臨床泌尿器科 72巻4号 (2018年4月)

増刊号特集 泌尿器内視鏡手術のすべて〈特別付録Web動画〉

総論

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Point

●腎の外側では外側円錐筋膜と前腎筋膜が合わさった結果,後腎筋膜となり腰方形筋筋膜に付着する.

●副腎の静脈系では,中(後)副腎静脈,上副腎静脈などの細かい枝について留意する必要がある.

●右副腎と肝臓は10〜30%の頻度で組織学的な境界をもたない.

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Point

●骨盤解剖には,局所解剖学と理論的解剖学である外科解剖学がある.

●骨盤外科解剖学は,新規の手術機器および手術手技の導入などに伴い新しい知見が生まれてくる.

●自身の骨盤外科解剖学の知識を常にアップデートし,最新の知識に裏打ちされた理論的な手術手技を心がけることにより,腹腔鏡下手術やロボット手術の特性を最大限に活かすことが可能になる.

副腎・腎・後腹膜の手術

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Point

●経腹膜到達法において,右側では十分に肝を挙上すること,左側では腎前面を大きく展開することが重要である.

●左右いずれの術式においても,剝離した血管側をブリッジとして牽引に利用することが,副腎を把持せずに手術を行うために最も重要である.

●5cmを超える副腎腫瘍に対しては,後腹膜到達法にもメリットがあると考えている.

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●副腎血管はほかの臓器のように血管門がなく,多くの動脈が周囲より直接副腎に入り,一部は下横隔静脈,腎被膜静脈と交通して腎被膜静脈叢を形成するという解剖的特徴をよく理解して手術に臨む.

●後腹膜鏡下副腎摘除術は後腹膜にメルクマークとなる臓器がないので,まずは大血管,腎動脈や尿管を同定してオリエンテーションをつける.

●副腎は被膜が薄く組織自体も脆いため,裂かないように周囲より丁寧に剝離する.特に右側では肝副腎融合の存在に留意し,融合があればあえて肝臓へ切り込むか,あるいは副腎へ切り込むかの判断をする.

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Point

●屈曲鉗子を使用するクロスオーバー法を修得することで,手術成績は従来法と同等で,整容性に優れた術式が可能となる.

●アクセスポートや屈曲鉗子は多様化しており,器具の選択が重要である.

●手術器具の干渉を防ぐためには,屈曲鉗子のほかに5mmフレキシブル内視鏡が必須である.

●周囲臓器の展開を十分に施行するも難渋する場合には,ポートの追加を躊躇しない.

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Point

●腸管脱転時にゲロタ筋膜の存在を十分に理解し,その層での剝離を進める.

●血管周囲剝離においては,剝離すべき層の認識と十分な剝離が重要である.

●鋭的な切開を行う膜と鈍的な剝離を行う組織を認識する.

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Point

●最初に腎背面に広く良好な術野を確保する.

●腎茎が広く展開された状態で腎動静脈を処理する.

●腎周囲脂肪を乱すことなく,腎にきれいに付着される適切な層を維持して摘出する.

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Point

●GelPOINTTMの4チャンネルのポートは1つが内視鏡用で,ほかの2チャンネルは左手に(可変彎曲型)把持鉗子,右手にフック付吸引管(EndopathTM),必要時には残り1チャンネルにスネークリトラクターを用い,コンバインド法またはパラレル法で行う.

●後腹膜的左腎摘術の場合は,左からの剝離操作と干渉しないためには可変彎曲型把持鉗子の屈曲部位が術野右から左となるような位置に置くことが重要である.後腹膜的右腎摘術の場合も,可変彎曲型把持鉗子の屈曲部位が術野右から左となるような位置に置き術野を確保しながら,操作のストレスを軽減する.

●腎上極周囲での操作においては左右の鉗子が手元で干渉するため,左右の鉗子をクロスさせることで両鉗子が接線の方向になることを防ぐ.

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Point

●ドナーの安全を最大限に確保し,出血時に即効果的な止血が用手的に可能である.

●腎臓の愛護的操作,腎動脈周囲処理を最後に行うことで,急性尿細管壊死のリスク回避など,開放手術と同等の移植腎機能温存が可能である.

●レシピエント側での血管合併症のリスクを最小限にするための,開放手術と同等の血管長確保(腎動脈・腎静脈)が可能である.

●移植外科医全員がドナー術者となりうる.ドナーおよびレシピエント手術両方の経験豊かな移植外科医の育成が可能である.

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●腎部分切除適応となる腫瘍の位置に応じ腎を自在に授動し,腫瘍位置をカメラ正面に据えることができるように適切な腎周囲剝離を行う.

●切除は切離面に洗浄水をかけながら実質の鈍的剝離と鋭的切離を使い分けることで,血管を認識しやすくする.

●縫合は連続,結節どちらでもよいが,腎杯腎盂系と血管のある腎洞腎髄質系の縫合は別々が望ましい.

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Point

●腎門部付近の腫瘍の場合,尿路,腎動脈と腫瘍の間を可及的に剝離しておく.

●腎血流遮断後,腎被膜,腎皮質はハサミで鋭的に,腎髄質,腎洞内はシーリングデバイスで鈍的に剝離する.

●尿路修復は尿路同士が縫合閉鎖できるもののみ行う.できないものは腎実質縫合で圧迫閉鎖する.

●腎実質縫合は片手の運針のみではすべて対応できないことを知っておく.

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●全阻血あるいは選択的阻血であっても,確実に腫瘍への動脈をクランプする必要があり,術前画像の確認とシミュレーションが重要である.

●腫瘍の切除では鈍的剝離を多用して腫瘍へ切り込まないようにし,腫瘍周囲に少し正常腎組織をつけて切除するのが安全である.

●Inner sutureはただ単に腎洞部を閉鎖するのではなく,切除床の血管断端の縫合止血,開放尿路の閉鎖を確実にやる意識で行う.

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Point

●後腹膜展開では,正しいプレーンで展開することが肝要である.腹膜や尿管周囲組織を挙上し,大血管周囲脂肪層を下げることで,境目の粗な結合組織が自ずと見えてくる.

●リンパ節郭清では,リンパ管を損傷しないように十分にシーリングするかクリッピングを行って,術後のリンパ瘻を予防する.

尿管・膀胱の手術

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●尿管を鉗子で直接把持することは極力避け,牽引が必要な場合は血管テープなどを用いる.切離予定の部位を尿管断端に残しておくと把持・牽引に便利である.

●Anderson-Hynes法で,腎盂から尿管を完全に切離する前に尿管外側に縦切開を入れておくと方向が把握しやすい.

●腎盂尿管吻合では,尿管側のバイトはできるだけ薄くとるように心がける.また,吻合部に過度の緊張がかからないよう,尿管は余裕をもって剝離しておく.

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●肥満体型の患者,著明な炎症,複雑な解剖が予想される場合は,多孔式のほうが望ましい.

●ポートの出し入れを容易にし,かつ鉗子の干渉を防ぐために,皮下組織および筋膜を皮膚切開よりも広く十分に剝離しておく.

●術創は臍と2〜3mmの左手ポートのみであり,美容的に優れている.

ロボット支援腎盂形成術 小林 泰之
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●適切な層で剝離を行い,尿管〜腎盂の同定・剝離を行う.狭窄部をきちんと把握し,狭窄部が残存しないように確実に切除を行う.

●ロボット鉗子の把持力は強く,把持による組織の挫滅を引き起こす.吻合部となる尿管や腎盂を把持せずに吻合ができる手術手順の理解が重要である.

●本術式の成否を決定するのは,スーチャーアンカーとその近傍2針の運針と,余剰腎盂の切離デザインである.

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●下部尿管の剝離では,電気メスの使用を最小限とし,愛護的な操作で骨盤神経叢の温存に努める.

●膀胱筋層の切開では,粘膜が十分に露出するように剝離し,尿管膀胱移行部も全周性に剝離する.

●Ureteral advancementを追加することで,粘膜下トンネル長を延長することが可能である.

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●空気漏れしない気膀胱を作成する.これが問題なく完成すると,この手術はほぼうまくいくと言っても過言ではない.

●尿管は膀胱内に5〜6cmほど余裕をもって引き込める程度剝離する.鉗子で把持しなくても,新尿管口予定の部位で緊張なく留まることが肝要である.

●十分な長さの粘膜下トンネルをつくる.

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●膀胱外アプローチによるロボット支援逆流防止術について概説する.

●手術に先立ち,尿管カテーテルを留置する.トロッカーは4本,軽度頭低位で行う.

●尿管剝離の際には綿テープなどで挙上すると操作しやすい.膀胱粘膜を損傷しないように筋層を切開する.尿管を埋め込み,膀胱筋層を結節縫合する.

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●腫瘍形態や画像診断所見を評価し,適切な切除アプローチを選択する.

●主病変周囲には非可視病変や微小病変が存在することが多く,field resectionを意識したマージン切除・深部切除が重要である.

●再発率は初回TURBTの施設間および術者間のTURBTの質の格差に起因するところが大きく,TURBTの手技の重要性を認識する.

腹腔鏡下尿膜管摘出術 清水 史孝
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●臍周囲U字切開アプローチでは,臍の背面で腹膜前腔の層を見極めることが重要である.臍索を間違って切離してしまわないように,臍周囲の6時方向の腹直筋鞘後葉の切開は臍索がある程度遊離されてから行うとよい.

●経腹膜的アプローチによる腹腔鏡下尿膜管摘出術は,正中臍索(尿膜管遺残)・側方臍索をプレート状に剝離することが肝要である.

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●原則リンパ節郭清を併用する.膀胱剝離の前に腹膜切開と腸管の授動により視野を展開する.

●助手との協調性が重要である.膀胱の遊離には側方の血管群と直腸との間に十分なカウンタートラクションをかける.

●本術式は多くのステップの積み重ねによる.局面ごとに合理的な手技を追求し,安全かつ再現性の高い術式を確立すべきである.

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●骨盤内の膜解剖を意識し,膀胱下腹筋膜と尿管下腹神経筋膜に裏打ちされた膀胱側腔,直腸側腔を展開することで,側方靱帯を同定する.

●膀胱と子宮の流入・流出血管である側方靱帯を,内腸骨(内陰部)動脈の起始部から確実に処理,内腸骨領域のリンパ節も膀胱と一括して摘出することで,出血を抑えた根治性の高い手術につながる.

●女性特有の臓器である傍腟組織をクリップとシーリングデバイスにより処理することで,出血を防止し,その後の尿道周囲処理を容易にする.

前立腺・尿道の手術

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●膀胱頸部はショートストロークで膀胱頸部輪状被膜が確認できるまで切除するが,過度な切除は膀胱頸部硬化症のリスクとなる.

●5時または7時方向の膀胱頸部輪状被膜をスタートとし,括約筋手前までのラインをまずつくり,それをメルクマールとして12時方向に全周性に切除する.

●括約筋付近は括約筋の動きを参考に必要以上に切除しない.括約筋より少し中枢で膀胱を観察し,きれいな円形ができていれば終了して問題ない.

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●前立腺中葉の脇の5時,7時の切開をいっさい行わず,中葉,両葉を一塊として核出するOne lobe enucliation of HoLEP法を紹介する.

●HoLEP導入初期に多いといわれていた一過性尿失禁は,指導者がいれば経験しないですむ可能性がある.

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Point

●剝離操作はどのブロックも必ず精丘近傍の近位端から開始する.

●直線的に1方向に剝離は進めず,剝離面を横に広げながら奥に進める.スパチュラをハンドル操作で押し出すことは行わずに,固定したまま内視鏡全体を動かして剝離する.

●正しい剝離面を見失った場合は深追いせず,手前に戻り正しい面を再確認して改めてそこから拡げていく.

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Point

●ファイバーと組織はファイバー1本分くらいの適切な距離を保つことが重要である.決して組織と接触してレーザーを照射してはいけない.深い蒸散(出血や痛みの原因)やファイバーの破損の誘因となる.

●細かなバブルが多数発生している状態が,効率のよい蒸散が行われている証拠である.このようなバブルを常に発生し続けるように,スイープの速度,組織とファイバーとの距離,レーザー出力を決定する.

●出血があった場合も慌てず,まずその周囲をそのままの出力で蒸散すれば血管ごと組織が蒸散され出血は止まる.あえて止血をする必要はない.止血モード(30W)で止血を行う場合も直接血管へ照射すべきではなく,周囲組織を蒸散し止血する.

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●LRPでは,トロッカー挿入位置を工夫することにより腹部手術既往例にも適宜対応可能である.

●膀胱頸部離断は側方からのアプローチを併用し,なるべく膀胱頸部を温存している.この際,内尿道括約筋の縦走筋構造にも注目する.

●神経温存手技では,エネルギーデバイスはできるだけ使用せず,クリップを使用して行う.Lateral pedicleから流入する動脈は確実にクリッピング後に切断する必要性がある.

●DVCの切開は,バンチングは行わず鋭的切開時に動脈の断端のみをモノポーラで凝固し,すべて切断後に縫合閉鎖することで周囲への侵襲を最低限に抑えている.

●尿道の離断は側視を使用して,尿道の2層構造を認識した離断を行っている.

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Point

●膀胱前腔拡張のポイントは,外側の腹膜付着部をできるだけ展開することである.下腹壁動静脈の頭外側にポートが留置できるスペースができるまで展開する.バルーン拡張で不十分な場合には,腹腔鏡操作にて剝離する.

●3rdアームを右側で用いる場合,対象物を下方向に牽引するときにはProGraspフォーセプスは1番アームに,逆に対象物を腹側に牽引するときには3番アームを用いることで干渉を防ぐことができる.

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●後方アプローチの際,デノビエ筋膜切開後に直腸前脂肪が見える層か,感覚的に薄い膜が直腸側に残った層で剝離を進める.

●膀胱と前立腺離断の際,前立腺に付着する膀胱の筋線維をメルクマールとして,離断を開始する.電気凝固を多用すると切離面が判然としなくなるため,その使用は最小限にしながら切離を進める.

●神経温存術施行時のperiprostatic fasciaの剝離の際は前立腺実質の損傷が起きやすいため,剝離は丁寧に行う.

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●内尿道切開は尿道狭窄症や膀胱頸部硬化症に伴う下部尿路閉塞に対して広く行われている治療である.

●内尿道切開は膀胱頸部硬化症には比較的有効であるが,尿道狭窄症に対する有効性は限定的なため症例を限定して施行するべきである.

●術前に尿路感染を確実にコントロールすること,ガイドワイヤー併用により術中に尿道内腔を見失わないこと,過剰な切開を行わないことが肝要である.

陰囊内臓器の手術

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●腹腔鏡下精巣固定術では腹膜下の脂肪層や細かい血管は腹膜側に残し,少しでも精巣への血液供給を確保する.

●Fowler-Stephens法の二期目の手術では,精管周囲には腹膜をつけて骨盤深くまで剝離する.

●一期的固定術か二期的Fowler-Stephens法のいずれを選択するかを判断する前には不必要な剝離はできるだけ避ける.

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●創切開が小さすぎると,ラッププロテクターによる過度の圧迫により創部の整容性が低下するので注意する.

●頭低位により腹腔内で腹膜越しに左精索静脈瘤および左精管が容易に同定できる.同定困難な場合は,S状結腸の生理的癒着の剝離,精巣の牽引が有効である.

●精索静脈瘤に沿って腹膜を縦切開し,精索静脈と腹膜・腸腰筋筋膜間を剝離したのちに精索静脈を処理する.

小児・女性泌尿器関連の手術

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●手術に先立ち,下半腎由来尿管にステントを留置しておくと,温存する下半腎由来尿管を確実に判別できる.また,ステントから色素を注入することにより,切除断端の尿漏の有無を確認することが可能である.

●切除する上半腎由来尿管を上部尿管で離断し,腎門から頭側へ引き抜いて牽引すると,切離すべき血管が明確になりやすい.

●適応疾患における上半腎は低形成であるため,元来血流が不良であることからdemarcation lineが不明瞭な場合もあるが,その際には腎実質のnotchを目安に切開する.

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●尿管瘤のうちintravesical ureteroceleでは,内視鏡手術による根治性が高い.

●Ectopic ureteroceleでは,内視鏡手術の根治性は低く,その後の尿路再建を想定して内視鏡手術を行う.

●膿腎症を含めた尿路感染を併発した場合や膀胱頸部〜後部尿道の閉塞で尿排出障害を来す場合には,緊急的に内視鏡手術を行う.

●尿管瘤は4つの病型に瘤所属腎の皮質機能,および姉妹尿管,対側尿管へのVURの有無を評価したうえで,系統的に手術治療方針を考える.

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●ヒアルロン酸ナトリウム/デキストラマー(Deflux®)注入時は,膀胱を過伸展させないよう注意する.

●注入量は逆流尿管口がスリット状となり,灌流液による水圧で拡張しなくなる程度を目安とするが,術後に注入材の容積が20%程度減少することを念頭に置く.

●術式としては,STING法,HIT法およびdouble HIT法があるが,これらのなかでdouble HIT法が最も成功率が高く,近年は同手法が主流となっている.

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●空いている手で膀胱を頭側から押さえ,排尿させながら観察する.切開する際も同様に排尿させながら行う.

●TypeⅠの後部尿道弁はコールドナイフを用いて,12時,7時,5時を切開するのが一般的である.

●鎌形の切開刀が後部尿道弁を引っかけやすく,最も有用である.

腹腔鏡下仙骨腟固定術 野村 昌良
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●適切に骨盤腔内を露出する.

●前腟壁および後腟壁の安全確実な剝離とメッシュの固定が肝要である.

●子宮頸部が適切な位置になるように岬角にメッシュを固定する.

結石関連の手術

経皮的腎砕石術(PNL) 志賀 直樹
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●腎の解剖と周囲臓器の位置関係,体位変化,腎杯の形態と結石の存在部位から穿刺位置をよく吟味し,結石にアプローチしやすい腎瘻を作成する.

●安全のため穿刺はカラードプラを併用し,超音波ガイド下に行う.

●結石の大きさと性状を考慮して適切な内視鏡サイズと破砕装置を選択し,効率のよい砕石と抽石を行う.

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●尿管口から硬性尿管鏡を安全に挿入するためには,先にセイフティガイドワイヤーを留置する.さらに,尿管鏡からもう1本のガイドワイヤーを尿管内に挿入し,2本のガイドワイヤーで尿管口を開くようにして挿入するのがよい.

●TULは対象となる結石の位置・結石の大きさ・癒着の有無・水腎症の程度・尿管の屈曲の有無,stone streetの状態か否かなどにより難易度が全く異なる.

●TULは結石を破砕し完全に除去するのが基本であるが,結石による閉塞が高度である症例では故意に破砕片をプッシュバックさせることもある.

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●尿管アクセスシース挿入前に尿管狭窄の有無を確認し,尿管損傷に注意する.

●軟性尿管鏡の基本操作のなかで,左右腎臓の軸をイメージした回転操作が重要である.

●破砕方法によりレーザー出力設定を変更し,十分に破砕を行ったうえでバスケットカテーテルによる抽石を行う.

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基本情報

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臨床泌尿器科
72巻4号 (2018年4月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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