)によるカウンセリングを行うことで,抑うつ状態を改善することができる.

●カウンセリング療法の不育症に対する治療効果の評価は今後,検討すべき課題である.

●今後の不育治療には,精神科医や臨床心理士などとの多職種連携が必要である.

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 ドイツの研究者たちはピルの有効性に関して52,000人の女性を対象に調べてみた1).合計73,000 women-yearsの使用で,1,634回の意図しない妊娠がみられた.

 ピルが間違いなく毎日服用されるなら,使用開始1年目の妊娠率は0.3%という低率が報告されている.しかし実際には,ピルの飲み忘れなどの正しくない服用があり,実際の日常下での妊娠率は7.7%という報告もある2).米国ではピル使用中の妊娠は,その86%がピルの飲み忘れが原因である.以下,さまざまな条件でのピル失敗率を検討したい.

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はじめに

 プレネイタル・ビジット(出産前小児保健指導)は,平成4年度に国のモデル事業として開始され,その後市町村による選択事業として継続されることとなったが,全国的にはほとんど実施されないまま経過していた.

 平成12年,日本医師会少子化対策委員会は「安心して出産・育児のできる環境づくりとして,プレネイタル・ビジット事業の推進」を提言.日本医師会は,増加する乳幼児虐待の対応として,プレネイタル・ビジット事業を推進し,母親の育児不安を解消し,乳幼児虐待を防止できるように育児支援をすることの重要性を強調した.

 他方,厚生労働省は「健やか親子21」の中で,「妊産婦の心の問題への対応として,育児不安軽減のための取り組みとして,プレネイタル・ビジットを含む産科,小児科の連携による心のケアの推進」を課題として公表した.

 以上のような経緯から,平成13年,厚生労働省は,日本医師会の協力のもと,全国48か所で,産婦人科医・小児科医地域連携事業,「出産前小児保健指導(プレネイタル・ビジット)」モデル事業を行うこととなった.

 大分県ではこのモデル事業に3か所が参加することとなったが,実施要綱とは異なる全県一区方式とし,県内のすべての妊産婦を対象として行うこととした.県医師会に事務局を置き県医師会,産婦人科医会,小児科医会,行政(県)の4者からなる事業推進委員会を設置して緊密な連携のもとに事業を実施した.モデル事業の結果から,この事業には意義があり,継続する必要性を認めたため,平成14年度は,県医師会,産婦人科医会,小児科医会の3者が費用を拠出して実施することとし,県内の市町村へ事業化の要請を行った.この際,出産後の母親にも育児不安が強い人が多くみられ,出産前に小児科受診ができなかった人も多くいたことから,出産後の母親も対象にした「ぺリネイタル・ビジット」と名称を変更して実施することとし,今日まで改良を加えつつ事業を継続しているところであり,現在県内18市町村のうち6市1町が事業化している.出産数7,099人/10,072人=70%をカバーする地域で実施している.

連載 Obstetric News

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 早産予知研究(the preterm prediction study)では,早産を予知する最良の単一検査は,胎児性フィブロネクチン(fFN)だった,と報告されている(Goldenberg RL, et al : Am J Public Health 88 : 233, 1998).

 多数の研究で,無症状ハイリスク妊婦および早発陣痛の症状がある妊婦において,fFNが優れた早産予知検査であることが確認されている(Kiefer DG, et al : Rev Obstet Gynecol 1 : 106, 2008).

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症例

患者

 37歳,妊娠26週0日(0経妊0経産).

主訴

 上腹部痛.

既往歴

 26歳 : 腹腔鏡下卵巣嚢腫核出術.

 36歳 : 卵巣チョコレート嚢胞アルコール固定術.

現病歴

 前医にて人工授精で妊娠.その後,当院で妊娠管理を行い,特に問題はなかった.妊娠26週0日,夕食後19時30分から上腹部痛を自覚した.次第に増強したため救急要請し,21時15分に当院搬送となった.

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要旨

 周術期の合併症として肺塞栓症は重要な疾患であるが,急性肺塞栓症が肺梗塞に至る頻度は10%程度であり比較的稀な疾患である.今回,腹腔鏡下卵巣チョコレート囊腫摘出術後に明らかな肺塞栓症状なく肺梗塞を発症した症例を経験した.術後10日目に右心不全症状が出現し,胸部CT画像にて診断に至った.抗凝固療法を開始し術後33日目に画像上は肺野正常化するも,通常生活可能となるのはさらに2か月後であり,低侵襲であるべき腹腔鏡手術患者のQOLが損なわれる結果となった.

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投稿規定

著作権譲渡同意書

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次号予告

編集後記 神崎 秀陽
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 3月卒業,4月入学という大学における恒例の行事日程が変更される可能性が出てきました.東京大学を始めとした国立,私立の十数大学で,秋入学への全面移行が真剣に検討されています.欧米への留学時に,日本との学期のずれに不都合を感じられた方も多いと思いますし,大学のカリキュラムとしての短期海外研修についても,学年の違いを配慮した調整が必要でした.秋入学となれば,海外からあるいは海外への留学生増加が期待され,企業や産業界としては,グローバル化の促進,グローバルな人材獲得に有効でしょう.すでに海外にあわせて,春に加えて秋採用を定例化している会社もあるようです.東大を含めたわが国の大学も明治開校以来しばらくは秋入学が行われており,それが春に変更されて定着したのは大正時代とのことで,理由は会計年度にあわせて,新卒人材を官公庁や企業が採用するためのようです.入学時期はそれぞれの国の歴史や文化とも密接に関係しているようで,ドイツ,フランス,イタリア,ロシア,中国,大韓民国などは暦年に従って1~2月入学を採用し,イギリス,イスラエル,インドなどは3~4月を,オーストラリア,スウェーデンなどは6~7月を,そしてアメリカが9~10月となっており,暦年・会計年度・学年度の関係は各国さまざまな現状です.

 多くの大学が秋入学へ移行すれば,いずれは高校,中学,そして小学校などの入学時期も秋となり,卒業が夏の初めとなる可能性もあります.春夏秋冬が明確で,季節感が勉学や生活スタイルにも結びついてきているわが国で,冬が終わり桜の季節を迎える頃での卒業,入学というこれまでの郷愁あるイメージはどう変わってゆくのでしょうか.

基本情報

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臨床婦人科産科
66巻3号 (2012年3月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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