診断と治療 111巻4号 (2023年4月発行)

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特集　虚血性心疾患：日常診療から専門医による治療まで

ねらい森田　啓行 111巻4号 , 2023年4月 , pp.449-449

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　虚血性心疾患は心臓の筋肉に血液を送る血管（冠動脈）の内腔が狭窄，または閉塞をきたすことによって起こる疾患であり，狭心症や心筋梗塞を指す．

扉 111巻4号 , 2023年4月 , pp.453-453

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虚血性心疾患の疫学，病態，検査

虚血性心疾患の疫学と予後香坂　俊 111巻4号 , 2023年4月 , pp.454-459

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1　わが国の虚血性心疾患の頻度，死亡率はそれぞれ世界的に低いことが知られているが，近年，都市部では罹患率に増加がみられている．

2　その危険因子については，以前は低かった脂質異常症の頻度の上昇傾向によるものである．

3　総合的な予防のためにリスクスコアの活用が期待されている．

安定狭心症，不安定狭心症，心筋梗塞の病態伊苅　裕二 111巻4号 , 2023年4月 , pp.461-464

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1　虚血性心疾患の病態は，冠動脈の病態と，心筋虚血の病態がある．

2　冠動脈が安定しており，労作時のみに虚血をきたすものを安定狭心症，冠動脈が不安定で閉塞したりするものが急性冠症候群（ACS）である．

3　心筋壊死が急速に進行するのが心筋梗塞である．

4　冠動脈狭窄がなく心筋梗塞になる場合もあり，血流の需給バランスが崩れるときに発生する．これをuniversal definitonでType 2心筋梗塞としている．

5　虚血性心疾患のなかで，安定狭心症は予後が比較的良好だが，ACSや心不全合併例では予後不良であり，その振れ幅は非常に大きい．

冠動脈病変の画像診断：CT，MRI 上原　雅恵 111巻4号 , 2023年4月 , pp.467-472

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1　冠動脈疾患を疑う症例では，検査前確率（胸部症状，性別，年齢）に臨床的尤度（冠危険因子や併存疾患，基本的な検査結果）を加えた修正検査前確率を評価したうえで，安定狭心症に対する適切な検査方法を検討する．

2　心臓CTによる冠動脈のhigh risk plaqueの特徴所見として，①陽性リモデリングを伴う，②低吸収プラーク（CT値＜30HU），③微細な石灰化を有する，④napkin-ring signがあげられる．

3　心臓CTによる冠動脈狭窄に対する機能的評価法として，CT perfusionやFFR_CTがある．心臓CTによる解剖学的評価のみと比較し，CT perfusionやFFR_CTを追加することで診断精度が向上する．

冠動脈病変の画像診断：冠動脈造影・血管内超音波小倉　邦弘 , 新家　俊郎 111巻4号 , 2023年4月 , pp.473-477

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1　冠動脈造影は狭窄度の正確な評価が可能な検査であり，冠動脈全体の病変進行を示す客観的な指標としてSYNTAXスコアがある．

2　解剖学的狭窄度と機能的狭窄度は必ずしも一致せず，特に中等度狭窄病変ではFFRなどの生理学的虚血評価が必要である．

3　血管内イメージングでは病変の形態のみならず病態を推測することが可能であり，治療戦略の検討において有用である．

心筋虚血を評価する：負荷心電図，負荷心エコー中尾　倫子 111巻4号 , 2023年4月 , pp.479-483

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1　負荷心電図による心筋虚血診断能はかならずしも高くないため，閉塞性冠動脈疾患の検査前確率が低い患者に対し，運動誘発性の心筋虚血がないことを確認する目的で，負荷心電図を実施する．

2　負荷心エコーは，運動負荷心エコーと薬物負荷（主にドブタミン）心エコーとがある．ドブタミン負荷心エコーは，心筋虚血評価のみならず，心筋梗塞後症例での心筋バイアビリティの評価が可能である．

3　負荷心エコーによる左室壁運動異常の検出は目視法で行われるが，近年スペックルトラッキング法によって定量的評価ができるようになり，心筋虚血の検出感度が上昇してきている．

4　心筋梗塞はST上昇心電図変化の出現する誘導の組み合わせで，心筋梗塞の部位診断ができる．

5　心筋梗塞発症後の心エコーでは，責任冠動脈の支配領域に従った局所壁運動異常が検出される．心エコーにより，心筋梗塞後の機械的合併症（心室瘤，心室中隔穿孔，乳頭筋断裂，左室自由壁破裂や心膜病変）の有無もベッドサイドで確認できる．

心筋虚血を評価する：シンチグラフィ，PET，MRI 橋本　順 111巻4号 , 2023年4月 , pp.485-490

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1　核医学における心筋虚血の評価で一般的なのは負荷心筋血流SPECTである．心筋血流PETでは局所心筋血流量や血流予備能の絶対値を定量することが可能である．

2　核医学による虚血の評価では心筋脂肪酸代謝SPECTも用いられ，急性心筋梗塞の評価では心筋ピロリン酸シンチグラフィが用いられることがある．

3　心臓MRIは放射線被ばくがなく，1度の検査で心筋血流，心筋壊死・変性，冠動脈形態などの検査を行うことができる（one-stop shopping）．

虚血性心疾患を診る，治す

心筋梗塞の超急性期診断と専門医への迅速な紹介藤田　英雄 111巻4号 , 2023年4月 , pp.491-495

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1　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）は，心電図上のST上昇により診断し，一刻も早いPCI施行施設への救急搬送が重要である．

2　STEMIでは胸痛・冷汗などの発症後持続の典型的経過のみならず，症状がいったん軽快する例や悪心，嘔吐，意識障害，転倒外傷などによる受診理由がある．疑ったら心電図記録が重要である．背部痛は大動脈緊急症対応の可能性がある．

3　心筋マーカー・血液検査・心エコーなどは補助診断であり，一次施設からSTEMI転搬送の場合は必須ではない．急性冠症候群の病型診断は事後に確定するものであり，発症時には症状・経過と心電図で判断し，疑診例はPCI施行施設への早期受診・搬送を検討する．

胸痛をきたす他疾患との鑑別と専門医への紹介澤山　裕一 , 中川　義久 111巻4号 , 2023年4月 , pp.497-500

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1　胸痛は日常診療でしばしば遭遇する訴えであり，急性胸痛と安定した胸痛に分けて臨床評価を行う．

2　急性胸痛をきたす疾患として，急性冠症候群のほかに，急性大動脈疾患，肺血栓塞栓症，心筋炎，重症大動脈弁狭窄症を鑑別する．

3　安定した胸痛の場合，冠動脈疾患の検査前確率と臨床的尤度から，非侵襲的冠動脈検査の適応を検討する．

心筋梗塞慢性期の薬物治療清末　有宏 111巻4号 , 2023年4月 , pp.501-506

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1　心筋梗塞慢性期の冠動脈ステント留置後抗血小板療法については2剤併用期間を短縮することが検討されている．

2　リモデリング予防・心不全予防にはβブロッカー，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害薬を用いる．

3　心不全顕在化例に対しては新規慢性心不全治療薬の追加を検討する．

心筋梗塞慢性期患者のフォローアップ：専門医コンサルトのタイミング日置　紘文 , 上妻　謙 111巻4号 , 2023年4月 , pp.507-511

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1　急性心筋梗塞急性期の死亡率は急性期の血行再建術・至適薬物治療より低下し，生存退院後，外来にて二次予防を積極的に行うべき患者が増えている．

2　降圧目標値は140/90mmHgとし，残存心筋虚血の高リスク患者では130/90mmHgとさらに降圧目標値を下げて管理することが重要である．

3　血糖管理目標値はHbA_1C 7.0%未満とする．脂質管理として特にLDLコレステロールは急性冠症候群の患者は心血管イベント高リスクであり，70mg/dL未満まで積極的に下げるべきである．

4　ウエスト周囲長で管理する内臓肥満の是正も上記の高血圧・耐糖能異常・脂質異常管理をするうえで重要な二次予防である．

5　心筋梗塞後20～30%の患者で狭心痛を自覚する患者がいるため必要に応じて専門医へのコンサルトを行う．

循環器専門医による慢性期PCI 小宮山　浩大 , 田邉　健吾 111巻4号 , 2023年4月 , pp.513-518

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1　多枝病変を有する急性心筋梗塞の非責任病変の血行再建は，順次早期に実施し，完全血行再建を目指す．

2　慢性期PCIの適応は，かつてはCAGの目視の狭窄度のみで決定していたが，現在では機能的虚血を証明できるFFR-guided PCIが主流である．PCI手技ではIVUSなどイメージングデバイスの併用は手技向上のみならず予後も改善する．

3　かつてはルーチンに行われていたステント留置後のフォローアップCAGの意義はなくなり，一般内科医に早期に患者が戻ることが多くなったが，DESを用いても再狭窄をきたす症例があるため，狭心症症状などが認められた場合は早期に循環器専門医に紹介する必要がある．

心筋梗塞後の心臓リハビリテーション中山　敦子 111巻4号 , 2023年4月 , pp.519-523

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1　心臓リハビリテーション（心リハ）は，心筋梗塞後の患者を主な対象として時代とともに発達してきた．

2　外来心リハが心筋梗塞後患者の予後を改善させることは，国内外で数多く報告されており，ガイドラインでも心リハは「強い推奨」となっている．

3　わが国では，“Exercise is medicine” という発想の欧米と比較し，心筋梗塞患者への心リハ導入が遅れていたが，2018年脳卒中・循環器病対策基本法が公布され，心リハ推進の動きが出ている．

4　心リハ普及の糸口として，在宅心リハや遠隔心リハなどの選択肢が新たに検討されつつある．

注目の病態・話題

冠攣縮性狭心症辻田　賢一 111巻4号 , 2023年4月 , pp.525-529

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1　心臓表面を走行する冠動脈が攣縮することによって心筋虚血が引き起こされ，狭心症症状を呈する．

2　喫煙，飲酒，遺伝子多型などが危険因子である．

3　院外心停止，喫煙，安静時狭心症，器質的有意狭窄の併存，多枝冠攣縮，発作時のST上昇，β遮断薬単独使用が予後不良因子である．

4　冠攣縮は狭心症だけでなく，心室細動による突然死やType 2 myocardial infarction，MINOCA（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）を引き起こすため，正確な診断と徹底したフォローアップが必要である．

5　包括的なINOCAエンドタイプ診断と層別化された薬物治療により狭心症状を軽減できる．

たこつぼ症候群（たこつぼ型心筋症）石原　正治 111巻4号 , 2023年4月 , pp.531-535

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1．たこつぼ症候群は急性心筋梗塞に類似した症状や心電図変化を伴うが，冠動脈に有意な狭窄はなく，冠動脈の支配領域を越えて拡がる左心室の壁運動異常を認める．

2．多くの場合，急性期にはST上昇型心筋梗塞との鑑別のため緊急冠動脈造影が必要である．

3．原因は不明で特異的な治療法はなく，多くは経過中に自然軽快するが，重症例や再発例もある．

心内膜下梗塞朝倉　清史 , 亀田　良 , 阿古　潤哉 111巻4号 , 2023年4月 , pp.537-542

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1　心内膜下梗塞は非貫壁性の心筋虚血のため心電図変化が乏しく，非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）として診断される．

2　NSTEMIの診断ではST上昇型心筋梗塞（STEMI）と比べて多様な患者背景や重症度を呈するため，病歴や心筋バイオマーカーから総合的に判断する必要がある．

3　NSTEMIは急性冠症候群（ACS）の病態の1つであり，発症から数時間で貫壁性心筋梗塞に陥る症例もあるため迅速な対応が求められる．

冠動脈血行再建：PCI vs. CABG 田口　裕哉 111巻4号 , 2023年4月 , pp.543-550

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1　左冠動脈主幹部（LMCA）病変において，SYNTAX低・中等度スコア（32以下）の症例に対するPCIはCABGと遜色ない成績だが，SYNTAX高スコア例，2ステント留置を必要とするLMCA分岐部病変に対するPCIには課題が残る．

2　多枝病変，特に糖尿病合併例においては，PCIよりもCABGの治療成績が良好である．ただし新世代DES，血管内イメージングを用いた至適なPCIの治療成績は良好であり，今後の検討が待たれる．

3　PCIとCABGのいずれにおいても，治療成績が術者の技量に依存するところが大きいため，個々の症例ごとにハートチームによる治療方針の検討が必要不可欠であり，最終的には治療する医師と患者が協働して治療選択する共同意思決定が重要である．

連載　心電図は1枚の窓・第23回

動悸を主訴に受診した75歳女性前田　真吾 111巻4号 , 2023年4月 , pp.441-442,553-554

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症例

75歳女性．心尖部肥大型心筋症の診断で近医通院中，動悸症状を認め当科外来受診となった．血圧は110/75mmHg，心拍は77/分と落ち着いている．心電図（図）をみてみると，全誘導においてP波が複数みられ，上室性不整脈であることが推測される．また胸部誘導のV4～V6ではSTの低下が認められた．以上のことから，①上室性頻拍，②左室肥大または虚血性心疾患の疑いと考えられる．

連載　注目の新薬

ボカブリア^®（カボテグラビル），リカムビス^®（リルピビリン）併用療法阿部　静太郎 , 岡　慎一 111巻4号 , 2023年4月 , pp.555-558

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　ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus：HIV）感染症の新規治療薬として，持効性注射製剤が登場した．

カラー口絵

カラー口絵 111巻4号 , 2023年4月 , pp.443-448

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本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「冠動脈病変の画像診断：冠動脈造影・血管内超音波」p.475 図1）

（「冠動脈病変の画像診断：冠動脈造影・血管内超音波」p.476 図2）

（「心筋虚血を評価する：負荷心電図，負荷心エコー」p.483 図4）

（「心筋虚血を評価する：シンチグラフィ，PET，MRI」p.486 図1）

（「心筋虚血を評価する：シンチグラフィ，PET，MRI」p.487 図3）

（「心筋虚血を評価する：シンチグラフィ，PET，MRI」p.488 図5）

（「心筋虚血を評価する：シンチグラフィ，PET，MRI」p.489 図6）

（連載「心電図は1枚の窓」p.554 図2）

臨床例

膀胱癌に伴ってActinomyces neuii菌血症をきたした1例瀬戸　まなび , 福島　啓 , 浅田　宜孝 111巻4号 , 2023年4月 , pp.559-562

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　Actinomyces属は嫌気性グラム陽性桿菌でヒトの口腔に常在し，感染の6割は頸部顔面で発生する．消化管や泌尿器にも常在し，胸部や腹腔・骨盤内に慢性肉芽腫性炎症をきたす^1）．培養はしばしば偽陰性であり，血液培養で検出されることは非常にまれである^1）．泌尿生殖器の放線菌症は放線菌症全体の3%を占め，そのほとんどは子宮内避妊器具（intrauterine device：IUD）の使用に関連するものである^2）．Actinomycesによる菌血症の11%は尿路感染に起因する^3）．Actinomyces菌血症の大部分は良好な転帰をたどるが，複数の併存症をもつ少数例では死亡することもある^3）．

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目次 111巻4号 , 2023年4月 , pp.450-451

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本号掲載広告一覧 111巻4号 , 2023年4月 , pp.472-472

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おしらせ 111巻4号 , 2023年4月 , pp.495-495

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バックナンバー一覧 111巻4号 , 2023年4月 , pp.566-566

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投稿規定 111巻4号 , 2023年4月 , pp.567-567

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次号予告・奥付 111巻4号 , 2023年4月 , pp.568-568

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診断と治療
111巻4号
(2023年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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