臨床婦人科産科 36巻2号 (1982年2月)

臨床医のプライマリ・ケア 救急医療のfirst aid

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 プライマリの言葉には,患者に最初に接するという意味とともに,疾病にとって"重要な"という意味もあわせもつという。たしかにある疾患での最初の処置が,その患者の予後にきわめて重要な意義をもつことがある。また医学の分化が進むにつれて,自分の専門以外のことは,ほとんど判らないという医師が増加している一方では,患者側からみれば,医師の間をたらいまわしされるという不満が大きくなっているのも事実であろう。この意味では,プライマリ・ケアについて再認識してみることも意味のあることであろう。本稿の主題である救急医療という言葉には,急場をしのぐ「応急手当て」といった意味と,集中強化医療,あるいは濃密医療といった「intensive care」という意味が含まれている。救急医療の対象となる疾患のなかにはintensive careを必要とするものが多くなっている。産婦人科領域における救急医療の大部分は,出血を中心とした妊娠に関係したものである。またこれら妊娠に関連した疾患は突然的に発症することが多く,従って産婦はすべて救急治療の対象として扱い,妊婦はすべて緊急事態の予防ということを念頭において管理しなければならない。すなわち産科領域において救急医療の占める比重は大きく範囲も広い。

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 急性腹症acute abdomenとは,急激な腹部症状を呈し,早急に手術を必要とする疾患の総称であり,surgical abdomenと同義語である。この定義に従えば,急性腹症の患者の治療は早期手術をすることにつきる。しかし現実には,primary careに携わる医師の前に現われるのは,急性腹症という診断の確定した患者ではなく,種々の腹部症状を訴える患者であり,この中には手術が禁忌であるものも含まれる。すなわち第一線の医師にとっては外科的処置をすることが最善とは限らず,まず最初に何をなすべきかを見極めることが肝腎である。そこでわれわれもここから話を進めることにする。

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 急性腹症といえば強い腹痛・嘔気・嘔吐・腹部膨満・ショックのような症状を急激にきたすことをいう。したがってその原因は多様であり,対象を妊婦に限っても純粋に産科的なものもあれば妊娠に合併した外科的あるいは内科的な疾患のこともある。そしてこのような急性腹症の患者が突然来院したときにはその経過もわかりにくく,問診もできない状態のことも多い。しかし診断を正確にするためには本人あるいはその周囲からでも極力情報を集めねばならず,現症歴はもちろん,月経や妊娠歴,既往の手術などについても詳しく聞きたい。同時に内出血などの有無,ショック状態かどうかなどを判断して,最小限血管の確保を行ない輸液をはじめる。持続尿道カテーテルを操着し排尿と尿量の計測をはかり,必要なら輸血・酸素投与を行ない,胃内容吸引と気道確保の準備も行なう。診察も同時に併行して行ない,聴打診・触診・内診・直腸診・ダグラス窩穿刺あるいは腹壁からの穿刺も行なう。vital signに注意し,CBCを行ない,血小板数・血沈・出血時間・凝固時間など血液を検し,さらに胸腹部のX線写真(立位が無理のときは側臥位)・心電図・尿妊娠反応・ジアスターゼ・血清電解質・酸塩基平衡・アミラーゼの検査などを必要に応じて行なう。また要すればセルシソ,ソセゴンなどによる疼痛の緩和・副腎皮質ホルモンの投与,抗生物質の投与なども行なう。その他情況に応じては止血剤・利尿剤・肝庇護剤なども投与する。

性器出血 宮川 勇生 , 森 憲正
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 性器出血は,産科婦人科の救急医療において最もよく遭遇する主訴の一つである。救急医療で取り扱う性器出血の多くは,かなり大量の出血である場合が多いが,たとえ少量であっても,大量出血の,また,重篤な疾患の前駆症状である場合もあり,胎児を死へ,さらには,数時間前まで健康状態にあった母体をショックから死へ至らしめることは決してまれではない。

 性器出血では,症状としての出血そのものが重篤な危険を孕んでいるが,われわれにとってさらに大切なことは,その原因をできるだけ早く明らかにして,つぎに患者が陥りやすい状態を予想し,後手にならないように対処することである。これらは,常位胎盤早期剥離の初期に見られる少量の出血が,引き続き起こりやすいDICによる止血困難な出血や腎不全の前触れであり,それに対する心構え,治療のための薬剤,器具の準備などが重要であることは日常の臨床で経験するところである。

ショック 新井 正夫
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 ショックの病態については種々な現象が介入するために解明されない点も少なくなく,したがってショックは個々の生体内での攻撃と防御の物語ともいわれている。

 本稿では臨床医のプライマリ・ケアの一環として産婦人科医療におけるショック患者の診断とその治療のfirst aidについて紙幅の関係上,要点のみを言及した。

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 救急疾患の治療にあたっては,検査・診断を進め,原疾患の治療を進めると同時に,患者の全身管理,特に"心肺蘇生法のABC"や"ショックのVIP療法"などに強調される呼吸・循環の管理を行なうことが必要である。

 そのためには,気道確保,人工呼吸法,血管確保などの手技を常日頃から習熟しておかねばならない。今回は,これらの手技について重点的な解説を行ないたい。

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 救急医療には多くの陥穽(おとしあな)がある。

 その第1は,十分なアナムネーゼ(病歴)を聴取することが不可能であったり,検査成績が不揃いなことなどからくる,取扱い方針の誤りである。

臨床メモ

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 排卵周期は性中枢の視床下部—下垂体系を中心に,卵巣ステロイドホルモン,特にEstradiolのfeedbackで調節されていることは,古くから知られている事実であるが,近年卵胞液中に産生されている各種peptidesも,性中枢にfeed backして排卵調節に関与していることが報告されている。

 これらの中で,卵細胞成熟阻止因子(OMI),LH receptor結合阻止因子(LH-RBI),黄体化阻止因子(LI),あるいはFSH分泌抑制因子(Inhibin)などが知られている。

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 癌性疼痛や術後疼痛の鎮痛を目的として硬膜外腔へのmorphine (以後M)注入法が広く応用されている1〜3)。この方法は,作用時間が長く血圧の低下も少ないことから局所麻酔薬よりも安全性が高いといわれている3)。今回この硬膜外M注入による鎮痛作用を利用して,下腹部手術の麻酔を行ない,老人や心循環系に予備能力の少ない症例への応用について,若干の検討を加えたので報告する。

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 子宮体癌は,わが国においては頸癌にくらべて少なく,かつては子宮癌全体の4%くらいの頻度であったが1),近年増加の傾向にあり,全国87病院のアンケート調査によると2)10%以上になってきている。ことに癌専門施設においては15%前後であり3,5),子宮癌の7人に1人は体癌ということになり,子宮癌の検診にあたっては頸癌検診のみでは不十分で,体癌の検診を併用することが必須の時期になってきている。体癌の検診では,頸癌における擦過細胞診のごとく簡便でしかも診断率の高いものがなく,内膜細胞診では洗滌法・吸引法・ブラッシ法などが行なわれ,内膜組織診ではゾンデ・キュレットによる4方向掻爬が行なわれてきたが,それぞれ一長一短があり,決定的なものがなかった。このたび,われわれはIPAS社製のディスポーザブル吸引式内膜組織診法(Aspiration Syringe Kit)を入手し,他の方法に代わりうるか比較検討を試みたので,その成績について報告する。

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 重複子宮は,子宮奇形のうちでもそれほどまれなものではないが,両側子宮腔間に交通のある交通性重複子宮は,1933年にCarrington and Blurlingtonにより初めて報告されて以来,まれな症候群である。この中でも,片側腟閉鎖を伴う交通性重複子宮はきわめてまれで,現在まで世界で数十例の報告しか見当らない。われわれは最近,片側腟閉鎖を伴う交通性重複子宮と思われる症例を経験したので,経過を報告する。

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 不妊外来における系統的不妊検査において,不妊原因の明らかでない,いわゆる機能性不妊症は,患者への説得力のある説明および治療に関して苦慮する。しかも,機能性不妊症は,全不妊患者中の10〜20%を占め,その妊娠率も一般には,20〜30%と芳しくない。このことは,いまだ明らかでない種々の不妊因子が含まれていることが考えられ,新たな不妊因子に対する検討と検査法およびより有効なる治療法が望まれる。

 今回われわれは,より有効なる治療方法を検討すべく,機能性不妊患者の妊娠例について,考察を加えたので報告する。

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 妊娠後期における胎児・胎盤系の機能検査法としては,妊婦尿中estrogenを測定する方法が多く用いられている。妊娠後期に著増する妊婦尿中estrogenは,胎児副腎から胎児肝を経て生成された16α—hydroxy-de—hydroepiandrosterone-sulfate (16α—OH-DHA-S)が胎盤でestriol (以下E3と略記)となって母体側に移行し,グルクロン酸抱合されて妊婦尿中に排出されるといわれる。妊婦尿中estrogenの90%以上を占めるE31),その約70%がestriol−16α—glucuronide (以下E3−16Gと略記)であり2〜6),E3−16Gを測定することにより正確に胎児・胎盤系の機能を把握できるといえよう。しかし,従来の方法では,測定手技の簡便化や測定時間の短縮化はなされたものの,他のsteroidとの交叉反応のためにE3−16Gのみを測定する簡便な方法はなかった。

 今回,われわれは,栄研化学により開発された妊婦尿中E3−16Gのみを特異的に測定できるE3−16G-Latextestを試用する機会を得たので,E3—SLIDE,RIAおよび血中HPL値と比較するとともに,尿蛋白・糖・pH・比重の影響,さらには臨床応用について検討したので報告する。

BREAST FEEDING MEMO

母乳栄養と肥満 澤田 啓司
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 最近の関心事の一つとして,肥満の問題がある。

 成人の肥満が,さまざまな成人病の背景にあり,そして成人の肥満は小児期の肥満と関連があり,小児期の肥満は乳児期の肥満と関連する。したがって,成人期の肥満を予防するには,乳児期から過食にならないよう気をつける必要があるといわれている。肥満の成立過程は,まず,乳児期に脂肪細胞の数が増え,成人期に達すると脂肪細胞の数は増えないが,そこに蓄積される脂肪量が増えるという経過をとる。そこで乳児期に,脂肪細胞数の増加を抑制することが成人期の肥満予防にもつながるという論理である。

トピックス

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 病気の時や失業して職を求めている時などでは,月経期間が持続したり月経量が多かったりすることが知られているが,Wood1)によれば,オーストラリアの婦人の51.5%にこの傾向があると報告している。われわれは日常の臨床の上で,月経で失われる出血量を測定することが困難なため,月経歴で過去と現在との状況を問診し,そのうえで現在の月経の状態と疾患との関連性を推量しているにすぎない。この際にはとくに既往の月経歴については素人の婦人では正確性に問題があり,必ずしも多くの婦人を対象とした調査が月経歴を正確に表現しているということはできない。

 そこでChamberlainら2)は,医学的にトレーニングされた女医の月経歴を詳細に調査し,年齢や妊娠・分娩などの影響について検討した。

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 妊娠初期の母体感染が流早産,胎児死亡あるいは先天異常児出生などの原因となることがある。たとえば,母体風疹が流早産や先天性風疹児の出生を起こすことはよく知られている。また妊婦が梅毒や急性伝染病に罹患すると流早産をきたしやすい。

 Campylobacterは,古くはVibrioといわれヒツジやウシなどの家畜生殖器に限って感染し,不妊あるいは流産の原因菌と考えられていた。Curtisらは,敗血流産後および重篤な産褥敗血症患者の子宮頸管からの分泌物中にVibrioを初めて証明した1)

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 高知医科大学医学部附属病院は,昭和56年10月19日より開院しましたが,その特色の一つに診療体系の中に,一貫したコンピューター・システムの導入があります。

 受診者は,総合外来受付でIDカードの作成と外来受診登録を済ませた後,目的の受診科の受付に行きます。一方,総合外来受付で,IDコードと外来受診登録とをコンピューター入力しますと,病歴室で外来カルテが作成され,ここからテレリフトによって,当該科外来受付にカルテが送られます。

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 今回,米国Mosby社の御好意により,世界的な産婦人科雑誌である上記の最新目次を,日本の読者にいち早く,提供できるようになりました。下記の目次は,発売前にファックスで送られてきたものです。この雑誌の御購読は,医学書院洋書部(03-814-5931)へお申込み下さい。

基本情報

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臨床婦人科産科
36巻2号 (1982年2月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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