臨床泌尿器科 71巻7号 (2017年6月)

特集 去勢抵抗性前立腺癌(CRPC)─Key Questionsに答える

企画にあたって 大家 基嗣
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 2014年に去勢抵抗性前立腺癌(castration-resistant prostate cancer : CRPC)に対して,エンザルタミド,アビラテロン,カバジタキセルが承認され,CRPCに対する治療は大きな変貌を遂げました.さらに2016年にはラジウム-223が承認され,CRPC治療は新たなフェーズに入ったといえます.患者さんのQOLが維持された全生存期間が延長されていくものと考えられます.

 2016年に発刊された『前立腺癌診療ガイドライン』でもCRPCの章では,エンザルタミド,アビラテロン,カバジタキセルの適応と副作用を含めたエビデンスについて推奨グレードをつけて解説されています.私がこの章を担当させていただき,臨床上,最も重要な課題であるにもかかわらず,明確な回答がないテーマを解説しました.それは,どういう順番で治療していくかという治療シークエンスと効果を予測するバイオマーカーです.

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Key Question

▶ CRPCの最新の定義はどのようなもので,何が変わってきたのでしょうか?

Direct Answer

・CRPCとは,去勢状態(テストステロン<50ng/dL)で病勢増悪(画像上の増悪)やPSA上昇(25〜50%以上,かつ1.0〜2.0ng/mL以上)をみた場合を指します.

・以前はアンチアンドロゲンによる二次ホルモン療法などの有無が問題にされましたが,現在は去勢によるテストステロン抑制のみが前提条件とされています.

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Key Question

▶ アビラテロンはどのような症例に使用するのが効果的ですか?

Direct Answer

・エンザルタミド投与前に使用するほうが効果的だと考えられます.

・アビラテロン投与後早期のPSA低下率が高いほど,予後が良好だと推測できます.

・肝機能障害や,併用する糖質コルチコイドの有害事象にも注意を払う必要があります.

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Key Question

▶ 去勢抵抗性前立腺癌患者に対して,エンザルタミドはどのように使うのがよいですか?

▶ エンザルタミドの効果に対する評価はどのように行うのがよいですか?

Direct Answer

・化学療法前での使用がよいでしょう.

・臨床試験で全生存率(OS)の延長効果を示した160mg(承認用量)から開始するのがよいでしょう.

・エンザルタミドには主観的な副作用が多いため,患者報告アウトカム(patient reported outcomes : PRO)による副作用マネジメントが有効.早期の減量により,副作用による中止症例を減らすことができる.

・PSAのモニタリングに加え,定期的な画像評価が必要です.ただし,エンザルタミドにSensitiveな症例については画像評価の間隔を延ばすことができるかもしれません.

・エンザルタミド投与4週後のPSAの変化率を指標とすることにより,従来,化学療法が推奨されていた患者にもエンザルタミドを先行投与し,効果のある一部の患者では化学療法の導入が延長できる可能性があります.

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Key Question

▶ CRPC治療においてビンテージ抗男性ホルモン薬はどのように位置づけられるのでしょうか?

Direct Answer

・ビンテージ抗男性ホルモン薬はCRPCに対する治療オプションの1つです.

・各種ガイドラインにおけるビンテージ抗男性ホルモン薬の取り扱いには幾分の相違を認めています.

・CRPC治療において,ビンテージ抗男性ホルモン薬の予後改善効果に関する質の高いエビデンスは多くはありません.

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Key Question

▶ Non-metastatic(M0)CRPCの予後はよいのでしょうか?

▶ 新規ホルモン剤などで積極的に治療を行うべきでしょうか?

Direct Answer

・M0 CRPCの予後は決してよくありません.現在の標準的な画像診断で見つからないような微小転移が存在している可能性があります.

・新規ホルモン剤などを用いて積極的に治療を行うことにメリットがあるかどうかは今後の臨床試験の結果を待つ必要がありますが,PSA doubling timeが6か月以下の場合は画像検査による転移検索が推奨されます.

ドセタキセルの位置づけ 松山 豪泰
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Key Question

▶ ドセタキセルの使用タイミング,至適な治療サイクル数を教えてください.

Direct Answer

・新規アンドロゲンレセプター(AR)シグナル阻害薬,新規タキサン系抗がん剤,ラジウム製剤など多くのCRPC治療薬が認可された現時点でのドセタキセル使用のタイミングは,ホルモン療法長期奏効が期待できないハイリスク症例や骨転移high volume症例に対する早期使用と,新規ARシグナル阻害薬治療前後の二峰性があります.

・ドセタキセルの至適な治療サイクル数は,ホルモン感受性前立腺癌(HSPC)治療では臨床試験で有効性が示された6サイクルが推奨され(本邦では未承認),CRPCでは次のカバジタキセルへの移行時点での全身状態,骨髄機能を考慮し,10サイクル以内が望ましいでしょう.

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Key Question

▶ カバジタキセルを投与するタイミングと注意すべき点は何ですか?

Direct Answer

・カバジタキセルはドセタキセル加療後のドセタキセル耐性去勢抵抗性前立腺癌に対する二次化学療法として位置づけられます.

・血液毒性として,好中球減少症に対する注意が必要です.

・発熱性好中球減少症の予防のため,G-CSF製剤の一次予防投与が推奨されます.

ラジウム-223の位置づけ 上村 博司
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Key Question

▶ ラジウム-223投与の至適タイミングはいつですか?

Direct Answer

・ラジウム-223はα線を放出する放射線内用治療薬であり,骨代謝の盛んな骨転移巣に集積します.

・新規ホルモン剤を投与してもPSAが上昇し骨転移巣が増悪しているときに,投与するのが至適タイミングで,ラジウム-223投与後でも化学治療は可能です.

・ラジウム-223は忍容性が高く,6回投与を完遂することが重要です.

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Key Question

▶ リキッドバイオプシーとは何ですか? また,どのような有用性があるのでしょうか?

Direct Answer

・血液を主体とする液性試料を用いてそのなかに含まれる癌細胞や核酸などを種々の技術により検出し,その量や遺伝子変異などを解析する手法です.

・得られた情報は癌の包括的状態や治療効果判定,治療薬剤選択などに役立てることができます.

・従来の組織生検に比較して,より低侵襲に繰り返し試料を得ることができることが利点の1つです.

専門医のための泌尿器科基本手術

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ポイント

・現在,Holmium YAG(Ho : YAG)レーザーやLithoclast®(EMS社製)による経尿道的膀胱砕石術が主流である.

・手術前に結石の大きさや数に加え,結石の性状(硬さや内部構造の不均一性)も把握しておく.

・術後膀胱結石の原因となる疾患が放置された場合には高率に再発がみられるため,前立腺肥大症などによる排尿機能障害に対する治療も必要である.

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ポイント

・結石の状態や全身状態を考慮して,体位や手術器具を適切に準備しておくことが肝要である.

・安全性や砕石効率の観点から,Holmium YAG(Ho : YAG)レーザーを主に使用する.

・砕石中は良好な視野を確保し,砕石装置のプローブ先端の位置が常に確認できるようにすることが,安全で効率的な砕石のために重要である.

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 ルーチン検査として行う超音波検査の一環として副腎を描出することは,新生児・乳児を除いて一般的ではない.腹部超音波検査の標準化と精度管理を目指して,超音波医学会・消化器がん検診学会・人間ドック学会が合同でまとめた『腹部超音波健診判定 マニュアル』をみても,標準的走査法でカバーする臓器は,肝・胆・膵・脾・腎・腹部大動脈が対象とされ,副腎・膀胱・子宮・卵巣・前立腺は,正式な対象臓器とはされておらず,有所見時のみの記録が勧められているにすぎない.

 1990年代後半から超音波診断装置のデジタル化が急速に進んだ結果,超音波画像のコントラスト分解能が改善し,特に体の深部にある臓器の描出能が大幅に向上することとなった.その恩恵を受けた臓器の1つが副腎であり,深部減衰の影響や,周囲組織との間でのコントラストのつきにくさといった画像化するうえでの難点を,ある程度克服するに至った.

学会印象記

「第32回EAU」印象記 木村 高弘
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2017年3月24〜28日まで英国のロンドンで行われた第32回欧州泌尿器科学会総会(The 32nd Annual EAU Congress)に参加しましたので,ここに報告いたします.

 筆者はこれまでに何度かEAUに参加する機会があったのですが,ロンドンで行われるEAUに行くのは初めてでした.それもそのはず,会場でお会いした英国人の先生曰く,ロンドンでEAUが開催されるのは意外にも今回が初ということでした.その先生が今回学会開催地としてロンドンが選ばれた理由の1つとして挙げた,最近建設された学会場「ExCeL London」は恐ろしく巨大なコンベンションホールでした.しかしこの会場,町の中心部から地下鉄で約1時間もかかるかなりの郊外にあるため,一度会場に行くととても遊びに抜け出す気が失せるくらいでしたが,雨が多いことで有名なロンドンが学会期間は奇跡的に好天続きであったため,移動はそれほど苦にはなりませんでした.ちなみに筆者にとっては,学生時代の旅行以来20数年ぶりのロンドンでした.その頃は渋滞と通勤ラッシュが酷かった東京と比べて(筆者が地方から上京したばかりだったのでインパクトが大きかったのかもしれませんが),ロンドンは都会とはいっても,結構のんびりした住みやすそうな街という印象だったのですが,この20年で交通事情が劇的に改善した東京に比べ,ロンドンの古くて狭い地下鉄とテムズ川がネックで解消していない交通渋滞は昔と変わらず,良くも悪くも伝統のある街だと感慨深いものがありました.なお,渡航直前にロンドン市内中心部のウェストミンスター橋で起こったテロの影響で厳戒態勢なのではないかと危惧しましたが,到着した2日後には交通規制も解除され,比較的落ち着いた雰囲気でした.

「第32回EAU」印象記 元島 崇信
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第32回欧州泌尿器科学会総会(The 32nd Annual EAU Congress)が2017年3月24〜28日の期間にロンドンで開催されました.出発当日の早朝にテレビのニュースからウェストミンスター橋周辺で車が暴走して歩行者を次々と跳ねるテロ事件が発生したとの報道があり,平和な日本でましてや熊本で生活していてテロ事件に遭遇することは皆無ですし,これまでわざわざテロ事件直後の場所に行く経験もなかったので,出発する前から不安を覚えながら飛行機に搭乗しました.搭乗前はヒースロー空港では,重厚な機関銃を持った武装警官がたくさん待ち構えているに違いないと思っておりましたが,実際到着すると入国審査が特別に時間を要したわけでもなく,武装警官も見かけたわけでもなく,少し拍子抜けしてしまいました.その後のホテルまでの道中も警官の数がやや多いかなという印象は受けましたが,この街で先日テロ事件が起こったことを連想させる場面はほとんどありませんでした.

 学会場は,「ExCeL London」という中心部から電車で約1時間の場所にある巨大な展覧会会場でした.ここは再開発地区に位置していて,モーターショーやロンドンオリンピックが開催された場所でした.電車を降りてまず目につくのは,巨大な建築物に向かって入場していく多数の参加者の列で,ヨーロッパ,また世界における泌尿器科の位置づけを再認識させられました.

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次号予告

編集後記 小島 祥敬
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 「まだ東北で良かった」という失言により,復興大臣が辞任に追い込まれ,新しく福島県選出の議員が任命されました.所信表明にて「被災者に“寄り添い”きめ細やかに対応してまいります」と述べられました.

 医療現場においても,患者さんに“寄り添い”という言葉が,最近流行り言葉のように使われています.これまで上司には,“患者さんの気持ちになって”と指導されました.かく言う私も,ここ数年同じようなことを言っています.しかし最近,これらの言葉がいかに表面的で,実行が難しいことかを実感した出来事がありました.私事ですが,先日心臓アブレーション手術を経験しました.昨年9月に突然倒れて,原因が発作性心房細動と診断されました.薬物治療は効果がなく,手術に踏み切りました.手術を受ける患者の立場になり,患者という視点で医療を客観的に観察すると,いろいろなことが見えました.私の結論は,「患者さんの気持ちは,患者になって初めてわかる」ということです.患者さんに“寄り添う”という言葉の重みを感じ,軽はずみに使う言葉ではないということを実感しました.そういう意味では,新復興大臣は自らが被災者であり,その職にふさわしい人物だと期待したいところです.

基本情報

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臨床泌尿器科
71巻7号 (2017年6月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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