診断と治療 109巻1号 (2021年1月発行)

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特集　内科外来でみる急性腹症診療:見落とさないコツ

診療のすすめかた　急性腹症症例に対する問診と身体診察のポイント矢島　知治 109巻1号 , 2021年1月 , pp.10-16

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＜Headline＞1 腹痛の問診では、発症日時と発症様式を併せたオンセットと、その後の推移を愚直に聴取することが重要である。2 視診を丁寧にするだけで診断がつく重要な疾患がいくつもある。3 打診は肝臓の大きさの評価だけでなく、消化管穿孔および腹膜刺激徴候のスクリーニングに役立つ。4 腹膜刺激徴候は、問診、打診、触診を駆使して判定する。

診療のすすめかた　検査のすすめかた岸野　真衣子 , 篠崎　香苗 , 野中　康一 109巻1号 , 2021年1月 , pp.17-20

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＜Headline＞1 症状とバイタルサインにより、超緊急性疾患の可能性を迅速に判断する。2 腹痛の性質による緊急度の判断を行う。3 病態による緊急度の判断を行う。4 急変がありうる｢急性腹症｣に対しては、悪い展開を想定しながら検査を進めるべきである。

診療のすすめかた　見落としてはいけない画像所見白神　伸之 109巻1号 , 2021年1月 , pp.21-31

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＜Headline＞1 急性腹症の画像所見で見落とされてはならないものの1つは腸管絞扼であり、ステージによっては画像と臨床所見が乖離していることがあるので注意が必要である。2 腹腔内free airは多すぎるとかえって見落とされることがあり、消化管穿孔が疑われた場合にはCTのwindow widthを広げた画像を必ず参照することが推奨される。3 動脈塞栓症など、血管病変に起因する急性腹症については、頻度は低いものの見落とされると致死的なことがあるため、急性腹症のCT撮影ではできるだけ経静脈造影を行うことが肝要である。4 腹部大動脈瘤では切迫破裂や感染性大動脈瘤の所見に注意する必要がある。

診療のすすめかた　外科に相談したほうがよい病態･疾患淺野　博 , 深野　敬之 , 篠塚　望 109巻1号 , 2021年1月 , pp.33-37

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＜Headline＞1 急性腹症には速やかに手術しなければ病状が悪化するものがあり、それらの疾患を念頭におき鑑別する。2 腸管の血流障害は、虚血の段階で診断し治療を開始できれば腸切除が回避できる。3 虫垂炎や胆嚢炎に対する保存的治療は、のちの手術の難易度が高くなるため安易に継続せず適宜効果判定を行う。

診療のすすめかた　急性腹症診療ガイドライン2015のポイント辻川　知之 109巻1号 , 2021年1月 , pp.39-44

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＜Headline＞1 急性腹症診療ガイドライン2015はEBMのの手法を取り入れながら、CTやMRIが普及した日本の実臨床や保険制度を加味して作成された。2 血液検査や画像診断だけにとらわれず、頻度など疫学的知識を背景とした病歴聴取や身体所見も合わせた総合的判断の重要性を説いている。3 初期対応ではバイタルサインに基づいた2ステップ法の推奨や、診断前からの鎮痛薬投与、末梢静脈確保困難例での骨髄輸液法について解説している。

見落としてはいけない消化器以外の疾患　心･呼吸器疾患吉田　俊哉 , 今井　靖 109巻1号 , 2021年1月 , pp.45-49

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＜Headline＞1 急性腹症のなかには、致死的な心･呼吸器疾患も含まれるため、内科外来ではそれらの除外が重要である。2 突然発症の強い腹痛が持続しているが、腹部は軟で所見に乏しく、特に腹膜刺激症状を伴わない場合は、急性心筋梗塞･大動脈解離･腹部大動脈瘤破裂･肺血栓塞栓症などの心血管イベントを考慮するべきである。3 ショックを伴う急性腹症における超緊急疾患の除外には、超音波検査が有用である。

見落としてはいけない消化器以外の疾患　血管系疾患重松　邦広 109巻1号 , 2021年1月 , pp.51-56

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＜Headline＞1 上腸間膜動脈急性閉塞は、発症時には腹膜刺激症状を認めないが、この段階で疑って造影CTを撮り診断に至らないと予後が悪い。2 上腸間膜動脈･腹腔動脈解離は、高度の自発痛のみを呈することがほとんどであり、造影CTによってのみ診断可能であるが、その多くは保存的治療の適応である。3 腹部大動脈破裂は多くの場合ショックの状態で搬入されるが、腹痛ではなく腰痛を訴えることもあり、注意を要する。4 内臓動脈瘤破裂ではその背景疾患が多岐にわたるため、背景疾患の存在に注意して治療に当たることが肝要である。

見落としてはいけない消化器以外の疾患　泌尿器科疾患吉村　一良 109巻1号 , 2021年1月 , pp.57-61

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＜Headline＞1 尿管結石を代表とする腹痛をきたす泌尿器疾患は急性腹症の主な原因の1つであり、鑑別診断として重要である。2 腹痛を主訴とする泌尿器疾患はlife-threateningであることは少ないが、腎血管筋脂肪腫の破裂･精索捻転など例外的に緊急処置を要する場合もあり注意を要する。3 高齢者や合併症の存在下では、膀胱破裂などの稀と考えられている疾患も考慮する必要がある。

見落としてはいけない消化器以外の疾患　産婦人科疾患橋本　志歩 , 高松　潔 109巻1号 , 2021年1月 , pp.63-67

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＜Headline＞1 40歳以下の女性の急性腹症は、産婦人科疾患が約45%にも及ぶ。2 問診が重要であり、少しでも妊娠の可能性を疑えばまず妊娠検査を施行する。3 初期治療が救命のカギとなる場合や、緊急手術が必要となる婦人科疾患を鑑別する。4 気になる場合には遠慮なく産婦人科医にコンサルトする。

見落としてはいけない消化器以外の疾患　膠原病天野　宏一 109巻1号 , 2021年1月 , pp.69-71

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＜Headline＞1 腹痛を主訴とする患者では、膠原病が原因となっていることがある。その場合、腹部症状以外に膠原病としての他の臨床症状や検査所見の異常を伴う。2 膠原病患者の治療経過中に腹痛をきたした場合、原疾患の膠原病の悪化、他の疾患(悪性腫瘍、感染症、血栓性疾患など)の合併、薬剤の副作用の3つの要因がある。3 膠原病による腹痛の原因は、消化管、肝胆膵だけではなく、泌尿器系、婦人科系疾患が原因となることもある。

見落としてはいけない消化器以外の疾患　内分泌代謝疾患田中　肇 , 河合　俊英 109巻1号 , 2021年1月 , pp.73-75

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＜Headline＞1 副腎クリーゼの症状は多彩かつ非特異的であり、腹痛や発熱が前面に出る場合に急性腹症と診断されることがある。2 糖尿病ケトアシドーシスにおける腹痛の頻度は約半数とされ、時に圧痛や反跳痛を認め、急性腹症と診断されることがある。3 原発性副甲状腺機能亢進症では高カルシウム血症に伴う膵炎、消化性潰瘍、尿管結石により急性腹症と診断されることがある。

見落としてはいけない消化器以外の疾患　筋骨格神経疾患中野　弘康 109巻1号 , 2021年1月 , pp.77-80

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＜Headline＞1 腹痛の原因と考えられる層を意識しながら診察する。2 前皮神経絞扼症候群は、一定数内科外来で遭遇する。この病気を知り･治療できれば患者にいたく感謝されること間違いない。3 慢性腹痛を訴えて内科外来に受診し画像で異常がない=精神疾患患者、と片付ける前に腹壁性疼痛に思いを馳せる。

消化器疾患　食道胃十二指腸疾患松本　健史 , 永原　章仁 109巻1号 , 2021年1月 , pp.81-84

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＜Headline＞1 急激に発症する強い腹痛を主訴とする腹部疾患を総称して、急性腹症と呼称する。2 痛みの成因による分類は、臨床の場では明確に区別することが困難なことが多い。3 内臓痛は管腔臓器の伸展や平滑筋層の攣縮、実質臓器の被膜の伸展などにより生じる。自覚部位は腹部正中線上に位置するが局在性に乏しい。一般に鈍痛であり、自律神経を求心路とする。4 体性痛は壁側腹膜、腸間膜、横隔膜の炎症や機械的刺激によって生じる。持続的で鋭利限局した痛みである。緊急処置が必要な疾患であることが多い。脊髄神経知覚伝導路を求心路とする。5 関連痛は内臓の障害であっても特定の部位の皮膚節に感じる痛み、関連痛のうち腹部外に感じられるものを放散痛という。脊髄後核に入る求心性内臓神経線維が同じ高さの後核に入ってくる体性の求心性線維と干渉を起こすために生じる。

消化器疾患　小腸疾患細江　直樹 , 緒方　晴彦 , 金井　隆典 109巻1号 , 2021年1月 , pp.85-88

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＜Headline＞1 わが国において、腸閉塞は急性腹症の原因疾患の2位もしくは3位を占めている。小腸閉塞が大部分であることから、急性腹症における小腸疾患の中心は小腸閉塞である。2 小腸閉塞の大部分は癒着性の腸閉塞である。3 腹部の手術歴、小腸粘膜障害を惹起する薬剤(NSAIDsなど)の使用歴、Crohn病などの炎症性腸疾患の有無の問診は必須である。

消化器疾患　急性虫垂炎岡村　幸重 109巻1号 , 2021年1月 , pp.89-94

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＜Headline＞1 虫垂炎は虫垂の急性炎症で、典型的には腹痛、食欲不振、および腹部圧痛を引き起こし、疼痛の性状は内臓痛から体性痛に変化する。診断は臨床的に行い、しばしばCTまたは超音波検査で補完する。2 急性虫垂炎は緊急手術を必要とする急性腹症のなかで、最も頻度の高い疾患の1つである。生涯罹患率は約7%であり、10～20歳代に最も多く発症し、あらゆる世代で男女を問わずに罹患する。3 小児と高齢者は診断が難しく、進行も早いため穿孔を起こしやすい。そのため臨床の現場では迅速で正確な診断が求められる。

消化器疾患　大腸疾患小澤　俊一郎 , 若尾　聡士 , 佐藤　公 109巻1号 , 2021年1月 , pp.95-98

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＜Headline＞1 腹部のどの部位の疼痛においても、大腸疾患は急性腹症の鑑別に挙がる。2 問診、X線、超音波にて鑑別を絞ることが可能である。3 初期治療は補液が重要であり、診察所見、バイタルサインにて調節する。

消化器疾患　肝胆道疾患土岐　真朗 , 渡邉　俊介 , 久松　理一 109巻1号 , 2021年1月 , pp.99-104

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＜Headline＞1 重症急性胆管炎や肝細胞癌破裂は、急性腹症の診療アルゴリズムにおいて｢緊急疾患｣に位置づけられている。2 がん患者の増加、化学療法を含めたがん治療の進歩により、担癌患者の急性腹症に遭遇する機会も増えている(oncologic emeregency)。3 高齢者は症状の訴えが乏しい場合や、典型的な症状を訴えずに突然重篤な状態で搬送される症例も少なくないため、注意深く診療していく必要がある。4 急性胆管炎は肝叩打痛と肝胆道系酵素の上昇、胆管拡張を確認する。胆嚢炎はsonographic Murphy's signと炎症所見で診断するが、画像で異常なく、炎症所見がなくても悪心･嘔吐を伴う右季肋部痛は早期の胆嚢炎の可能性があり、要注意である。5 特発性腹膜炎(SBP)、胆嚢捻転症、Fitz-Hugh-Curtis症候群など、頻度が高くない疾患も念頭において急性腹症の診療にあたる。

消化器疾患　膵疾患新後閑　弘章 , 齋藤　倫寛 , 前谷　容 109巻1号 , 2021年1月 , pp.105-111

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＜Headline＞1 急性腹症をきたす膵疾患は、急性膵炎、慢性膵炎およびそれに伴う膵仮性嚢胞などがあり、重篤化することがある。2 腹痛、膵酵素の上昇があれば必ず膵疾患を疑い鑑別診断を行うが、膵機能低下症例などでは膵酵素の上昇がないこともあり注意が必要である。3 急性膵炎の原因は多数あるが初期治療は同じであり、まずは大量の補液が必要である。4 膵仮性嚢胞および膵周囲貯留の際には感染や仮性動脈瘤の併発に注意する。

消化器疾患　手術をしてはいけない腹膜炎草野　央 , 池原　久朝 , 後藤田　卓志 109巻1号 , 2021年1月 , pp.113-117

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＜Headline＞1 急性腹症をきたす腹膜炎疾患を診察した際、外科手術を含む緊急処置が必要か否かの判断が求められる。2 外科手術が必要な疾患を見落とさないことが重要であるが、一方で、汎発性腹膜炎が生じていても外科手術が第一選択とならない疾患もある。3 なかには、頻度は低いものの特徴的な所見を示す腹膜炎もあるので、そのような疾患を鑑別疾患に挙げなくてはならない。

連載

症例を俯瞰する総合診療医の眼　労作時の息切れで来院した72歳男性蒸野　寿紀 , 田村　志宣 109巻1号 , 2021年1月 , pp.119-123,1

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医療裁判の現場から(第15回)　エコーガイド下での経皮的生検の際、肺を誤穿刺され脳空気塞栓症をきたし、左片麻痺等の後遺障害が残ったとして紛争となった事例笹山　桂一 , 医療裁判研究プロジェクトチーム 109巻1号 , 2021年1月 , pp.125-130

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基本情報

診断と治療
109巻1号
(2021年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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