診断と治療 111巻5号 (2023年5月発行)

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特集　甲状腺疾患アップデート：明日から役立つ最新知見

ねらい吉村　弘 111巻5号 , 2023年5月 , pp.573-573

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　甲状腺疾患は大きくBasedow病，橋本病の自己免疫性疾患と腫瘍性疾患に分かれる．Basedow病の診断は1986年にTRAbが臨床で使用できるようになり，血液検査で診断がほぼ可能になった．治療は，1950年代までに手術，¹³¹I内用療法，抗甲状腺薬がそろい，それ以降に新しい治療法は生まれていない．橋本病は，1922年に甲状腺ホルモン薬，1964年にレボチロキシンが発売され，高感度自己抗体検査であるTgAb, TPOAb は1990年代から臨床で使用可能になった．また乳頭癌，濾胞癌などの甲状腺悪性腫瘍は，主として手術と¹³¹I内用療法で治療されていた．その後，新しい治療法はなく，それまでの治療を洗練されたものにすることに主眼が置かれていた．

扉 111巻5号 , 2023年5月 , pp.577-577

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甲状腺疾患診療の基本

甲状腺疾患を見逃さないためのアプローチ鈴木　菜美 111巻5号 , 2023年5月 , pp.578-582

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1　甲状腺機能異常は中毒症，低下症いずれも全身性に様々な症状を生じるため，特徴的な診察所見を認めた場合甲状腺機能異常を疑う．

2　血液生化学検査の異常から甲状腺機能亢進症を予測し得る．

3　薬剤性甲状腺機能異常や，ヨウ素過剰摂取による甲状腺機能異常も知られており，生活歴や既往歴，服薬歴，妊娠・出産歴などの問診が重要である．

検査の進歩

甲状腺ホルモン（T₄，T₃）およびTSHの小児，成人，高齢者，妊婦の基準範囲橋本　貢士 111巻5号 , 2023年5月 , pp.583-588

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1　新生児期から乳児期では生直後のTSHサージの影響もあり，ダイナミックに甲状腺ホルモンおよびTSHの値が変動する．

2　小児期から思春期では，甲状腺ホルモンおよびTSHともに7～10歳が最も高い時期である．その後は性差も顕著となるが，16歳以降に男女とも安定し，ほぼ成人期と同程度になる．

3　70歳以上の高齢者（特に女性）では，TSHの基準範囲の上限が若年成人より顕著に高くなり，生理的変化である可能性がある．

4　妊娠早期ではTSHは低く，中～後期へ向けて高くなる．また妊娠中～後期ではFT₄の低下を認める．

TSHのハーモナイゼーション小飼　貴彦 , 菱沼　昭 111巻5号 , 2023年5月 , pp.589-593

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1　TSH検査は甲状腺機能検査で必須にもかかわらず，測定試薬間あるいは施設間で検査結果のばらつきが大きく，検査標準化の必要性が叫ばれていた．

2　TSHは多様な分子の集団であるため，従来行われてきた検査標準化は難しく，ハーモナイゼーションが現実的な解決策である．

3　わが国では2021年に世界に先駆けTSH検査のハーモナイゼーション補正値を得られる環境が整い，直後の全国的なサーベイランスで，ハーモナイゼーション対応施設における試薬間差の減少が報告された．

甲状腺機能検査に乖離を認めた場合西原　永潤 111巻5号 , 2023年5月 , pp.595-599

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1　甲状腺機能検査に用いられている高感度免疫測定法は，干渉物質による非特異反応を受けやすい検査方法であることを認識する．

2　前回検査結果との大幅な乖離，他の臨床所見との矛盾，患者の自覚症状などが非特異反応をみつけるきっかけになる．

3　測定間隔を空けた複数回の測定，試薬キットの特性把握と変更，さらに一連の非特異反応検証作業を行う．

Basedow病治療の新たな展開

Basedow病抗甲状腺薬治療渡邊　奈津子 111巻5号 , 2023年5月 , pp.601-606

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1　抗甲状腺薬（ATD）の第一選択薬はMMIである．1日初期投与量は甲状腺機能によって変更し，軽症ではMMI 15mg，重症ではMMI 15mgにKI 50mgを併用する．

2　ATDによる無顆粒球症で，顆粒球数が100/μL未満の重症例では高用量のG-CSFの使用が推奨されており（保険適用外），日本においても症例の蓄積が望まれる．

3　ATD休薬の目安は，最小維持量で6か月以上甲状腺機能が正常な場合である．最小維持量の期間が長いほど寛解率高くなる可能性からは，2年ほどの内服期間を経てからの休薬を検討する．

4　手術・放射性ヨウ素内用療法へ変更する主なタイミングは，ATDが副作用で使用できないとき，ATDで甲状腺機能の改善不十分，2年以上寛解の目途がたたないとき，2回以上再発したときであり，甲状腺腫の増大にも注意する．

5　最小用量前後で甲状腺機能が良好で患者が希望する場合には長期間のATD治療継続も選択肢である．

Basedow病に対する無機ヨウ素治療内田　豊義 111巻5号 , 2023年5月 , pp.607-611

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1　無機ヨウ素は，甲状腺において甲状腺ホルモン合成とその分泌抑制効果がある．

2　無機ヨウ素の抗甲状腺薬との併用は，Basedow病初期治療の有効性・安全性を高めるほか，甲状腺クリーゼの治療としても推奨されている．

3　無機ヨウ素の単独使用は，軽症Basedow病（FT₄＜2.5ng/dL）や術後・放射性ヨウ素内用療法後Basedow病の管理に有用である．

4　無機ヨウ素の一時的な使用は，妊娠初期の甲状腺機能亢進症の管理や，抗甲状腺薬による副作用発現時の代替治療として有用である．

抗甲状腺薬と催奇形性吉原　愛 111巻5号 , 2023年5月 , pp.613-616

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1　妊娠4～7週は催奇形性という観点からは全体過敏期であり，胎児の中枢神経，心臓，消化管，四肢など重要臓器が発生分化する重要な時期である．

2　MMI関連奇形（頭皮欠損，後鼻腔閉鎖，食道閉鎖，臍帯ヘルニア，臍腸管異常）が報告されており，妊娠9週6日までは避ける工夫をする．

3　PTUについてはデンマークと韓国から報告はあるものの，特異的な形態異常の報告は現段階では報告されておらず，わが国の研究においては認められなかった．

4　PTUが妊娠初期に副作用で使用できない場合には無機ヨウ素での加療も選択肢として有用である．

Basedow病¹³¹I内用療法上田　真由 , 堀江　一郎 , 今泉　美彩 111巻5号 , 2023年5月 , pp.617-621

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1　Basedow病の¹³¹I内用療法は，甲状腺組織が放射性ヨウ素（¹³¹I）を取り込むことにより濾胞細胞を破壊し，甲状腺の縮小，機能亢進状態の是正を目的とする治療である．

2　妊婦，授乳婦は禁忌であり，¹³¹I内用療法後6か月間は避妊を行う．

3　甲状腺眼症が増悪することがあり，中等症以上の活動性眼症患者では¹³¹I内用療法は避け，軽症の活動性眼症患者でやむを得ず行う場合は，予防的ステロイド投与を検討する．

4　治療前にヨウ素制限と抗甲状腺薬中止を行う．治療後1か月は甲状腺機能中毒症，その後は甲状腺機能低下となる場合が多く，定期的な甲状腺機能フォローを行う．

Basedow病眼症の診断と治療廣松　雄治 , 渡邉　志穂 , 川﨑　英二 111巻5号 , 2023年5月 , pp.623-627

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1　わが国ではMRIを導入した眼症の診療指針が提唱されている．

2　中等症～重症の活動性甲状腺眼症には，メチルプレドニゾロン・パルス療法が第一選択である．

3　甲状腺眼症発症の分子機構解明につれて新規治療薬が開発されている．

4　米国FDAで認可されたteprotumumabは眼球突出や複視の著明な改善が報告されている．

甲状腺機能低下症治療の進歩

甲状腺機能低下症の治療伊藤　充 111巻5号 , 2023年5月 , pp.629-634

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1　治療の基本は，合成T₄製剤（LT₄）による甲状腺ホルモン補充療法である．

2　一過性，可逆性の場合もあるので，補充療法の開始，継続の可否については十分検討したうえで行う．

3　潜在性甲状腺機能低下症は，妊娠の有無，年齢，合併症等を考慮して治療の適応が決められる．

4　無甲状腺状態ないし萎縮甲状腺状態におけるLT₄単独療法においては，bioactiveなT₃が不足するため，TSH軽度抑制量のLT₄補充が必要となる．

妊娠希望時の甲状腺機能のコントロール濵田　勝彦 111巻5号 , 2023年5月 , pp.635-639

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1　妊娠中は血清TSH値が非妊娠時より低くなるため，妊娠中のTSH基準値が必要となる．

2　妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症（SCH）は妊娠合併症のリスク増加と関連があり，そのリスクは甲状腺自己抗体があると増大する．

3　甲状腺機能が正常であっても甲状腺自己抗体が陽性であれば妊娠合併症のリスクが増える．

4　妊娠中のSCHおよび甲状腺自己抗体陽性に対する甲状腺ホルモン補充療法の妊娠合併症リスク軽減効果については，いまだ一定の見解がない．

遺伝子異常および腫瘍関係の新知見

甲状腺遺伝子異常杉澤　千穂 , 鳴海　覚志 111巻5号 , 2023年5月 , pp.641-648

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1　先天性甲状腺機能低下症の20%程度が単一遺伝子異常である．

2　先天性TSH単独欠損症は，2019年のわが国からの報告では50%程度が単一遺伝子異常で，そのなかでもIGSF1異常症が最も高頻度である．

3　甲状腺ホルモン合成障害は，原発性CHの10～20%を占め，単一遺伝子異常が主因である．

甲状腺腫瘍の病理組織分類と遺伝子変異菅間　博 , 中里　陽子 111巻5号 , 2023年5月 , pp.649-653

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1　濾胞腺腫と濾胞癌の鑑別や乳頭癌の核異型の判定は病理医間で差が生じる．

2　WHO分類第5版の低リスク腫瘍にはNIFTPとUMPが入る．

3　甲状腺腫瘍は早期遺伝子変異からRAS系腫瘍とBRAF系腫瘍と分類される．

4　高悪性度高分化癌，低分化癌，未分化癌でTERTプロモーターやTP53等の後期遺伝子変異が加算される．

低リスク甲状腺乳頭癌の取り扱い堀内　喜代美 111巻5号 , 2023年5月 , pp.655-658

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1　低リスク甲状腺乳頭癌は腫瘍径2cm以下，頸部リンパ節転移，遠隔転移のない癌であり予後がよい．そのうち，腫瘍径1cm以下で，画像検査にて周囲臓器への浸潤が否定的なものを特に「低リスク微小乳頭癌」とよぶ．

2　低リスク微小乳頭癌では非手術経過観察が可能である．

3　非手術経過観察の患者における患者視点の報告は少ないが，患者は経過観察という選択に不安があっても経過とともによくなる，あるいは満足するようになるという報告がある．

進行・再発甲状腺癌に対する分子標的薬治療と光免疫療法田中　伸和 , 田原　信 111巻5号 , 2023年5月 , pp.659-663

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1　進行・再発甲状腺癌の薬物療法には分子標的薬が用いられ，分化型甲状腺癌に対するレンバチニブとソラフェニブ，甲状腺髄様癌に対するバンデタニブがプラセボとの比較で統計学的有意に無増悪生存期間を延長させた．

2　RET遺伝子異常を有する甲状腺癌ではセルペルカチニブが良好な抗腫瘍効果と安全性を示したことから積極的な遺伝子異常の検索が推奨され，遺伝子異常に基づいた分子標的薬としてBRAF遺伝子異常に対する治療開発が進んでいる．

3　光免疫療法は切除不能な局所進行または局所再発の頭頸部癌に対して適応を取得した新規治療（甲状腺癌は適応外）であり，抗体と光感受性物質の複合体を腫瘍細胞と結合させ，レーザ光の照射により腫瘍細胞を破壊するという2段階によって作用する．

トピックス

薬剤性甲状腺機能異常症：抗PD-1抗体による甲状腺障害の基礎と臨床安田　康紀 , 岩間　信太郎 , 有馬　寛 111巻5号 , 2023年5月 , pp.665-668

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1　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）による免疫関連有害事象（irAE）の発症が問題となっており，内分泌irAEでは抗PD-1抗体による甲状腺障害の発症頻度が高い．

2　抗PD-1抗体による甲状腺障害の発症には抗PD-1抗体治療開始前の甲状腺自己抗体の存在が発症リスク因子であり，発症機序として細胞傷害性CD4陽性T細胞から放出されるグランザイムBによる直接的な甲状腺組織傷害の関与が示唆されている．

3　ICI治療を安全に継続するためには，ICI治療開始前での甲状腺自己抗体を含む甲状腺機能のフォローと内分泌専門医との連携が重要である．

COVID-19と甲状腺疾患稲葉　秀文 111巻5号 , 2023年5月 , pp.671-676

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1　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に伴い，呼吸不全，心血管系障害，凝固異常，自己免疫異常等に加えて，甲状腺疾患（Basedow病，橋本病，無痛性甲状腺炎，産後甲状腺炎，亜急性甲状腺炎，非定型甲状腺炎，中枢性甲状腺機能低下症，non-thyroidal illness syndrome等）の発症が報告されている．

2　COVID-19に伴う甲状腺疾患の発症機序として，①SARS-CoV-2による甲状腺濾胞細胞の直接障害と，②炎症性サイトカイン等を介した間接的な甲状腺濾胞細胞の障害等が想定される．

3　また，COVID-19ワクチン接種後の甲状腺疾患（Basedow病，亜急性甲状腺炎，無痛性甲状腺炎等）の発症も報告されている．

4　既存の甲状腺疾患や甲状腺機能異常症とCOVID-19罹患率，重症化率，死亡率の関連はないことが報告されているものの，長期予後は不明であり，今後の検討を要する．

連載　心電図は1枚の窓・第24回

様々なQRS波形を呈した72歳女性深江　学芸 111巻5号 , 2023年5月 , pp.569-570,679-682

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症例

72歳女性．高血圧で加療中．数年前から30分程度の動悸を数回自覚．動悸時に血圧計で心拍150/分のことがあった．別の動悸時には不整の自覚を伴うこともあったとのこと．胸部X線では異常なく，心エコー検査では軽度の左室肥大がある程度であった．心電図（図）を呈示する．

連載　注目の新薬

カナグル^®錠（カナグリフロジン水和物錠）鬼山　佳祐 , 金﨑　啓造 111巻5号 , 2023年5月 , pp.685-689

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sodium glucose co-transporter（SGLT）について

　グルコースは親水性化合物であり，細胞膜の脂質二重層を透過するには膜蛋白質である輸送体の存在が必要となる．糖輸送にかかわる担体は主に2つあり，ほぼすべての細胞に存在し，促進拡散型輸送を行うglucose transporter（GLUT）と，主に腎臓・小腸・気管・心臓などに存在し，細胞内外のNa^＋濃度勾配を駆動力として細胞内へ糖を取り込むナトリウム（Na）・グルコース共輸送体（sodium glucose co-transporter：SGLT）がある．

連載　医療裁判の現場から・第29回

高齢の胃癌患者が内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）後に死亡したケースにおいて説明義務違反があったとされた事例清水　徹 111巻5号 , 2023年5月 , pp.690-693

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脳動脈瘤・胸部大動脈瘤・心筋梗塞等の既往歴があり，抗凝固薬および血小板凝固阻害薬を使用していた患者が，胃癌の存在を指摘され，内視鏡下の手術の適応があること，およびその実施方針の説明を受けて，内視鏡下の手術を受けたが，その4日後，敗血症を原因とする慢性心不全急性増悪の状態となり，死亡した．そこで，死亡した患者の遺族らが病院とその手術を行った医師に対し，手技上の過失と説明義務違反があるとして損害賠償を求めた．

カラー口絵

カラー口絵 111巻5号 , 2023年5月 , pp.571-571

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本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「薬剤性甲状腺機能異常症：抗PD-1抗体による甲状腺障害の基礎と臨床」p.667図2参照）

臨床例

非典型的な内容物により術前診断し得なかった虫垂貯留囊胞の1例森園　剛樹 , 岡田　真誠 , 稲葉　由樹 , 深井　隆弘 , 飯原　久仁子 , 渡辺　俊之 111巻5号 , 2023年5月 , pp.695-698

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　虫垂囊腫は，通常内腔に粘液を貯留し，それにより虫垂の一部または全体が囊胞状に拡張した所見を呈する病態の総称である．画像所見上，囊胞内部はCTで水濃度，MRIのT2強調像で高信号を示すことが一般的である．本症例は非典型的な内容物により異なる所見を呈し，同様の報告はなく，まれと考えられたため若干の考察を含めて報告する．

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目次 111巻5号 , 2023年5月 , pp.574-575

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おしらせ 111巻5号 , 2023年5月 , pp.588-588

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本号掲載広告一覧 111巻5号 , 2023年5月 , pp.599-599

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おしらせ 111巻5号 , 2023年5月 , pp.648-648

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バックナンバー一覧 111巻5号 , 2023年5月 , pp.702-702

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投稿規定 111巻5号 , 2023年5月 , pp.703-703

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次号予告・奥付 111巻5号 , 2023年5月 , pp.704-704

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診断と治療
111巻5号
(2023年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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